Реферат: Литература - Педиатрия (Книга Методы УЗИ в невропатологии и нейрохирургии

p>Указанные факторы явились предпосылками для развития альтернативных методов диагностики заболеваний головного мозга.Значение одного из наиболее эффективных методов приобрел метод ультразвуковой диагностики.Внедрение в практику ультразвуковых приборов,работающих в режиме реального времени с использованием секторального сканирования,позволило проводить исследовпания из небольших "акустических окон"(большой и малый роднички,швы черепа).Метод сонографии может применяться и у более старших детей при наличии ультразвуковых оконразошедшиеся щвы,костные дефекты,истонченные кости или специально наложенные фрезевые отверстия.Метод часто альтернативен КТ и ЯМР.

Особое значение имеет сонография у младенцев.У них НСГ является методом выбора и этот метод превосходит по значимости и КТ и ЯМР-томографию.

НСГ очень быстро завоевала широкую популярность в мире как наиболее объективный метод прижизненной верификации большинства патологических состояний мозга младенцев.Ранее эта возможность к сожалению реализовалась только в прозекторской.

Вместе с тем,значительно возрасла ответственность врача,дающего заключение по сонограмме,поскольку неправильная трактовка изображения может привести к печальным последствиям.

Опыт показывает,что клиницист,имеющий необходимые знания в области сонографии имеет возможность эффективного сопоставления полученных анатомических сведений с клиникой,а поэтому правильно трактовать сонографические изменения мозга,которые часто имеют внешне сходное изображение при принципиально различных лечебных мероприятиях(ПВКПВЛ).Поэтому,даже при наличии специалиста,подготовленного по НСГ, идеальным является совместная оценка сонографического изображения в режиме реального времени с участием лечащего врача-невропатолога.

I. История развития и физические основы ультразвуковых методов

диагностики.

Ультразвуковые методы диагностики заболеваний нервной системы основаны на применении ультразвука.Возможность применения ультразвука для обнаружения невидимых объектов впервые была показана Спалланцани в 1793 г.Он установил,что летучие мыши,лишенные возможности воспринимать звук,теряют способность ориентироваться в темноте.В 1918 г.Ланжевен разработал ультразвуковую аппрататуру для обнаружения подводных лодок с помощь отраженных от них эхосигналов.Впервые использовние ультразвука для исследования структуры твердых непрозрачных тел было предложено С.Я.Соколовым в 1928 г.Разработанный им прибор получил название ультразвуковой дефектоскопии.Впервые ультразвук в медицинской диагностике применил Dussik в 1942 году(цитата по Э.Парайц и Й.Сенаши, 1980).В основе предложения автора лежал факт,что направленный на череп ультразвук поглощается мозговой жидкостью меньше,чем веществом мозга.Используя соответствующую регистрацию автор смог определить величину мозговых желудочков. Метод применявшийся автором называется трансмиссионным.Анализ проводился по поглощению ультразвука.Дальнейшее применение этого метода показало его непригодность для клинического исследования внутричесрепного пространства,поскольку основные различия в интенсивности поглощения в разных отделах головы обуславливались в основном неоднородностями поглощения в стенках черапа,а различия связанные с мозговым веществом и патологическими образованиями,оказывались за пределами разрешающей возможности метода (Ford R.,1963).

Впервые возможность эффективного использования локационного метода (по отраженным эхосигналам) была показана L.A.French с соавт.(1951), которые получили хорошо идентифиируемые сигналы от опухоли мозга при зондировании открытого мозга.

Особое значение в становлении ультразвуковых методов диагностики имели работы Leksell.В 1955 году автор установил,что при облучении черепа ультразвуком последний отражается от образованиями средней линии(эпифиз,3 желудочек,прозрачная перегородка).Автор мог установить локализацию органического задолевания в полости черепа(1955,1956). Разработанный им метод он назвал эхоэнцефалографией.Это название в последствии было принято во всем мире.С тех пор метод эхоэнцефалографии применялся многими как в нейрохирургии так и в других областях медицины.Монография Mostafawy(1971) обобщает опыт применения эхоэнцефалоскопии у детей.Отечественные авторы внесли свой вклад. Л.Р.Зенков(1969,1973) исследовал факторы,определяющие величину смещения срединных структур мозга(характер,размер,докализация палотологического образования,отек мозга и т.д.).В.Е.Гречко (1966) изучал сосудистую церебральную патологию-разработал критерии дифференциальной диагностики геморрагического и ишемичекого инсультов. Показаны возможности диагностики гидроцефалии поражений задней черепной ямы(Зенков Л.Р.и др.,1973;Ambrose J.,1964).

