Реферат: Аллергия и аллергические заболевания
При тяжелом течении аллергических заболеваний, а также в случае их рефрактерности к терапии мы рекомендуем применение ГЕМОСОРБЦИИ, ПЛАЗМАФЕРЕЗА, ЛИМФОСОРБЦИИ. При этом, мы рассматриваем эти методы не как самостоятельно лечебные, а как методы, создающие оптимальные условия для последующей комплексной терапии аллергических заболеваний. Особенно показана гемосорбция при исходно высоких уровнях иммуноглобулинов (IgA, IgE). Нами установлено, что клинический эффект гемосорбции при бронхиальной астме наиболее выражен при высоких цифрах этих иммуноглобулинов и сопровождается их нормализацией, но в течение месяца после гемосорбции иммуноглобулины вновь возвращаются на свои исходные значения, поэтому мы не рекомендуем подряд несколько сеансов гемосорбции, но считаем наиболее оправданным это выигранное время использовать для максимально активной комплексной терапии.
4.2. Лечение аллергических заболевание на основе ГНТ.
Базис лечения этой группы аллергических заболеваний составляют общие принципы только что описанные. Дополнительно к ним выделяют воздействие на иммунологическую стадию ГНТ или анти-IgE-терапия, воздействие на патохимическую стадию и воздействие на патофизиологическую стадию ГНТ. Вместе с тем, каждый лечащий врач должен совершенно четко представлять, что только воздействие на иммунологическую, патохимическую или патофизиологическую стадии самостоятельного лечебного эффекта не имеет и это воздействие должно применяться только в комплексе с описанными ранее общими принципами терапии аллергических заболеваний. Самостоятельное значение воздействие на эти стадии играет роль только в случае необходимости снятия острых явления, и облегчить состояние больного на время лечения.
4.2.1. Воздействие на иммунологическую стадию ГНТ.
Основные усилия лечащего врача должны быть направлены на снижение продукции IgE и увеличение синтеза IgG и IgA.
4.2.1.1. Угнетение продукции IgE.
С учетом ранее описанных механизмов гиперпродукции IgE при ГНТ, оптимальным было бы иметь в руках препараты, так называемой "точечной иммунокоррекции" - способствующих селективному повышению или понижению уровня конкретных цитокинов или иммунокомпетентных клеток и ориентирующих дифференциацию наивных хелперов в сторону Тх1. Для угнетения продукции IgE в связи с преобладанием Тх1 необходимо увеличение популяции CD8 клеток, снижение CD23, увеличение уровня ИЛ-2, ИЛ-12, ИФ-гамма, ФНО, ГМ-КСФ; снижение уровня ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10.
В настоящее время этим арсеналом практическая медицина не располагает,
однако есть ряд иммунотропных препаратов, которые своим спектром действия захватывают клетки и цитокины, участвующие в гиперпродукции IgE и ориентации дифференцировки наивных хелперов в сторону Тх1. Эти препараты могут и должны быть использованы в комплексном лечении аллергических заболеваний на основе ГНТ, поскольку они позволяют воздействовать на иммунологическую стадию ГНТ и значительно уменьшают вероятность развития последующих стадий.
К препаратам способствующим угнетению продукции IgE за счет сдвига дифференциации наивных хелперов в сторону Тх1 можно отнести следующие: ликопид, циклоферон, амиксин, препараты эхинацеи. Дополнительно, в зависимости от клинических данных и характера изменений иммунограммы, с этой целью могут назначаться препараты тимуса, полиоксидоний и тонзильгон.
ЛИКОПИД - активирует макрофаги-моноциты, повышает синтез ИЛ-1, ФНО, гамма-интерферона; применяется по 1 мг (1 таблетка) под язык 2 раза в день, курс лечения 10 дней. Ликопид практически не имеет побочных эффектов.
ЦИКЛОФЕРОН - стимулирует продукцию альфа-, бета- и гамма-интерферона; рост числа CD4 и CD8 клеток, обладает противовоспалительным и противовирусным эффектами, отличается низкой токсичностью, не кумулирует: применяется 0,3-0,6 г (в таблетке 0,15 г) за полчаса до еды 1 раз в сутки по схеме (дни) 1-2-4-6-8-11-14-17-20-23-26-29. Препарат также можно вводить внутримышечно и внутривенно.
