Реферат: Литература - Педиатрия (Книга Методы УЗИ в невропатологии и нейрохирургии

p>ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Ю.А.Гармашов,Л.С.Левит,А.С.Иова(СПб ГИДУВ,ДГБ N19)

Уважаемые коллеги !

В развитых странах мира сформулирована и проверена на практике стратегия и тактика применения различных инструментальных методов в ранней диагностике заболеваний нервной системы у детей.Реализация этой тактики требует мощного технического оснащения.В конкретных медико-социальных условиях Санкт-Петербурга применить общепринятую тактику практически невозможно.И это приносит свои горькие плоды поздней диагностики,с этим мы сталкиваемся на каждом шагу.В этой ситуации есть два пути.Первый - приобрести необходимую технику(КТ, ЯМР,нейросонографы и пр.) и сделать ее доступной для врачей,детей и родителей (в финансовом отношении).И второй - адаптировать общепринятую диагностическую тактику с учетом конкретных медико-социальных условий г.Санкт-Петербурга,максимально сохранив при этом основные принципы ранней диагностки заболеваний нервной системы у детей: своевременность,адекватность,минимальная потенциальная вредность, возможность многократных повторных исследований.

Первый вариант решения проблемы маловероятен по понятным причинам.Остается единственный второй путь.Освещение одного из аспектов возможного решения задачи и составляет цель настоящего сообщения. Разрешите начать с введение,мне кажется оно необходимым.

Мудрая природа очень ревниво охраняет самое ценное в организмемозг,создав для него костные вместилища и обеспечив тем самым для мозга статус "наиболее вероятного выживания".На протяжении столетий этот "биологический панцырь" был непроницаем для врачей.Непосредственная визуализация структуры мозга была возможной лишь в секционной.

К счастью,в последние десятилетия невропатология перешла совершенно в другое качественное состояние.Произошло счастливое превращение,как с Золушкой.Неврология из одной из самых "малообъективных" дисциплин вдруг,стала первой и ведущей в системе инструментальной высококачественной неинвазивной диагностики.

Добрыми волшебником такого превращения был американский математик A.Cormack,который в 1962-1963 годах показал возможность получения изображения объекта путем математического анализа данных о поглощении рунгеновских лучей,полученных при многократном исследовании обекта в различных проекиях. И как всегда в хорошей сказке,в этой истории есть и добрый музыкант.Это сотрудник английской фирмы "EMI",котрая производила к тому времени электромузыкальные инструменты.Его имя G.Hounsfield.В свободное от основной работы время он в течение десятилетия, реализуя идеи Cormack собирал и в 1972 году продемонстрировал первый компьютерный томограф.Эффект был ошеломляющий. A.Cormack и G.Hounsfield в 1979 году получили Нобелевскую премию по медицине и биологии, фирма "EMI" несколько переориентировалась и стала законодателем мод в медицинской технике.Уже в конце 70 годов 20 зарубедныз фирм производили 26 модетей приборов.Началась компьютерная эра в невропатологии, затем появились установки МРтомографии(ЯМР-томографии),аппраты для нейросонографии и т.д.

В конце 80-х годов сформировался особый раздел неврологии,который обозначается термином "Neuroimaging".Этот раздел объединяет ряд высокоэффективных изображение нервной системы,полученных интсрументальными методами исследования. По мнению Levine (1988) развитие Neuroimаsging явилось важнейшим событием в развитии науки о мозге в последние десятилетия.Этот раздел еще не получил общепринятого русского термина.Представлется наиболее подходящим понятие "нейроизображение",этот термин и будет использован в дальнейшем.

- 2 -

В настоящее время к методам нейроизображения относятся : 1) морофологические методы:ультрасонография (УС),КТ,МРтомография 2) функциональные методы:позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ),

церебральный допплер,магнитно резонансная спектроскопияк,фотон-

но эмиссионнная комппьютераная томография,числовая субстракци-

онная ангиография. Высочайший интерес к этим методам со стороны неврологов во всем мире привел к лавинообразному нарастанию новых данных в диагностике и лечении патологии нервной системы.