Одновременно с развитием одномерной эхоэнцефалографии с 1957 года велись работы в направлении создания двухмерной эхоэнцефалографии,которая бы в принципе могла бы дать картину плоскости сечения мозга и обеспечить непосредственную ультразвуковую визуализацию внутричерепного пространства и патологических образований (Kikushi J.et al.,1957;Adapon B.D. et al.,1965;De Vieger M.,et al.,1968). Однако до настоящего времени разработка стандартного клинического метода исследования на этой основе связана с существенными трудностями,обусловленными экранирующими свойствами костей черепа,отражающих, поглощающих и рассеивающих ультразвуковые лучи,что приводит к обеднению и искажению информации.Из-за слабости эхосигналов,отраженных непосредственно от патологических образований,их непосредственная визуализация при двухмерной эхоЭГ оказывается возможной в относительно небольшом проценте случаев.Существуют также трудности интерпритации двухмерной Эхо-ЭГ.Эхо-сигналы выглядят одинаково независимо от положительных или отрицательных акустических контрастов,что не позволяет отличить кисты от плотных образований.Повышается эффективность двухмерного метода при комплексной оценке изображения с учетом всех вторичных пизнаков нарушения вунутричерепных анатомических зваимоотношений (Карахан В.Б.61976;Карлов В.А.,Карахан В.Б.,1980).Авторы указывают на необходимость применения обоих методик и одно- и двухмерное эхо, эти методики дополняют друг друга.Указанные выше трудности,отсутствие адаптированной и стандартизованной к исследованию мозга серийной и разработанной методики исследования являются причинами того,что двухмерная методика пока не стала общепринятой и до натсоящего времени метод одномерной эхо остается основным в неврологии и нейрохирургии (Зенков Л.Р. и др.,1991).

Если двухмерная эхо-эг через кожные покровы головы не нашла широкого применения,то использование методики секторного ультразвукового сканнирования через открытые роднички у новорожденных и грудных детей стало в настоящее время ценным методом диагностики перинатальных поражений мозга и другой внутричесрепной патологии у детей раннего детского возраста (Babcoch D.S.,Han B.K.,1981;Stannard M.W.,Jimenez J.F.,1982).

Нейросонографическое исследование головного мозга новорожденного впервые проведено в 1978 году. Первые результаты его использования опубликованы Pape K.E.et al. в 1979 году.С этого времени нейросонографические приборы стали широко применяться в неонатальных центрах в диагностике заболеваний ЦНС,сердца и органов брюшной полости(Grant E.G.,et al.,1980;Johnson M.L.et al.,1980).

К настоящему времени разработаны основные критерии нормальной анатомии мозга на основе ультрасонографии,методики расчета площади желудочковой системы головного мозга(Schumacher R.,1984,1984a).

В качестве носителя информации при ультрасонографических исследованиях используют ультразвук,представляющй собой механические распространяющиеся упругие колебания среды с частотой большей частоты слышимого звука,т.е. выше 18 000 Гц.

При высокой частоте колебаний ультразвук может быть сформирован в остро напрвленные лучи.При длине волны значительно меньшей,чем толщина среды,в которую переходит ультразвук и при достаточной разнице акустических сопротивлений двух сред на границе между ними,в соответствии с законами геометрической линейной отики(угол падения равен углу отражения),происходит отражение ультразвука.В однородной среде ультразвук распространяется с постоянной скоростью.Для тканей человеческого организма,в частности ткани мозга,эта скорость близка к скорости распространения ультразвука в воде и составляет около 1500 м/c. Указанные свойства ультразвука позволяют использовать его для определения расстояния между местом,в котором ультразвук был генерирован и местом где он был принят по формуле:

S = V x t, где S-путь пройденный ультразвуком;V-скорость звука в данной среде при данных условиях;t-время распространения ультразвука.

