Реферат: Аллергия и аллергические заболевания
Реферат: Аллергия и аллергические заболевания
ОГЛАВЛЕНИЕ.
Глава 1. Аллергия.
1. Введение, классификация.
2. Реагиновый (IgE) тип аллергических реакций (гиперчувствительность немедленного типа, ГНТ).
2.1. Защитная роль ГНТ.
2.2. Повреждающая роль ГНТ
3. Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ).
3.1. Защитная роль ГЗТ.
3.2. Повреждающая роль ГЗТ.
4. Аллергия и иммунитет.
4.1. Иммунный ответ при воспалении.
4.2. Иммунный ответ при отсутствии воспаления.
4.3. Псевдоаллергия
Глава 2. Аллергические заболевания.
1. Классификация.
2. Общие принципы диагностики аллергических заболеваний.
2.1. Анамнез.
2.2. Жалобы.
2.3. Клиническая картина.
2.4. Анафилактический шок.
2.5. Синдром Лайелла.
2.6. Синдром Стивенса-Джонса.
2.7. Отек Квинке.
2.8. Астматический статус.
3. Диагностика аллергических заболеваний.
3.1. Нозологическая диагностика.
3.2. Патогенетическая диагностика.
3.2.1. Иммунологическая патогенетическая диагностика.
3.2.2. Биохимическая патогенетическая диагностика.
3.3. Этиологическая диагностика.
3.3.1. Тесты диагностики in vivo.
3.3.2. Тесты диагностики in vitro.
4. Лечение аллергических заболеваний.
4.1. Общие принципы лечения аллергических заболеваний.
4.1.1. Иммунокоррекция.
4.1.2. Воздействие на другие причины и условия, способствующие формированию аллергических заболеваний.
4.1.3. Исключение причинного фактора.
4.2. Лечение аллергических заболеваний на основе ГНТ.
4.2.1. Воздействие на иммунологическую стадию ГНТ.
4.2.1.1. Снижение синтеза IgE.
4.2.1.2. Увеличение продукции IgG, IgA.
4.2.2. Воздействие на биологически активные вещества.
4.2.3. Воздействие на патофизиологические проявления.
4.3. Лечение аллергических заболеваний на основе ГЗТ.
4.4. Лечение анафилактического шока.
4.5. Лечение синдрома Лайелла.
4.6. Лечение синдрома Стивенса-Джонса.
4.7. Лечение отека Квинке.
4.8. Лечение астматического статуса.
5. Профилактика аллергических заболеваний.
5.1. Предупреждение возникновения аллергических заболеваний.
5.1.1. Факторы риска при беременности.
5.1.2. Факторы риска связанные с родами.
5.1.3. Факторы риска раннего детского возраста.
5.1.4. Факторы риска детского возраста.
5.1.5. Факторы риска взрослого периода.
5.2. Предупреждение обострений аллергических заболеваний.
ПРЕДИСЛОВИЕ.
В соответствии с приложением к приказу Минобразования России от 14 июля 1999 г. № 81, к учебным пособиям относятся учебные издания, дополняющие или частично заменяющие учебник. Настоящую книгу мы относим к учебным пособиям, поскольку она дополняет утвержденные учебники по клинической иммунологии в части аллергии и аллергических заболеваний. В книге представлена углубленная характеристика иммунного ответа при аллергии, подчеркивается, что варианты аллергических реакций являются вариантами иммунного ответа, при определенных условиях способные вызвать повреждение и клиническую картину аллергических заболеваний. Достаточно подробно описаны общая клиническая характеристика и принципы диагностики аллергических заболеваний. Особое внимание уделено неотложным состояниям при аллергических заболеваниях: анафилактическому шоку, астматическому статусу, отеку Квинке, синдромам Лайелла и Стивенса-Джонса. Большой раздел посвящен дифференцированной терапии аллергических заболеваний, и особенно подробно описано лечение неотложных состояний. Освещены также вопросы профилактики аллергических заболеваний: предупреждение возникновения аллергических заболеваний и предупреждение их обострения. Данная книга написана в соответствии с утвержденной Минздравом России в 1997 г. программой для студентов лечебного, педиатрического и медико-биологического факультетов медицинских ВУЗов и может быть использована для подготовки студентов стоматологического, санитарно-эпидемиологического и фармацевтического факультетов, а также для последипломного обучения.