АМИКСИН (тилорон)- индуцирует образование интерферонов, в том числе гамма-интерфрона, повышает продукцию IgA, IgG, IgM; нормализует соотношение супрессорных и хелперных субпопуляций Т-лимфоцитов, обладает противовирусным эффектом, повышает общий тонус; применяется 0,125-0,25 г
1 раз в сутки (в таблетке 0,125 г) два дня подряд, а затем через 48 часов еще 1-4 недели. Препарат не применяется в возрасте до 14 лет.
ПРЕПАРАТЫ ЭХИНАЦЕИ (Echinacea purpurea, pallida, angustifolia) - активируют макрофагальное звено, усиливает выделение ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО, интерферонов альфа и гамма; обладают противовирусной и антибактериальной активностью. Наиболее доступен препарат ИММУНАЛ (содержит сок эхинацеи
пурпурной) - применяется по 20 капель 3 раза в день, продолжительность курса лечения не менее 1 и не более 8 недель. Препараты эхинацеи противопоказаны при туберкулезе, ВИЧ-инфекции, рассеянном склерозе, аутоиммунных заболеваниях.
ПОЛИОКСИДОНИЙ - может одновременно влиять на иммунологическую и патохимическую стадии ГНТ. Воздействие на иммунологическую стадию связано с усилением продукции цитокинов и антителообразования; воздействие на патохимическую стадию связано с повышением устойчивости клеточных мембран к цитотоксическим воздействиям. Препарат применяется внутримышечно, внутривенно и ректально по 6 мг 1 раз в день три дня подряд, затем через день еще 5-10 дней. Полиоксидоний обладает также дезинтоксикационным эффектом.
ПРЕПАРАТЫ ТИМУСА (тактивин, тимоген и др.) при аллергических заболеваниях назначаются при лабораторно подтвержденном снижении CD8 клеток. Для получения максимального эффекта рекомендуется за 7-14 дней до применения препаратов тимуса назначать стимуляторы лейкопоеза (нуклеинат натрия, метилурацил и др.). ТИМОГЕН назначается внутримышечно по 100 мг 1 раз в сутки
3-10 дней в вечернее время (17-19 часов).
ТОНЗИЛЬГОН - комплексный препарат из лекарственных растений и трав, повышает фагоцитарную активность макрофагов, продукцию интерферонов, снижает проницаемость капилляров, уменьшает отек слизистых. Фактически тонзильгон воздействует на иммунологическую (продукция интерферонов) и патофизиологическую (уменьшение отека) стадии ГНТ. Помимо этого, тонзильгон обладает противовоспалительным, противовирусным и иммуномодулирующим эффектами. Применяется по 25 капель или 2 драже 5-6 раз в сутки при острой стадии заболевания и 3 раза в день для стабилизации эффекта еще 2-3 недели.
4.2.1.2. Увеличение продукции IgG и IgA.
Ранее отмечалось, что IgE и IgG одинаково специфичны по отношению к вызвавшему их продукцию антигена (аллергену). В связи с этим, избыток IgE и преимущественная связь их с антигеном будет ориентировать иммунный ответ в сторону ГНТ; при доминировании IgG и преимущественной связи с ними антигена произойдет типичный гуморальный иммунный ответ. В силу этих причин, наряду с попытками угнетения синтеза IgE, одним из направлений патогенетической терапии аллергических заболеваний является увеличение продукции специфичных к данному аллергену IgG, которые, конкурируя с IgE за аллерген и преимущественно связывая его (блокирующие антитела) уменьшат или даже снимут клинические проявления аллергических заболеваний на основе ГНТ. Относительно IgA ранее было отмечено их антагонистическое взаимоотношение с IgE.
Такой вариант патогенетической терапии аллергических заболеваний существует и называется специфической иммунотерапией (СИТ) или десенсибилизацией. Вместе с тем, механизмы лечебного действия СИТ до конца не изучены, поскольку наряду с IgG блокадой здесь возможно развитие иммунологической толерантности, увеличения синтеза IgA, снижение способности базофилов и тучных клеток к дегрануляции, снижение пролиферативной и секреторной активности Т-лимфоцитов и др.
Считаем возможным не приводить детальное описание методики проведения СИТ, поскольку она должна реализоваться только специалистом (аллерголог-иммунолог) при наличии соответствующих условий, описанных в разделе этиологической диагностики аллергических заболеваний, однако следует фиксировать внимание на ряде положений и условий, которые врачу общей практики необходимо знать.
Основными показаниями для проведения СИТ являются: поллинозы, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, атопическая бронхиальная астма, инсектная аллергия. Проведение СИТ возможно лишь при четко доказанной причинной значимости конкретных аллергенов и невозможности их устранения из окружающей больного среды, а также в случаях неэффективного медикаментозного лечения. СИТ проводится только в период ремиссии.
