скачать рефераты
  RSS    

Меню

Быстрый поиск

скачать рефераты

скачать рефератыРеферат: Аллергия и аллергические заболевания

     В 1961 г. Mikol, Renoux, Merklen открыли антигистаминовый фактор (АГФ), который отражал еще одну сторону связывания сывороткой крови гистамина, поскольку гистаминопексическая способность сыворотки терялась при нагревании в течении двух часов при температуре 56оС; в то время как способность сыворотки крови агглютинировать нагруженные гистамином частички латекса, лежащая в основе определения АГФ, полностью сохранялась. Титр АГФ ниже 1/160 был характерен для аллергических заболеваний.

     В настоящее время эти два параметра патохимической патогенетической диагностики ГПИ и АГФ незаслуженно забыты, и мы сочли необходимым привести детальное описание методики их определения.

Гистаминопексический индекс (ГПИ).

     Принцип метода: к диализированной (для удаления свободного гистамина) сыворотке крови добавляют известную концентрацию гистамина. В опытную пробирку гистамин добавляют до осаждения белков трихлоруксусной кислотой (ТХУК); в контрольную - после осаждения. Сравнивают экстинкцию опыта и контроля на спектрофотометре. Разность между экстинкциями, выраженная в процентах позволяет учесть процент связывания гистамина сывороткой крови.

     Реактивы: физиологический раствор, 5% ТХУК, эфир, 0,01% раствор гистамина, 5Н серная кислота, 4% раствор азотнокислого натрия, 25% раствор Na2CO3, 0,5Н раствор едкого натра, 10% раствор азотнокислого натрия, раствор сульфаниловой кислоты (0,9 г. сульфаниловой кислоты растворяют в смеси 9,0 концентрированной соляной кислоты и 100,0 бидистиллированной воды).

     Диализ: 0,5 мл. сыворотки крови помещают в целлофановый мешочек, который погружают в 0,5 литровую колбу с физиологическим раствором. Диализ длится 24 часа с трехкратной сменой физиологического раствора.

     Ход реакции: диализированную и разведенную в 20 раз сыворотку разливают по 2,0 мл в 2 пробирки (контроль и опыт). В первую пробирку добавляют 0,25 мл 0,01% раствора гистамина, выдерживают при комнатной температуре 3 минуты, затем в обе пробирки прибавляют 2,25 мл 5% ТХУК. После 30 минут стояния обе пробирки центрифугируют 20 минут при 3000 об/мин. После центрифугирования надосадочную жидкость осторожно переливают в чистые сухие пробирки, в контрольную пробирку добавляют 0,25 мл 0,01% раствора гистамина и  обе пробы подкисляют 0,15 мл 5Н серной кислоты, затем экстрагируют эфиром (3 раза по 3,0 мл) в делительной воронке. По 2,0 мл водной фракции переносят в чистые сухие пробирки (сохраняя нумерацию пробы и контроля), добавляют по 1,0 мл 4% раствора азотнокислого натрия и помещают в кипящую водяную баню на 3 минуты, затем охлаждают 5 минут на льду. К этому времени нужно приготовить диазореактив: к 1,25 мл охлажденного на льду 10% раствора азотнокислого натрия прибавляют 0,5 мл сульфаниловой кислоты и доводят до 10,0 мл бидистиллированной водой. После охлаждения в обе пробы добавляют 1,0 мл диазореактива и 1,75 мл 25% раствора углекислого натрия; через 1 минуту добавляют 0,3 мл 0,5Н раствора едкого натра. Экстинкцию полученного раствора розового цвета тотчас же измеряют спектрофотометрически при длине волны 484 миллимикрон. Сравнивают экстинкции опыта и контроля. Экстинкция контроля должна быть выше опыта. Одинаковые величины наблюдаются при нулевой гистаминопексии. Расчитывают по формуле: ГПИ= (К - О): К*100, где К - экстинкция контроля; О - экстинкция опыта.

Антигистаминовый фактор (АГФ).

     Принцип реакции: частички латекса нагружаются гистамином (антигенный реактив), после добавления антигенного реактива к испытуемой сыворотке инактивируется гистаминопексическая способность сыворотки крови нагреванием пробы в течение 2-х часов при температуре 56оС. После выдерживания пробы в течение 24-х часов при комнатной температуре и центрифугирования учитывается агглютинация частичек латекса. Реакция оценивается тем наибольшим разведением сыворотки крови (титром), в котором еще есть агглютинация.