ГЛАВА 1. АЛЛЕРГИЯ.
1. Введение, классификация.
В организме нет процессов и реакций, ориентированных только на повреждение. Все они носят приспособительный и защитный характер и лишь при определенных условиях или дефектах в них, могут оказывать повреждающий эффект и служить основой развития патологических процессов. В полной мере это относится и к аллергии.
Вместе с тем, со времен Клеманса Пирке, который в 1906 ввел термин аллергия, обозначающий иное действие (allos - иной ergon - действие) и до наших дней под аллергией подразумевают только повреждение, приводящее к болезни. Причем, эволюция представлений об аллергии как о повреждающей реакции со временем все более конкретизировалась. Так, например, в 1906 г. К. Пирке давал следующее определение аллергии: "Измененная чувствительность к субстанциям, с которыми организм ранее контактировал". В 1994 г. А. Д. Адо уже так определял аллергию - "иммунная реакция организма на какие-либо вещества антигенной или гаптенной природы, сопровождающаяся повреждением структуры и функции клеток, тканей и органов".
Отражением этой точки зрения является также классификация ведущих механизмов повреждения тканей при иммунных процессах, предложенная Gell и Coombs в 1969 г.:
I-й тип - реакция гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ)
II-й тип - комплемент зависимые цитотоксические реакции (ревматоидный артрит, миастения, аутоиммунная гемолитическая анемия, СКВ и др.)
III-й тип - иммунокомплексные реакции (диффузный гломерулонефрит, геморрагический васкулит и др.)
IV-й тип - реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ).
В последние годы выделяют еще 5-й тип, который связан с наличием антител к физиологически важным детерминантам клеточной мембраны - рецепторам (ацетилхолиновые рецепторы, бета-адренорецепторы, инсулиновые рецепторы, рецепторы для ТТГ). Реакция этих антител с рецепторами может способствовать либо стимуляции, либо блокаде эффекта этих клеток.
Важно отметить, что выделение 5-го типа аллергических реакций ставит под сомнение обязательность повреждения структуры и функции при аллергии.
Традиционно из всех вариантов повреждения тканей при иммунных процессах с аллергией связывают I-й и IV-й типы - гиперчувствительность немедленного типа и гиперчувствительность замедленного типа. Именно эти два типа реакций как классических для аллергии представляется целесообраз- ным разобрать более детально.
2. Реагиновый (IgE) тип аллергических реакций (гиперчувствительность
немедленного типа, ГНТ).
2.1. Защитная роль ГНТ .
До определенного момента ГНТ является тпичным примером гуморального иммунного ответа. Основными действующими лицами в ГНТ являются Б-клетки, Тх2, ИЛ-4, ИЛ-5, IgE, базофилы, тучные клетки (тканевые аналоги базофилов), эозинофилы. IgE в отличие от других иммуноглобулинов высоко цитофильны, т.е. одним концом они могут прикрепляться к клетке (Fc-фрагмент), а другим концом связывать антиген (Fab-фрагмент). Этим иммуноглобулинам отводится основная роль в аллергических реакциях, что обусловило наличие у них второго названия - реагины. Это название отражает и их главное отличие от остальных иммуноглобулинов, которые называют протективными или защитными. IgE участвуют в реакциях (реагины) защиты, но сами ее не осуществляют. То же относится и к участию IgE в патологических процессах.
Под влиянием Т-хелперов второго типа, продуцирующих интерлейкины 4 и 5 (которым отводится ключевая роль в развитии аллергии) и антигенного стимула происходит активация Б-клеток в сторону синтеза IgE, специфичных данному антигену. Необходимо отметить очень существенную деталь, что как в норме, так и при патологии синтез IgE происходит преимущественно в лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми, включая брыжеечные и бронхиальные лимфоузлы. Лимфоидная ткань слизистых является также основным продуцентом IgA. Очень интересны данные, в связи с этим, об антагонистических взаимоотношениях IgA и IgE, что, возможно, связано с приоритетом в просвете слизистых антигенов, курируемых данными иммуноглобулинами. Предполагается, что особенность микроокружения лимфоидной ткани слизистой и является тем основным фактором, который ориентирует Б-клетки в сторону синтеза IgA и IgE. Именно слизистые, особенно кишечника, являются местом реализации этими иммуноглобулинами своих защитных функций.
