Реферат: Аллергия и аллергические заболевания
При необходимости назначения блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов лучше использовать те из них, которые одновременно блокируют рецепторы и к другим БАВ. Очень интересен в этом плане препарат фенспирид (эреспал), который наряду с антигистаминной активностью блокирует антисеротониновые и антибрадикининовые рецепторы, снижает продукцию провоспалительных цитокинов и дериватов арахидоновой кислоты. Ципрогептадин обладает антисеротониновой и антибрадикининовой активностью. Димебон и диметинден обладают антисеротониновой и антибрадикининовой активностью соответственно.
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Обоснование целесообразности применения этих препаратов для воздействия на патохимическую стадию ГНТ-опосредованных аллергических заболеваний ранее было приведено. Однако в доступной нам литературе среди препаратов этой группы мы не встретили показаний для использования их при аллергических заболеваниях. С определенной "натяжкой" можно рекомендовать лишь "Ранитидин Седико", поскольку в механизме его действия указывается на противоязвенный и антигистаминный эффекты. У всех остальных препаратов фиксируется внимание только на противоязвенном эффекте. Это позволяет считать, что в настоящее время мы еще не располагаем блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов, предназначенными для воздействия на патохимическую стадию аллергических заболеваний.
Более физиологичны по сравнению с блокаторами рецепторов к БАВ являются препараты, механизм действия которых связан с противодействием выхода свободного гистамина и других БАВ из клеток, где они преимущественно депонируются (тучные клетки, базофилы, тромбоциты и др.). По механизму действия эти препараты можно разделить на две группы: 1) препараты стимулирующие образование цАМФ, угнетающие фосфодиэстеразу и снижающие транспорт кальция через мембрану (цАМФ-активные) и 2) препараты нормализующие свободнорадикальные процессы восстановлением свободных радикалов в стабильную молекулярную форму (антиоксиданты).
цАМФ-активные препараты. Эти препараты препятствуют дегрануляции тучных клеток и IgE-опосредованному высвобождению БАВ. К препаратам этой группы относятся: кромоглициевая кислота, недокромил, кетотифен, глюкокортикоиды, теофиллин и др.
Вряд ли есть необходимость останавливаться подробно на применении теофиллина и глюкокортикоидов при лечении аллергических заболеваний, поскольку эти препараты хорошо известны и широко применяются. Следует лишь предостеречь от такого широкого и зачастую необоснованного применения глюкокортикоидов, поскольку они должны применяться лишь по жизненным показаниям (неотложные состояния) и в единичных случаях при отсутствии эффекта от настойчивой и корректной комплексной терапии. Необходимо лишний раз подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев обоснованная и корректная комплексная терапия решает все вопросы, связанные с лечением аллергических заболеваний и необходимость в применении глюкокортикоидов - это действительно эксвизитные случаи; тем более ни в коем случае нельзя начинать лечение аллергических заболеваний с применения глюкокортикоидов. Что касается теофиллина и других препаратов из группы метилксантинов, то основная сфера применения их при аллергических заболеваниях - бронхиальная астма.
КРОМОГЛИЦИЕВАЯ КИСЛОТА (интал, кромгексан, кромогексал комби, кромоген, кромоглин, кромосол, лекролин, хай-кром). Препараты кромоглициевой кислоты чаще применяются при бронхиальной астме в виде аэрозолей, требуют систематического и длительного применения, поскольку они предупреждают клинические проявления аллергических заболеваний, но не устраняют уже имеющиеся симптомы. Из всех лекарственных форм кромоглициевой кислоты лишь она сама выпускается в капсулах для перорального применения; остальные в виде спреев и капель. Кромоглициевая кислота применяется внутрь в возрасте старше 13 лет по 200 мг (2 капсулы) 4 раза в сутки за полчаса до еды или сна, детям от 2-х до 12 лет по 1 капсуле (100 мг). Из побочных эффектов при пероральном применении наблюдаются боли в суставах, ощущение абдоминального дискомфорта, тошнота, рвота, диарея, кожная сыпь. Клинический эффект развивается через 2-6 недель от начала приема.
КЕТОТИФЕН (задитен, зетифен, кетаф). Препарат назначают внутрь 2 раза в день до еды по 1 мг (1 таблетка); детям ? - 1/3 таблетки c постепенным уменьшением после стойкого клинического эффекта еще в течение 2-4 недель. Побочные эффекты: сухость во рту, головокружение, сонливость, тромбоцитопения, увеличение массы тела, кожные аллергические реакции.