Противопоказаниями для проведения СИТ являются: коллагенозы, туберкулез в активной стадии; почечная, печеночная и сердечная недостаточность; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагический васкулит, психические заболевания, присоединение к аллергическому заболеванию инфекционного процесса.
СИТ - это длительное лечение и клинический эффект начинает проявляться только через 3-6 месяцев от начала лечения. Существуют предсезонный и круглогодичный варианты СИТ. Предсезонный вариант реализуется у больных поллинозами и начинается не позднее 3-х месяцев до начала цветения растений. В сезон цветения СИТ прекращается из-за риска возникновения системных аллергических реакций и возобновляется на следующий год. Круглогодичная СИТ применяется при аллергических заболеваниях не связанных с цветением растений, проводится до достижения максимально переносимой дозы аллергена с последующим постоянным введением поддерживающей дозы не реже одного раза в месяц.
При назначении СИТ следует учитывать и то обстоятельство, что
нередко после хорошего клинического эффекта может наступить резкое ухудшение в связи с расширением спектра сенсибилизации, поэтому СИТ ни в коей мере нельзя рассматривать как самостоятельный метод лечения аллергических заболеваний, а только как один из компонентов комплексной терапии. Мы считаем, что показания для СИТ, трудоемкой и обременительной для больного методики, будут сужаться по мере углубления знаний о патогенезе аллергических заболеваний и расширения спектра препаратов для патогенетической фармакотерапии.
Необходимо также помнить о том, что поскольку СИТ предполагает целенаправленное увеличение синтеза иммуноглобулинов, для получения максимального эффекта СИТ необходимо создание ряда условий обеспечивающих оптимальную реализацию этой задачи. Они следующие: полноценное белковое питание, активация метаболизма и стимуляция Б-клеточного звена иммунной системы.
Не менее чем за две недели до начала СИТ больному необходимо обеспечить усиленное и полноценное белковое питание в сочетании с умеренными анаболиками, например, оротатом калия. Одновременно с началом СИТ рекомендуется применение миелопида (старое название Б-активин).
ОРОТАТ КАЛИЯ (оротовая кислота) - обладает анаболическим и стимулирующим регенерацию действием, обеспечивая синтез пиримидиновых нуклеотидов входящих в состав нуклеиновых кислот, участвующих в образовании белковых молекул. Оротат калия назначается взрослым 0,5-1,0 г (детям 0,25 - 0,3 г) 2-3 раза в день за 1 час до еды. Из побочных эффектов возможны диспепсические расстройства и аллергические реакции.
МИЕЛОПИД - стимулирует антителообразование; обладает нейротропной активностью (в частности, анальгезирующим эффектом), иммунокорригирующим и противоопухолевым действием, стимулирует функциональную активность макрофагов и клеточную дифференцировку. Миелопид назначается по 3-6 мг 1 раз в сутки подкожно, 5 инъекций ежедневно или через день.
4.2.2. Воздействие на биологически акимвные вещества.
Еще раз следует подчеркнуть, что воздействие на патохимическую стадию, в основе которого нейтрализация эффектов БАВ, не имеет самостоятельного значения в лечении аллергических заболеваний и должно применяться лишь для купирования острой стадии аллергических заболеваний с целью выигрыша времени и создания условий для комплексного лечения. Следующее условие - воздействие на патохимическую стадию должно применяться только в случае доминирования ГНТ в патогенезе данного аллергического заболевания.
Среди препаратов, воздействующих на патохимическую стадию, наибольшее распространение получили антигистаминные препараты. Теоретически блокировать эффекты гистамина можно следующими путями: 1) ингибировать биосинтез гистамина через угнетение фермента гистидиндекарбоксилазы, 2) стимулировать его деградацию через активацию ферментов гистаминазы, метилтрансферазы и моноаминоксидазы, 3) ингибировать его высвобождение, 4) блокировать доступ гистамина к его рецепторам (И. В. Сергеев, Н. Л. Шимановский, 1982). Однако в настоящее время в клинической практике в основном используются препараты, блокирующие гистаминовые рецепторы и доступ к ним, в связи с этим, гистамина. Существуют блокаторы Н1- и Н2-гистаминовых рецепторов. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов у практических врачей более известны как антигистаминные препараты; блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов - как противоязвенные, поскольку они очень активны в отношении секреции соляной кислоты желудком. Однако такой подход не совсем правильный, поскольку через Н2-гистаминовые рецепторы осуществляются механизмы иммунорегуляции и, прежде всего, активация супрессорной активности Т-лимфоцитов. Наряду с этим, воздействие на Н2-рецепторы ингибирует цитотоксическую и хелперную активность Т-лимфоцитов, угнетает выброс БАВ из тучных клеток и базофилов, лизосомных ферментов нейтрофилов и др. Ранее повышенную проницаемость капилляров связывали с активацией Н1-гистминовых рецепторов, однако позже было установлено, что эффект повышенной проницаемости капилляров можно устранить только с помощью блокаторов Н1- и Н2-гистминовых рецепторов.