IgA имеет самостоятельное значение в защите слизистых, нейтрализуя проникшие патогены. Эффект нейтрализации проявляется обездвиживанием микроорганизма, ограничением в связи с этим преодоления им тканевого барьера, ослабления связи микроба со слизистой, способствующее его удалению.
Другой механизм лежит в основе защитного действия IgE, который ориентирован в основном на паразитов (например, гельминтов). Как уже отмечалось, IgE самостоятельного защитного эффекта не имеют, но служат инициаторами реакций, направленных на уничтожение и удаление паразитов, В этом плане символично их преимущественное нахождение в слизистых и, особенно, в слизистой кишечника, поскольку основная локализация паразитов - желудочно-кишечный тракт.
Ранее считалось, что рецепторы к IgE имеются только на базофилах и тучных клетках, однако в последнее время рецепторы к IgE находят и на других клетках (нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты, тромбоциты и др.), однако в отличие от рецепторов тучных клеток и базофилов они низкоафинны (менее прочно связывают IgE). Это позволяет нам в дальнейшем изложении ориентироваться именно на базофилы и тучные клетки.
Итак, IgE фиксируются на тучных клетках и базофилах. Концентрация IgE на мембранах этих клеток может достигать 400 000 молекул IgE на одну клетку. Существенно помнить, что фиксация IgE на тучных клетках очень прочная и длительная (до 12 месяцев), в отличие от свободных IgE период полураспада которых 2 дня. В этом смысл и этим заканчивается стадия сенсибилизации к данному конкретному антигену, являющаяся непременным условием аллергических реакций. Одновременно происходит фиксация IgE на паразитах (Fab-фрагмент).
Мы рассмотрели ответ иммунной системы на первичный контакт с антигеном паразита, или иммунологическую стадию аллергических реакций. Как видно из вышеизложенного, кроме фиксации IgE на паразите никаких других эффектов, направленных на его уничтожение и удаление не происходит. В связи с этим, он продолжает существовать, вызывая повторное антигенное раздражение.
Повторный контакт антигена с фиксированными на тучных клетках и базофилах IgE вызывает дегрануляцию этих клеток и выброс большого количества биологически активных веществ (гистамин, серотонин, фактор активации тромбоцитов, лейкотриены, простагландины, хемотаксические факторы, протеогликаны, ферменты и др.). Это так называемая биохимическая стадия ГНТ. Защитный смысл этой стадии реализуется в двух направлениях: а) привлечение к месту реакции эозинофилов; б) спазм гладкой мускулатуры, отек и усиленная секреция желез слизистой. Оба эти механизма имеют защитный характер, хотя второй механизм расценивают как патофизиологическую стадию ГНТ и с нею связывают клинические проявления аллергических заболеваний.
Однако рассмотрим эти реакции. Миграция эозинофилов в зону реакции играет решающую роль в антипаразитарной защите. Дело в том, что эозинофилы - это основные клетки иммунной системы, осуществляющие внеклеточный цитолиз. Все остальные эффекторные клетки ориентированы на внутриклеточное переваривание патогенов, однако, в разбираемом случае патоген настолько велик, что внутриклеточное переваривание невозможно и эозинофилы являются единственно приемлемыми эффекторами для таких случаев. Эозинофилы содержат большое количество веществ, обладающих протеолитическими свойствами (перекиси, кислая фосфатаза, коллагеназа, эластаза, глюкоронидаза, катепсин, РНК-аза, миелопероксидаза и др.). Однако основным из биологически активных веществ эозинофилов является главный щелочной белок, который и осуществляет внеклеточный цитолиз.
Эозинофилы обладают большим сродством к Fc-фрагменту IgE. Фиксация эозинофилов на IgE запускает механизм внеклеточного цитолиза и уничтожения паразита за счет дегрануляции и выброса протеолитических субстанций. Дополнительными механизмами быстрейшей санации организма от паразита являются отек и усиленная секреция желез слизистой (особо значимо для паразитов, имеющих механизмы фиксации к слизистой) и сокращение гладкомышечной мускулатуры, перистальтическими движениями изгоняющая паразита или продукты его распада из организма.
Итак, ГНТ, которая ассоциируется с основной массой аллергических забо-
леваний, по сути, является вариантом иммунного ответа, предназначенного для защиты от патогенов требующих на завершающем этапе иммунного ответа внеклеточного цитолиза.