Отражение ультразвука по законам геометрической оптики позволяет по направлению посланного ультразвукового луча и положению точки,в которой принят ответ,точно определить местоположение отражающей структуры.Эти два главных фактора являются основой применения метода ультразвуквого зондирования для целей определения положения и топографии внутричерепных структур.

Методы ультразвуковых исследований.

Термин "ультразвуковые исследования" является собирательным понятием и объединяет весьма разные по возможностям и диагностической значимости методы.Общее у них одно-носитель информации - ультразвук.

Различают ультразвуковые исследования в А-режиме(от английского amplitude)-эхоэнцефалография;B-режиме(от английского ) - нейросография,М-режиме (от английского move),а также доплерография.

Изображение мозга в В-режиме может анализироваться визуально(1),с целью оценки общей эхоархитектонической картины мозга,(2) объективизироваться и сравниваться сонографическая плотность отдельных фрагментов изображения(соноденситометрия).

Эхоэнцефалография(А-режим)

Аппараты "Эхо-11" и "Эхо-12"состоят из высокочастотного генератора,ультразвукового преобразователя(зонда),приемника,индикаторного блока, и регистрирующего устройства.Применяются датчики диаметром 25 и 10 мм с рабочей частотой 0,88 ; 1,76 и 2,64 мГц.

Исследование проводится в режиме эхо,проверка правильности выполненных замеров в режиме трансмиссии.

Зондирование проводят по 4 трассам-передней,средней,задней и нижней.Основным ориентиром при определении трасс зондирования является наружный cлуховой проход. Средняя трасса расположена на 4 см выше и на 1 см кпереди от наружного слухового проходя.Передняя трасса на 1-2 см кпереди,а задняя на 2-3 см кзади от средней трассы.Нижняя трасса зондирования располагается на 2 см ниже средней и на 1 см кзади от нее.Начинают исследование со средней трассы.При этом М-эхо формируется 3 желудочком,измеряют глубину залегания 3-го желудочка, шируну основания М-эхо,а также ИБЖ.Определяют М-эхо по передней, затем по задней трассам(последнее образовано ответом соответственно от прозрачной перегородки и эпифиза).При зондировании по нижней трассе определяют ИМП.Исследование производят с обеих сторон со строго симметричных точек.Завершают исследование зондированием в режиме трансмиссии.

Общая характеристика эхограммы:начальный,срединный и конечный комплекс,латеральные эхо-сигналы. Дополнительные и патологические эхо-сигналы.

Методика расчета смещения и проверки

Основное значение Эхо-ЭГ определение смещения М-эхо.

Понятие индекс боковых желудочков (lateral ventricular index,LVI) ввел Evans еще в 1942 году.ИБЖ -это дробь,где в числителе расстояние между наружными стенками боковых желудочков(d),а в знаменателе битемпоральный диаметр черепа(D),т.е. расстояние между начальным и конечным эхо. LVI=d/D.В норме ИБЖ сотявляет от 0,2-0,32.Увеличение индекса обычно указывает на расширение боковых желудочков.У новорожденных ИБЖ считается нормой до 0,35.

Понятие ИМП(brain mantle index,BMI) ввели Schiefer,Kazner,Kunze (1965).Это дробь,где в числителе расстояние между средним и конечным эхо(а),а в знаменателе расстояние между наружной стенкой височного рога той же стороны и конечным эхо(b). ИМП (a/b) в норме составляет от 2 до 2,2.Увеличение индекса указывает на истончение мозгового плаща.

Б - режим II. Используемая аппаратура Ultrasoumd System Aloka SSD-620,650(100 тыс дол.),680;(Япония) "Acuson 128XP/V" и "Sterling" Computed sonography system(Philips,USA) "Ausonix Microimager 1000"(Австралия),Tashiba(Япония);Sonolain(Германия), Sonotron(Diasonic,США) Ultramark 4 Plus(США)(90-100 тыс дол США) Combison 320-5(Kretztechnik,Австрия);SDL-32(Shimadzu,Япония) CFM Series(725,750). Kontron(Сигма 44,Франция,180 тыс дол США) Эхотомоскоп ЭТС-ДМУ-02(Москва,Россия) секторным датчиком 3 мГц (450 тыс руб) Эхокрдиоскоп ЭКС-У-01(Литва,480 тыс руб) Прибор с угловым механическим сканированием(Н.Новгород) Применяются линейные,секторальные и конвексные датчики с частотой 3,5;5; 7,5 мГц

Судя по данным большинстква публикаций,при использовании современой усовершенствованной УС-аппраиатуры точность методики такова,что делавет практически ненужной ПЭГ и в подавляющем большинстве случаев заменяет КТ,отличаясь от первой атравматичностью, а от второй доступностью и сравнительной дешевизной.