НЕДОКРОМИЛ (недокромил натрия, тайлед, тайлед минт, тиларин) используется при бронхиальной астме, ингаляционно 4-6 раз в сутки, терапевтический эффект в конце первой недели, затем поддерживающая доза по 2 ингаляции 2 раза в сутки. Побочные эффекты: головная боль, кашель, бронхоспазм, тошнота, рвота, боли в животе.
Антиоксиданты. Эти препараты либо непосредственно связывают свободные радикалы (прямые антиоксиданты), либо стимулируют антиоксидантную систему (непрямые антиоксиданты). К ним относятся препараты на основе витамина Е, бета-каротина, димефосфон, цитохром С, антоксинат, гипоксен, окситекс, тыквеол и др. Антиоксиданты в связи с отсутствием выраженного побочного действия и хорошим клиническим эффектом за счет мембраностабилизирующего действия следует шире использовать в лечении аллергических заболеваний. Более подробно см. раздел 4.3. "Лечение аллергических заболеваний на основе ГЗТ".
Однако по-прежнему остается актуальной проблема создания антигистаминовых препаратов влияющих на метаболизм гистамина.
Одним из механизмов нейтрализации свободного гистамина является связывание его с белками плазмы крови. Этот феномен впервые описан Parrot и Urquia и назван гистаминопексией (см. раздел 3.2.2. Патохимическая патогенетическая диагностика). Повышают гистаминопексическую способность препараты кальция и гистаглобулин. Именно эти препараты, как прошедшие испытание временем и хорошо показавшие себя, мы, прежде всего, рекомендуем для воздействия на патохимическую стадию аллергических заболеваний как лечебные, и очень осторожно относимся к перечисленным ранее блокаторам антигистаминовых рецепторов. При назначении препаратов кальция и гистаглобулина нельзя одновременно использовать препараты калия, которые угнетают гистаминопексию.
Считаем целесообразным привести простую и эффективную схему лечения препаратами кальция и гистаглобулином. Наиболее приемлемы для лечения аллергических заболеваний кальция глицерофосфат, кальция глюконат и кальция хлорид, особенно последний. Общим противопоказанием для назначения препаратов кальция является гиперкальциемия, атеросклероз, склонность к тромбозам. ХЛОРИД КАЛЬЦИЯ назначается взрослым 10-15 мл (1 столовая ложка) детям 5-10 мл (1 чайная ложка) 5-10% раствора, 3 раза в день после еды в течение месяца. Одновременно с препаратами кальция назначают ГИСТАГЛОБУЛИН по следующей схеме: 0,1 - 0,2 - 0,3 - 0,5 - 1,0 - 2,0 - 2,0 - 2,0 - 2,0 - 2,0. Всего 10 инъекций, детям до 12 лет максимальная доза 1,0 мл. Каждую инъекцию строго подкожно делают через 2 дня на 3-й. Если на введение начальных доз возникает реакция в виде умеренного обострения аллергического заболевания, то эту дозу пролонгируют до исчезновения реакции. Например: 0,1 - 0,1 - 0,2 - 0,3.........; или 0,1 - 0,2 - 0,3 - 0,3 - 0,3 - 0,5........, однако общий курс должен быть не более 10 инъекций. Врачу следует помнить, что эффект может наступить уже после первого курса лечения, однако максимальный и стойкий эффект проявляется, как правило, после третьего курса. Перерывы между курсами должны быть месячными, а поскольку каждый курс лечения длится также месяц, то общая продолжительность лечения составит 5-6 месяцев. Еще раз следует подчеркнуть, что эта схема лечения является максимально безвредной и эффективной, но только при достаточной продолжительности, поэтому вне зависимости от хорошего клинического эффекта после первого курса, врач должен настаивать на проведении еще двух циклов.
4.2.3. Воздействие на патофизиологические проявления.