2.2. Повреждающая роль ГНТ.
Почему же ГНТ так часто трансформируется в свою противоположность и служит основой повреждения, характерного для аллергических заболеваний? Надо думать, что в отличие от остальных вариантов иммунного ответа, в механизмах реализации ГНТ существует гораздо большее количество факторов риска легко трансформирующих защитную реакцию в свою противоположность.
Целесообразна попытка охарактеризовать эти "ахиллесовы пяты" ГНТ.
Начать, пожалуй, следует с внеклеточного цитолиза и его главного действу-
ющего лица - эозинофилов. Внеклеточный цитолиз - это очень мощная и
опасная для организма реакция, которая относительно безвредна при реализа-
ции ее вне тканей (просвет кишечной трубки, бронхов и т.д.), и абсолютно не-
приемлема для тканей, поскольку всегда сопровождается массивной деструкци-
ей. С этих позиций понятно, почему основные участники ГНТ локализуются
преимущественно в слизистых. При всех остальных вариантах иммунного отве-
та этот фактор риска отсутствует, поскольку завершающая стадия при них проходит либо с помощью внутриклеточного цитолиза в клетках-эффекторах (микро- и макрофаги), либо в клетках-мишенях с помощью инициирования в них апоптоза цитотоксическими лимфоцитами. Таким образом, конечный этап ГНТ - внеклеточный цитолиз несет высокий риск повреждения при условии реализации этой реакции в тканях. А такие условия существуют. Они следующие. Эозинофилы циркулируют в крови от получаса до нескольких часов, после чего локализуются в тканях, где длительность их жизни составляет до 24-х суток. Эозинофилы имеют также рецепторы к IgE, которые могут фиксироваться на внутритканевых эозинофилах и при повторном контакте с ними антигена вызывать всю описанную выше цепь событий, завершающихся внеклеточным цитолизом, направленным уже на собственные ткани. Этим объясняется тяжесть течения эозинофильных пневмоний, поскольку это деструктивные пневмонии.
Следующий фактор риска - это длительная и прочная фиксация IgE на тучных клетках. Основное место локализации тучных клеток - серозные оболочки, селезенка, эпителий и подслизистый слой желудочно-кишечного, дыхательного и урогенитального трактов, кожа, соединительная ткань капиллярных муфт - именно в местах которые связаны с основными клиническими проявлениями аллергии. Чаще всего секреция IgE и связывание его тучными клетками происходит в одних и тех же участках слизистой, однако доказано существование единой системы лимфоидной ткани слизистых оболочек, которая создает условия и определяет возможности миграции активированных (сенсибилизированных) клеток в другие регионы. В связи с этим сенсибилизация желудочно-кишечного тракта достаточно быстро отражается на состоянии слизистых респираторного тракта и наоборот. С другой стороны, специфические IgE попадая в кровеносное русло, могут фиксироваться тучными клетками кожи, соединительной тканью капиллярных муфт. Таким образом, длительное существование сенсибилизированных (нагруженных специфическим IgE) тучных клеток различной локализации и определяет возможность развития аллергических заболеваний при повторных контактах этих клеток с антигеном.
Следующим фактором риска является широкая распространенность рецепторов для IgE на других клетках (нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты, тромбоциты и др.). В отличие от рецепторов тучных клеток и базофилов они низкоафинны (второй тип рецепторов к IgE). Однако афинность этих рецепторов, как и число несущих их клеток может увеличиваться. Особое внимание в контексте обсуждаемой проблемы заслуживают макрофаги и тромбоциты. IgE могут реагировать с мембранными рецепторами макрофагов и непосредственно вызывать эффект антителозависимой клеточной цитотоксичности. Тромбоциты помимо основной функции - регулирование агрегатного состояния крови, являются депо биологически активных веществ (серотонин, катионные белки, протеазы и др.). Наличие на них рецепторов для специфических IgE при повторном контакте с антигенами может способствовать дегрануляции их со всеми вытекающими отсюда последствиями и клиническими проявлениями аллергических заболеваний, обусловленных структурным и функциональным повреждением. С фиксацией IgE на тромбоцитах возможно связано достаточно широкое распространение аутоиммунных тромбоцитопений.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16