Достижения нейроизображения несмотря на потрясающие их возможности стребуют трактовки с учетом особенностей клиники и неврологических проявлений-поэтому сейчас знание неврологами основ нейроизображения признаны обязательными.

Подтверждением этому звучит выражение известнго невролога W.N. Oidendorf(1985):сейчас "неврологи и нейрохирурги чувствуют себя как дома среди обескураживающего для других специалистов обилия фактов по анатомии,физиологии и патофизиологии".

Практика применения КТ и МР томографии наряду с фантастическими возможности визуализации внутричерепных патологических процессов,выявила и определенные их недостатки.Основными из которых являются следующие: - необходимость транспортировать больного к аппарату; - при проведении обследования больной должен быть помещен в

строго определенном положении на столе-горизонтльно,лицом

вверх; - во время обследования больной должен быть неподвижным; -невозможность проведения исследования в режиме реального вре-

мени; - КТ связано с рентгеновской нагрузкой;

Перечисленные недостатки значительно ограничевают возможности диагностики особенно в отношении новорожденных.

Указанные факторы явились предпосылками для развития альтернативных методов диагностики заболеваний головного мозга,в том числе и ультразвуковых.

В качестве носителя информации при ультрасонографических исследованиях используют ультразвук,представляющй собой механические распространяющиеся упругие колебания среды.При высокой частоте колебаний ультразвук может быть сформирован в остро напрвленные лучи,отражающиеся на границе двух сред с различными акустическими свойствами в соответствии с законами геометрической линейной отики(угол падения равен углу отражения).

В настоящее время ультразвук в клинике применяется в виде одномерного и двухмерного методов. О д н о м е р н ы й ме т о д или А-сканирование(от английского amplitude),предложенный Leksell в 1955;в клинической практике этот метод носит название эхоэнцефалоскопии. Исследование проводится по традиционной методике с определением наличия смещения срединных структур мозга,расчета желудочковых индексов и амплитуды пульсации височного рога.

Из желудочковых индексов наибольшее значение придается индексу боковых желудочков ( по Evans,1942 с нормой 0,2-0,35) и индексу мозгового плаща (по Schiefer,Kazner,Kunze,1965 с нормой от 2 до 2,2).

Д в у х м е р н ы й м е т о д или В-сканирование( от анг. bearing - выявление),впервые примененный у новорожденных в 1978 году Pape K.E.et al.При В-сканировании применяется ЭВМ анализ отраженных и поглощенных волн,что позволяет получить высококачественное двухмерное изображение топографии внутричерепных структур в режиме реального времени.

По ВОЗ УС относиться к методам лучевой диагностики первого уров-

- 3 - ня,т.е. к наиболее простым и достаточно информативным.

В США этот метод называется - "ультразвуковая сонография",в Германии -"ультразвуковая томография",во Франции -"эхотомография". В СССР применяются термины "нейросонография","ультрасонография". В настоящее время нейросонографические приборы стали незаменимыми в диагностике заболеваний ЦНС у младенцев с открытым родничком.

Попытки применения В-метода при закрытом родничке не получили признания в связи с большим количеством артефактов,обусловленных экранирующими свойствами костей черепа,что приводит к обеднению и искажению информации,часто к большим сложностям в трактовке полученных изображений.Доступность КТ и МРТ,а также сложности в трактовке нейросонографических изображений при чрезкостном сканировании провело к тому,что общепринятой в мире является следующая тактика применения методов нейроизображения:при наличии родничков методом выбора является чрезродничковая нейросонография,при сложностях трактовки-КТ.При закрытых родничках -КТ и при необходимости ЯМР.Одномерный метод используется только в ургентных ситуациях для предварительно диагноза объемных процессов мозга,сопровождающихся латеральным смещением мозга.