Показания к применению НСГ у новорожденных.

Показания к нейросоногорафии у новорожденных во многом определяются гестационным возрастом.Ввиду высокой частоты поражений ЦНС каждый глубоконедоношенный новорожденный с низкой массой тела должен быть обследорван как минимум три раза:в возрасте 3 дней,10 дней и 2-3 мес(Баэртс В.,1990).При выявлении патологии повторные исследования можно проводить чаще,в зависимости от вида поражения.Нейросонография показана не только при плановом обследовании,но должна также проводиться при внезапном ухудшении состояния ребенка,появлениии патологической неврологической симтоматики,быстором увеличении окружности головы,снижении гематокрита,септицемии.Рутинная нейросонография обычно не используется у доношенных новорожденных.Показания к его применению у детей этой группы является асфиксия,патологическая неврологическая симптоматика,быстрое увеличение окружности головы,видимые наружные аномалии ЦНС.Многие врожденные пороки развития ЦНС сопровождаются анатомическими изменениями головного мозга,что делает чрезродничковую НСГ методом выбора в диагностике этих аномалий.У многих больных с пороками ЦНС показаниями к проведению НСГ служат неврологические симптомы и пророки развития других органов и систем.Иногда обнаружение патологии при НСГ является случайной находкой.

III. Систематика методов В-сканирования головного мозга

с позиций детской невропатологии и нейрохирургии

В зависимости от используемых датчиков проводят линейное сканнирование или секторальное сканнирование. В зависимости от используемого ультразвукового окна различают чрезродничковую,чрезшовную,чрезвисочную НСГ,а также НСГ через большое затылочное отверстие и через костные дефекты(фрезевые,трепанационные и спонтанные отверстия в костях черепа,а также при т.н."растущем" переломе). В зависимрсти от этапа лечения на котором применяется НСГ различают -первичную НСГ,динамическое предоперационное НСГ-наблюдение ,интраоперационное НСГ исследование,послеоперационное динамическое НСГ наблюдение.

При проведении УС у младенцев в зависисмости от методики и конкретных задач,поставленных перед исследованием различали:а)обзорную УС мозга - с использованием стандартных точек и плоскостей сканнирования;б)прицельную УС мозга - с использованием специальных точек и плоскостей сканнирования;в)дополнительные исследования - с применением линейного датчика,а также -планиметрические,денситометрические и пр. исследования.

Методика исследования и нормальная возрастная эхо-архитек-

тоника головного мозга.

Наибольшее растространение получила методика секторального сканниррования через большой родничок высокочастотными датчиками 5-7,5 МГц. Специалльной медикаментозной подготовки в большинстве случаев ребенок не требует.Сканирование выполняют в коронарной и сагиттальной плоскостях последовательно в 15 стандартных плоскостях.При этом хорошо визуализируются желудочковая система головного мозга,перивентрикулярные структуры,образования передней,средней и задней черепных ямок,имеющие различную эхоплотность.Эхографичекое изображение структур мозга обусловлено их различным акустическим сопротивлением.Кости черепа явояются гиперэхогенными структурами.Высокой эхоплотностью обладают извилины, борозды мозга,сосудистые сплетения и мозжечок.Паренхима мозга гомогенна и имеет низкую эхоплотность.Исключение сотавляют базальные ядра,которые имеют повышенную эхоплотность.Анэхогенными структурами мозга являются желудочкм,содержащие ликвор;полость прозрачной перегородки,полость Верге и цистерны мозга.В бороздах мозга четко видна пульсация сосудов.Боковые желудочки визуализируются в виде симметричных эхосвободных структур,расположенных внутри полушарий мозга.Они отделены друг от друга тонкой стенкой-прозрачной перегородкой.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16