     Реактивы: латекс (можно заменить дерматолом), хлористый натрий, борная кислота, 0,1Н раствор едкого натра, 2% раствор дихлоргидрата гистамина.

     Приготовление натрий-боратного буфера: 8,5 г хлористого натрия + 3,1 г борной кислоты + 59,0 мл 0,1Н раствора едкого натра на 1 литр бидистиллированной воды, рН буфера точно доводят до 8,2 на рНметре.

     Приготовление суспензии латекса (дерматола): к 10,0 г. латекса прибавляют 250,0 мл натрий-боратного буфера, смесь тщательно взбалтывают и оставляют при комнатной температуре на 1 час. Надосадочную жидкость осторожно отсасывают в центрифужные пробирки и центрифугируют 10 минут при 3000 об/мин. Полученный после центрифугирования осадок разводят в 10,0 мл натрий-боратного буфера. Суспензию хранят в холодильнике 2-3 месяца при температуре +4оС.

     Приготовление антигенного реактива: к 5,0 мл натрий-боратного буфера добавляют 1,0 мл приготовленной суспензии латекса и 0,5 мл 2% раствора гистамина. Смесь помещают в аппарат для встряхивания на 30 минут, после чего выдерживают при комнатной температуре в течение 24-х часов.

     Ход реакции: приготавливают ряд последовательных разведение испытуемой сыворотки (1:10; 1:20; 1:40; 1:80; 1:160; 1:320; 1:640). К 10 каплям каждого разведения сыворотки прибавляют 3 капли антигенного реактива, встряхивают и помещают в водяную баню при 56оС на 2 часа. Пробы после нагревания выдерживают при комнатной температуре 20-24 часа, после чего центрифугируют при 2300 об/мин в течение 3-х минут. Реакцию оценивают непосредственно в пробирках после предварительного встряхивания над вогнутым зеркалом. Критерием положительной реакции является наличие отчетливых хлопьев агглютинатов.

     Возможные источники ошибок: неточное определение рН буферного раствора, колебания температуры при выдерживании в водяной бане ниже 54о и выше 58оС, недостаточно точное приготовление антигенного реактива. При постановке каждой реакции ставятся следующие контроли: цельная сыворотка крови + суспензия латекса; сыворотка крови в разведении 1:10 + латекс; антигенный реактив + буферный раствор; антигенный реактив + физиологический раствор; буферный раствор + латекс. Все контроли должны быть отрицательными.

3.3.      Этиологическая диагностика.

В основе этиологической диагностики попытка с помощью параклиниче-

ских тестов установить конкретный антиген причинно значимый для развития данного конкретного аллергического заболевания. Все параклинические тесты, используемые для этих целей можно разделить на две большие группы:

1) Тесты диагностики in vivo;

2) Тесты диагностики in vitro.

     Мы отдаем предпочтение последним. Однако прежде чем дать краткую характеристику  этим тестам, следует подчеркнуть, что краеугольными камнями этиологической диагностики являются аллергологический анамнез и клинические данные. Именно тщательно и качественно собранный аллергологический анамнез позволяет выбрать из чрезвычайно большого количества аллергенов те из них, которые необходимо использовать для параклинической диагностики. Так, например, возникновение обострения аллергического заболевания в сезон цветения растений требует использования для параклинической диагностики пыльцевых аллергенов; круглогодичные обострения свидетельствуют в пользу аллергенов домашней пыли; связь с сырыми помещениями - аллергены плесневых грибов; связь развития заболевания с возникновением или обострением инфекций свидетельствует в пользу бактериальных аллергенов; усиление симптомов аллергического заболевания в вечерние и ночные часы чаще связано с аллергенами клещей постельного белья; связь заболевания с употреблением пищевых продуктов - пищевые аллергены и др.

     Также необходимо помнить о том, что результаты параклинических исследований лишь тогда имеют диагностическую ценность, если они подтверждаются клиническими данными.

3.3.1. Тесты диагностики in vivo.

     К ним относятся кожные тесты и провокационные пробы, которые проводятся непосредственно у больного.