В основе воздействия на эту стадию патогенеза - попытка купирования эффектов БАВ, связанных со спазмом гладкомышечной мускулатуры (прежде всего, бронхоконстрикция) и отеком. Чаще для этих целей применяют альфа-адреномиметики (адреналин, норадреналин, нафтизин, санорин, називин, тетризолин, фенилэфрин и др.), бета-2-адреномиметики (сальбутамол, тербуталин; более подробно см. в разделе 4.8. "Лечение астматического статуса"), М-холинолитики (атропин, платифиллин, баралгин и др.), а также миотропные спазмолитики (но-шпа, спазмол, папаверин и др.). Данное направление терапии следует рассматривать лишь как симптоматическое, хотя с сожалением приходится констатировать, что зачастую все лечение бронхиальной астмы или вазомоторного ринита сводится только к поиску эффективных бронхолитиков или сосудосуживающих препаратов. Это недопустимо и вредно. Лечение любого аллергического заболевания должно быть только комплексным.
4.3. Лечение аллергических заболеваний на основе ГЗТ.
Это один из наиболее сложных и не разработанных вопросов, поскольку основная литература, посвященная лечению аллергических заболеваний, ориентирует лечащего врача на отсутствие различий в лечении ГНТ и ГЗТ, и мы не нашли в литературе существенных отличий в лечении этих двух принципиально разных патологических процессов. Вместе с тем, мы глубоко убеждены в том, что лишь дифференцированная терапия в зависимости от особенностей патологического процесса даст возможность реального лечения аллергических заболеваний.
Ранее уже было отмечено, что при ГЗТ, в отличие от ГНТ, отсутствуют патохимическая и патофизиологическая стадии, поскольку в основе ГЗТ иммунное воспаление. В связи с этим, антигистаминные препараты и другие варианты фармакотерапии ГНТ существенного значения в терапии ГЗТ-опосредованных аллергических заболеваний иметь не будут.
В принципе, главным в терапии ГЗТ являются воздействие на иммунологическую стадию, противовоспалительная терапия и воздействие на возбудителя. Надобность в вариантах лечения, описанных при ГНТ возникает лишь в случаях, когда в генезе данного аллергического заболевания присутствуют ГЗТ и ГНТ.
Однако начинать лечение аллергических заболеваний на основе ГЗТ следует с общих принципов, описанных в начале раздела "Лечение аллергических заболеваний", поскольку они также возникают, как правило, на фоне имеющейся иммунной недостаточности; хроническая воспалительная патология, в том числе желудочно-кишечного тракта, также является фактором риска и провоцирует развитие ГЗТ-опосредованных аллергических заболеваний; а варианты неспецифической элиминации и гипоаллергенной диеты также должны присутствовать в комплексе лечения ГЗТ-опосредованных аллергических заболеваний.
Особое место в лечении этой группы аллергических заболеваний имеет этиологическое лечение, поскольку именно особенности антигена, в частности наличие в его составе липидного комплекса, играет решающую роль в развитии ГЗТ. С этих позиций существенную помощь для лечащего врача может оказать дифференциация ГЗТ на контактную, туберкулиновую и гранулематозную, предложенная R. Bernetson, W. Britton и D. Gawkrodger (2000).
Контактная ГЗТ проявляется экзематозной реакцией в месте воздействия антигена и чаще возникает при контакте с химическими веществами (никель, бихлорид ртути, перуанский бальзам, катализаторы применяемые в резиновой промышленности, дихромат калия, кобальт, древесные смолы, динитрохлорбензол), лекарствами (бензокаин, неомицин), ядовитыми растениями (сумак укореняющийся, плющ ядовитый, дуб ядовитый) и др.
Наряду с описанными общими принципами, в основе лечения контактной ГЗТ прекращение контакта с причинно-значимыми факторами, местная и общая противовоспалительная терапия; ультрафиолетовое облучение, инактивирующее клетки Лангерганса, играющих ключевую роль в запуске контактной ГЗТ. Из местных противовоспалительных средств показаны компрессы с охлажденным раствором БУРОВСКОЙ ЖИДКОСТИ в разведении 1:20 по 25 минут 3 раза в день; ТЫКВЕОЛ - смазывать пораженные участки 2-3 раза в день; ФИТОСТИМУЛИН - марлевые повязки или крем 2-3 раза в день; при отсутствии эффекта можно применять местные глюкокортикостероиды. Из общего действия противовоспалительных средств показано применение ТИОСУЛЬФАТА НАТРИЯ внутривенно (30% раствор 10-50 мл, на курс 10 инъекций) или per os 0,5 -1,0 г 2 раза в день после еды; ПОЛИОКСИДОНИЙ, ТОНЗИЛЬГОН, глюкокортикостероиды при распространенности процесса и устойчивости к терапии.