Таким образом, наиболее оправданным является сочетанное применение блокаторов Н1- и Н2-гистаминовых рецепторов.
Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов. Они подразделяются на блокаторы первого поколения и второго поколения. Основное отличие их заключается в том, что блокаторы первого поколения обладают снотворным и М-холинблокирующим эффектами (повышение внутриглазного давления, расширение зрачка, снижение секреции желез, тахикардия, гипертензивный эффект, снижают тонус и перистальтику кишечника, расслабляют мочевой пузырь и др.). Помимо описанных возможен еще ряд побочных эффектов блокаторов первого поколения: эпилептические припадки, особенно у больных с очаговыми поражениями головного мозга; тошнота, рвота, аллергические реакции, слабость, снижение внимания, нарушение координации, головокружение, головная боль и др. Наиболее часто из первого поколения блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов применяются: ДИМЕДРОЛ (дифенгидрамин), ПИПОЛЬФЕН (прометазин), СУПРАСТИН (хлорпирамин), ТАВЕГИЛ (клемастин, ривтагил), ПЕРИТОЛ (ципрогептадин), ДИМЕБОН, ДИМЕТИНДЕН, АКРИВАСТИН, ТРАНИЛАСТ, ФЕНСПИРИД (эреспал), ДИАЗОЛИН (мебгидролин).
В отличие от блокаторов первого поколения, блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов второго поколения не вызывают сонливости и не обладают М-холинблокирующим эффектом. Однако это не значит, что они не обладают побочными эффектами. Достаточно перечислить побочные эффекты лоратадина (кларитин, кларотадин) значительная часть которых в большей или меньшей степени присуща и другим блокаторам второго поколения, чтобы желание назначать их повсеместно явно снизилось: ангионевротический отек, боль в спине, астения, нарушения зрения, боль в груди, глазах, ушах; лихорадка, судороги икроножных мышц, озноб, инфекции верхних дыхательных путей, увеличение массы тела, нарушение слезоотделения и саливации, потливость, жажда, гипертензия-гипотензия, сердцебиение, головная боль, утомляемость, возбудимость, гиперкинезия, парастезия, тремор, головокружение, тошнота, рвота, сухость во рту, изменение вкуса, анорексия, запор-понос, диспепсия, гастрит, метеоризм, зубная боль, амнезия, беспокойство, депрессия, бессонница, снижение либидо, бронхоспазм, изменение цвета мочи, дисменоррея, меноррагия, вагинит, боль в молочных железах, артральгии, миальгия, дерматит, фотосенсибилизация, зуд, крапивница и др. Из блокаторов второго поколения чаще применяются следующие: ЛОРАТАДИН (кларитин, кларотадин), ЦЕТИРИЗИН (цетрин), ТЕРФЕНАДИН, ФЕКСОФЕНАДИН, АСТЕМИЗОЛ (гисталонг, стемиз), АЗЕЛАСТИН (аллергодил).
Еще раз следует подчеркнуть необходимость применения блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов только для снятия острых проявления аллергических заболеваний, короткими курсами (не более 7 дней) и только при доминировании в патогенезе данного аллергического заболевания ГНТ.
Относительно необходимости коротких курсов мы владеем экспериментальными данными, установившими наличие кровоизлияний и ателектазов в легких, кровоизлияний в паренхиму печени при введении крысам блокаторов гистаминовых рецепторов свыше 7 дней. Не исключено, что в условиях блокады гистаминочувствительных рецепторов и отсутствия влияния на образование (гистидиндекарбоксилаза) и деградацию (гистаминаза) гистамина, накопление гистамина в этих условиях может вызвать самостоятельный повреждающий эффект у человека, подобный полученному в эксперименте. Поэтому мы настаиваем на краткосрочности применения блокаторов гистаминовых рецепторов, только для купирования острых проявлений и ни коей мере не использовать их для базисного лечения. Антигистаминные препараты - это лишь эпизод в лечении, но не лечение.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16