Кожные тесты подразделяются на накожные (аппликационные, компрессные, капельные и др.), скарификационные, тесты уколом, модифицированный тест уколом prick-тест, кожное окошко по Ребуку, внутрикожные тесты.

     Общие условия для проведения всех тестов диагностики in vivo - они должны проводиться профессионалами в специально оборудованных кабинетах, по-

зволяющих обеспечить оказание неотложной помощи. Поэтому мы не будем останавливаться на технике проведения их и т.д., поскольку данная работа рассчитана на врача общей практики.

     С точки зрения врача общей практики необходимо знать, что кожные тесты проводятся только в период ремиссии аллергического заболевания; они противопоказаны в острый период любого другого (неаллергического) заболевания, во время беременности, кормления грудью, в первые 2-3 дня менструального цикла; при отсутствии убедительного анамнеза и предварительного обследования, свидетельствующих о наличии аллергического заболевания.

     Накожные аппликационные, компрессные и капельные пробы чаще используются для выявления чувствительности к химическим и лекарственным антигенам, особенно в случае аллергического дерматита. К достоинствам их следует отнести минимальную вероятность осложнений; к недостаткам - малую чувствительность. В связи с этим, всегда, когда врач предполагает высокую степень сенсибилизации, этиологическую диагностику следует начинать с накожных (эпикутанных) проб.

     Скарификационные пробы, тест уколом и prick-тест чаще применяются при средней степени выраженности сенсибилизации. В настоящее время наибольшее распространение среди этих проб получил prick-тест. Отличие его от обычной пробы уколом состоит в том, что после введения иглы под косым углом через каплю аллергена в поверхностные слои кожи, они приподнимаются острым концом иглы. Разновидностью prick-теста является проведение этой пробы с помощью покрытых аллергеном ланцетов (фазеты). Кожное окошко по Ребуку является модификацией скарификационной пробы с тем лишь различием, что насечки на поверхности кожи после нанесения аллергена накрываются покровным стеклом, которое удаляют через 24 часа для идентификации мигрировавших на него клеток. Показателем аллергической реакции служит эозинофилия превышающая 5%.

     Внутрикожные пробы гораздо более чувствительны по сравнению с предыдущими, однако они гораздо чаще сопровождаются осложнениями связанными с обострением основного заболевания, вплоть до развития анафилактического шока. В связи с этим, показаниями для проведения внутрикожных проб являются отрицательные или сомнительные результаты предыдущих проб (эпикутанные, prick-тест, скарификационные и др.). Наиболее целесообразно с позиций "не навреди" вначале постановка prick-теста и лишь при отрицательном или сомнительном его результате проведение внутрикожных проб, конечно при условии, что есть достаточно клинических данных подтверждающих наличие аллергического заболевания.

     По характеру реакций кожи на аллерген они могут быть немедленными ранними (через 15-20 минут); немедленными поздними (через 8 часов после исчезновения ранней реакции); замедленными (через 12-48 часов после постановки пробы) и артюсоподобными (через 3-6 часов после проведения пробы). Немедленные ранние реакции характеризуются гиперемией и отеком (волдырь). Немедленные поздние и замедленные реакции характеризуются гиперемией, инфильтрацией и папулой. Артюсоподобные реакции характеризуются гиперемией, инфильтрацией и геморрагиями, нередко с сосудистым некрозом.

     По степени выраженности немедленные реакции оцениваются следующим образом: отрицательная реакция (-) - отсутствие отличия от контроля; сомнительная (+-) - эритема меньше 10 мм, волдырь в центре меньше 5 мм; слабо положительная (+) - эритема более 10 мм, волдырь в центре 5-9 мм; умеренно положительная (++) - эритема и волдырь в центре более 10 мм; резко положительная (+++) - эритема и волдырь с псевдоподиями 15-19 мм; очень резко положительная (++++) - эритема и волдырь с псевдоподиями более 20 мм, лимфангоит, периферические волдыри, общие реакции.

     Немедленные поздние и замеленные реакции оцениваются по диаметру эритемы и инфильтрата (папулы): сомнительная - до 7 мм; положительная - 8-19 мм; умеренно положительная - 20-29 мм; резко положительная - не менее 30 мм в диаметре.

     При назначении кожных проб врачу надо помнить о том, что они могут быть ложноотрицательными и ложноположительными.