Туберкулиновый вариант ГЗТ возникает на введение туберкулина и других сходных антигенов (M. Leprae, Leishmania tropica и др.). Это, в основном, диагностический вариант ГЗТ и существенного значения в лечебной практике не имеет.
Гранулематозный вариант ГЗТ - наиболее важный для клиницистов, поскольку именно с ним связаны основные ГЗТ-опосредованные аллергические заболевания: проказа, туберкулез, бруцеллез, туляремия, иерсиниоз, псевдотуберкулез, саркоидоз, болезнь Крона, лейшманиоз. Следует подчеркнуть, что данный перечень, который со временем будет расширен, необходимо рассматривать именно как ГЗТ-опосредованные аллергические заболевания и считать воздействие на ГЗТ при них как одно из приоритетных направлений патогенетической терапии.
Поскольку в основе гранулематозного варианта ГЗТ неадекватность санационного эффекта иммунной системы, связанная с особенностями возбудителя, которая требует развития иммунного воспаления и ограничения арены сражения от здоровых тканей с помощью гранулемы, в основе лечения этого варианта аллергических заболеваний максимально активное и эффективное воздействие на возбудителя. Вместе с тем, известные трудности лечения этой группы заболеваний, в частности туберкулеза, и отсутствие при ряде нозологий сведений об этиологии (саркоидоз, болезнь Крона) позволяют считать, что воздействие на иммунологическую фазу ГЗТ должно также быть приоритетом в комплексном лечении ГЗТ-опосредованных аллергических заболеваний.
С точки зрения патогенеза - основными действующими лицами ГЗТ являются Т-клетки и макрофаги-моноциты, причем активация Тх1 и макрофагов является одним из ключевых звеньев запуска ГЗТ. В связи с этим, вряд ли целесообразна, как в случае ГНТ, ингибиция цитокинов способствующих этому процессу. Также, по всей вероятности, нет необходимости в дополнительной активации макрофагов, поскольку гиперактивированные макрофаги избыточно продуцируя провоспалительные цитокины, могут ухудшить течение аллергического заболевания и усилить выраженность интоксикации. С этих позиций наиболее приемлемым воздействием на иммунологическую фазу ГЗТ является такое воздействие, которое наряду с нейтрализацией гиперактивации макрофагов способствовало бы увеличению их литического потенциала по отношению к антигену. Целесообразно также применение препаратов, увеличивающих популяцию основных клеточных компонентов ГЗТ (Т-клетки, макрофаги-моноциты) при документированном на основании иммунограммы их снижении.
Наибольшего внимания в этом плане заслуживают следующие препараты.
ГАЛАВИТ - обладает противовоспалительным и иммунокорригирующим эффектами, ингибирует избыточную продукцию гиперактивированными макрофагами провоспалительных цитокинов, что способствует нормализации их функций, восстановлению антиген представляющей и регулирующей функций макрофагов; восстановлению функций Т-лимфоцитов. Одновременно галавит способствует физиологической дилятации сосудов, предотвращает тромбообразование, стимулирует микробоцидную систему нейтрофильных гранулоцитов. Применяется в остром периоде 200 мг, затем 100 мг 2-3 раза в день внутримышечно до исчезновения признаков воспаления.
ГЛУТОКСИМ - стимулирует эндогенную продукцию цитокинов (ИЛ-1; ИЛ-4; ИЛ-6; ИЛ-8; ИЛ-10; ФНО; ИФ; эритропоэтин и др.), воспроизводит эффекты ИЛ-2 посредством экспрессии его рецепторов; оказывает дифференцированное воздействие на нормальные (стимулирует пролиферацию и дифференциацию) и трансформированные (индуцирует апоптоз) клетки; стимулирует костномозговое кроветворение; восстанавливает в периферической крови уровень нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов, функциональную способность тканевых макрофагов; оказывает системный цитопротективный эффект. Применяется внутривенно, внутримышечно, подкожно 1 раз в день по 5-40 мг в зависимости от характера заболевания; на курс 50-300 мг; повторный курс через 1-6 месяцев.
Эти два препарата, особенно глутоксим, наиболее приемлемы для воздействия на иммунологическую стадию ГЗТ-опосредованных аллергических заболеваний и наряду с воздействием на возбудителя, должны войти в комплекс их этиопатогенетического лечения.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16