К сожалению в настоящее время каческтвенных отечественных приборов для сонографии пока нет и применяются дорогостоящие зарубежние аппраты,которых в настоящее время в Санкт-Петербурге достаточно много и они в основном используются в акушерской практике(в поликлиниках и стационарах).

Теперь,после необычно долгого введения,разрешите сформулировать основную цель настоящего сообщения.Это разработка оптимальной тактики прменения нейросонографии в комплексе методов нейроизображения у детей с учетом конкретных медико-социальных условий Санкт-Петербурга.

Предлагаемая тактика основана на анлизе современных литературных данных и более чем 10-летнего опыта работы,с использованием различных ультразвуковых приборов.

С учетом формирования понятия невропатология плода,особенностей проведения сонографии различают НСГ плода,НСГ младенца с открытыми родничками и НСГ у детей с закрывшимися родничками.

НСГ плода позволяет диагностировать вентрикуломегалию у плода,начиня с возраста 12 недель гестации(Hudgins et al.,1986).Появляется гидроцефалия наличием зоны низкой плотности между церебральной мантией и гипертрофированными сосудистыми сплетениями.После 20-24 недель гестациии размеры хориоидальных сплетений значительно уменьшаются и они становятся менее достоверным маркером выраженности вентрикуломегалии. К третьему триместру беременности желудочки становятся щелевидными и диагноз вентрикуломегалии плода на этом этапе вновь становится более очевидным.Как правило,при внутриутробной диагностике врожденной гидроцефалии анализируется НСГ-изображение в аксиальной плоскости.НСГ плода позволяет также диагностировать черепно-мозговые и спинно-мозговые грыжи.

При внутриутробной диагностике вентрикуломегалии,осуществляется тактика НСГ-мониторинга плода с еженедельными контрольными исследованиями и вентрикулометрией.При нарастании вентрикуломегалии и наличии сопутствующих аномалий,решается вопрос о прерывании беременности после консилиума с участием акушера-гинеколога,неонатолога и специалиста по УЗИ-диагностике.При отсутствии сочетанных аномалий продолжают НСГ-мониторинг плода и если до возраста 20-32 недель гестации вентрикуломегалия не стабилизировалась - целесообразно раннее родоразрешение (Hudgins et al.,1986).Если увеличение размеров желудочков возникло после 32 недели гестации,ожидают созревания плода и лечебные процедуры проводятся либо сразу после рождения,либо в ближайший месяц.

Показания к нейросоногорафии у новорожденных во многом определя-

- 4 - ются гестационным возрастом.У недоношенных новорожденных применяется плановое УС исследование как минимум три раза:в возрасте 3 дней,10 дней и 2-3 мес(Баэртс В.,1990).

При внезапном ухудшении состояния ребенка,появлениии патологической неврологической симтоматики,быстром увеличении окружности головы,снижении гематокрита,септицемии показано срочное внеплановое исследование.

У доношенных новорожденных УС применяется по показаниям:асфиксия, патологическая неврологическая симптоматика,быстрое увеличение окружности головы,видимые наружные аномалии ЦНС,которые часто сочетаются с пороками развития мозга.

С очень высокой степенью достоверности УС выявляет наличие геморргаических повреждений мозга,их локализацию,распространенность,динамику гематомы и отека головного мозга,а также формирование постгеморрагических патологических состояний.

Не менее эффективна УС и при выявлении гипоксически-ишемических повреждениях головного мозга:фокальные и мультифокальные инфаркты status mormoratus базальных ядер,селективный некроз нервных клеток, перивентрикулярную и субкортикальную лейкомаляции.

НСГ позволяет с высокой степенью достоверности выявлять врожденные пороки развития:голопрозэнцефалию,агенезию мозолоистого тела и полости прозрачной перегородки,аневризму вены Галена,пороки развития Денди-Уокера и синдром Арнольда-Киари,анэнцефалию,микрополигирию.УС мозга позволяет уточнить особенности вторичной гидроцефалии без применения инвазивных хирургических процедур и оценить качественно ее динамику.