     К ложноотрицательным результатам могут привести следующие обстоятельства:

- сосудистые нарушения в холодное время года (необходимо согревание до нормальной температуры;

- суточные биоритмы (оптимально следует проводить пробы в 11 часов);

- возраст (у детей младшего возраста кожные пробы менее выражены, чем у взрослых);

- лекарственные средства: антигистаминные препараты следует отменить за 3-7 дней до постановки проб. Эуфиллин и кортикостероиды в дозе < 30 мг в перерасчете на преднизолон влияния на результаты проб не оказывают.

- постановка проб непосредственно после реакций вызванных массивными дозами аллергена;

- превышение сроков годности аллергена.

Ложноположительные реакции могут быть связаны с:

- большой концентрацией аллергена:

- раздражающим действием аллергена;

- излишней травматизацией кожи при постановке проб;

- повышенной чувствительностью кожи.

Л. Йегер (1990) предлагает следующие варианты оценки кожных проб в со-

четании с клиническими данными:

1) Если кожная проба положительна и аллерген известен (по данным аллергологического анамнеза), то факт сенсибилизации не вызывает сомнения.

2) Если кожная проба отрицательна и в анамнезе аллерген не установлен, то используемые для кожной пробы аллергены вряд ли служат причиной заболевания.

3) Если кожная проба положительна, а в анамнезе отсутствуют сведения об аллергенах, давших положительный результат в кожной пробе, следует пересмотреть результаты аллергологического анамнеза и удостоверится в истинной причине положительного результата пробы.

Провокационные пробы. Они используются для подтверждения причинной значимости аллергена в случаях расхождения анамнеза и кожных проб.

     Категорически противопоказано проведение провокационных проб неспециалистам и в условиях отсутствия возможности оказания неотложной медицинской помощи, особенно при ингаляционных провокациях.

     Чаще всего используют следующие варианты провокационных проб: конъюнктивальные, назальные, ингаляционные, пероральные. Индикатором положительной пробы является обострение симптомов соответствующего аллергического заболевания.

     Противоположной провокационной является проба с исключением предполагаемого аллергена, установленного на основании аллергологического анамнеза. Этот тест должен проводить каждый врач, поскольку уменьшение клинических проявлений аллергического заболевания при исключении предполагаемого аллергена не только подтверждает его этиологическую роль при данном заболевании, но и служит прогнозом эффективности лечения.

3.3.2. Тесты диагностики in vitro.

     С нашей точки зрения это наиболее эффективные и безопасные тесты этиологической диагностики аллергических заболеваний, которые в будущем должны заменить тесты in vivo кроме пробы с исключением предполагаемого аллергена.

     Наибольшее распространение среди этих тестов получил радиоаллергоадсорбентный тест (РАСТ). РАСТ позволяет измерить уровень специфических по отношению к аллергенам антител. Сущность метода заключается в том, что если в крови присутствуют аллергенспецифические IgE-антитела, то они связываются с соответствующими аллергенами, фиксированными на инертной матрице. После добавления радиоактивных анти-IgE-антител они связываются с образовавшимися комплексами аллерген-IgE-антитело и учет радиоактивности дает уровень специфических к данному аллергену IgE-антител. РАСТ позволяет проводить аллергодиагностику и в острой стадии заболевания; на результаты теста на влияют фармпрепараты и другие факторы; отмечается хорошая корреляция теста с тяжестью течения заболевания. Основным недостатком РАСТ является его достаточно высокая стоимость. Однако появление различных модификаций РАСТ (энзимный аллергоадсорбентный тест, флюоресцентный аллергоадсорбентный тест, комбинированный аллергоадсорбентный тест, иммунопероксидазная система и др.) позволяет надеяться на преодоление этого недостатка.

     Тест Шелли или непрямой тест дегрануляции базофилов также получил широкое распространение. В основе реакции связывание базофилами животных Fc-фрагментов IgE-антител при добавлении к этим клеткам сыворотки крови больных аллергическими заболеваниями. После добавления специфических к этим IgE-антителам аллергенов наступает дегрануляция сенсибилизированных таким образом базофилов и выделение БАВ. Индикатором реакции является процент дегранулированных базофилов.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16


Новости

Быстрый поиск

Группа вКонтакте: новости

Пока нет

Новости в Twitter и Facebook

  скачать рефераты              скачать рефераты

Новости

скачать рефераты

© 2010.