Большое значение имеет УС в диагностике церебрального и спинального дизрафизма:менингомиелоцеле,энцефалоцеле,особое значение при базальных мозговых грыжах и spina bifida occulta.

Имеются специфические УС признаки внутриутробных нарушений мозгового кровообращения(ишемии),кровоизлияний,инфекций,врожденных опухолей мозга.

Качественная оценка динамики гидроцефалии у младенцев,обеспечение коррекции консервативной терпии и своеременное уточнение показаний к хирургическому лечению возможны лишь при проведении УС мониторинга и вентрикулометрией.

Ближайшее послеродовое наблюдение за ребенком с нарастающими размерами желудочков осуществляется в зависимости от изменения размеров желудочкового индекса,полученного при последнем внутриматочном исследовании.По данным Levene (1986),существует закономерный рост желудочкового индекса (расстояния от срединно-сагиттальной линии головы до латерального края бокового желудочка,измеряемого на уровне гиппокампа сразу же кзади от отверстия Монро).Измерения на здоровых детях показали,что этот размер в 97 % имеет четкую зависимость от гестации ребенка,разработаны специальные номограммы.Так в 26 недель гестации желудочковый индекс равняется 10 мм,а в 42 недели гестации - 14 мм.Если у новорожденного размер желудочкового индекса увеличен по сравнению с возрастной нормой на 4 мм,то ребенку показана люмбальная пункция для измерения ликворного давления.В дальнейшем возможны два варианта тактики лечения в зависимости от величины люмбального давления. Если ликворное давление превышает 150 мм вод.столба,то ребенку назначают диакарб из расчета 25 мг/кг в сутки в сочетании с фурасемидом (1 мг/кг в сутки).При отсутствии стабилизации размеров желудочков по данным НСГ в течение 2-х недель,дозу диакарба увеличивают до 100 мг/кг в сутки,а фурасемида до 1 мг/кг каждые 12 часов.Это лечение и НСГ-мониторинг проводят до возраста 1 мес.Если к этому времени размеры желдуочков мозга продолжают расти,производится повторная люмбальная пункция,измеряют люмбальное давление и при его величине,

- 5 - превышающей 150 мм вод.столба необходимо поставить вопрос о проведении шунтирующей операции.Второй тактический вариант применяется у новорожденных при более низком исходном ликворном давлении(

У детей с врожденной гидроцефалией с явлениями стабилизации вентрикуломегалии к возрасту 1 мес в последующем НСГ-исследования проводятся в следующие контрольные сроки:6,12,18 недель и 5-6 мес. после родов.При этом осуществляется также и неврологическая оценка психомоторного развития ребенка и решение о тактике дальнейшего лечения принимается в зависимости от двух показателей:степени увеличения желудочков мозга по сравнению с предшествующим измерением и появлением неврологических расстройств.

Предельно допустимая вентрикуломегалия,при которой толщина мозговой мантии на уровне отверстия Монро не менее 35 мм.Если в вышеуказанные сроки происходит медленное нарастание вентрикуломегалии-используется медикаментозная терапия курсами по 3 недели с применеием в качестве базовых препаратов диакарба(из расчета 25 мг/кг в сутки) в сочетании с фурасемидом(по 1 мг/кг в сутки).

Решение о радикальном вмешательстве(шунтирующие операции) может приниматься на любом этапе при быстром нарастании вентрикуломегалии, сочетающей с неврологическим дефицитом.

На протяжении последних двух лет нами проводились сравнительные исследования эхоэнцефалографических и УС данных у младенцев.Результаты позволяют утверждать,что неоспоримое значение Эхо-Эг имеет только в отношении оценки положения срединных структур,говорить же о наличии и выраженности степени гидроцефалии на основании вентрикулярных индексов можно лишь ориентировочно.Поэтому,при выявлении патологии на Эхо-ЭГ в виде признаков смещения или расширения желудочков головного мозга являются показанием дла УС мозга.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16