Реферат: Литература - Педиатрия (Книга Методы УЗИ в невропатологии и нейрохирургии

p>Сонографические признаки церебральной атрофии могут быть связанными или несвязанными с ПВЛ. Они следующие: расширение межполушарной щели, при этом фалькс визуализируется как самостоятельная структура и окружен ликвором, расширение церебральных борозд. КТ показало, что характеристика межполушарной щели адекватно дает характеристику состояния всей мозговой поверхности. Расширение борозд и субарахноидальных пространств - признаки наружного церебрального страдания. Внутреннее страдание - гидроцефалия ex vacuo. Наш опыт показывает, что желудочки у таких детей имеют особую вентрикулярную конфигурацию. Передний рог часто несколько более расширен, чем задние отделы боковых желудочков, третий желудочек расширяется пропорционально боковым желудочкам. При ПГГ - затылочный рог и треугольник всегда расширены более, причем третий желудочек расширяется непропорционально мало. Сонографические признаки атрофии могут быть замаскированы проявлениями ПГГ, а после шунтирования выявляется расширение межполушарной щели и другие признаки атрофии.

5.Smith Y.F.Incidence and Outcome: Germinal Matrix-Related Hemorrhage.- In:Neurosonography of the Pre-Term Neonate/Edited by Edward G.Grant.- Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidelberg, Tokyo.-1986.-P.85-91.

** 29 **

Р а с т п р о с т р а н е н н о с т ь и исходы ВЖК у

недоношенных новорожденных

"Мы вскрывали голову 4 детей, которые умерли в течение первого месяца жизни. В пространстве ниже мозжечка, непосредственно над стволом продолговатого мозга, мы обнаружили значительное количество клейкой крови" - Thomas Willis,1667 г. Это первое описание неонатальной геморрагии. Автор поставил много вопросов, которые остаются нерешенными и сегодня, более 300 лет спустя. Gruenwald в 1951 впервые указал на взаимосвязь между субэпендимальными геморрагиями и недоношенностью. В настоящее время на аутопсии у недоношенных герминальноматриксно связанные геморрагии выявляются от 20% до 70% [3-7]. Harcke et al [7] в 1972 году была установлена обратная связь между возрастом гестации и герминально связанными геморрагиями, а также особая опасность первых 72 часов жизни (23% умирает в течение первых 24 часов жизни, до 73% в промежутке от 24 часов до 72). Papipe et al. 1978, сообщили о 43% герминально связанных геморрагий у недоношенных детей, подтвержденных КТ. Причем у 78% не было специфической симптоматологии. Внедрение нейросонографии показало цифры от 30 до 90% недоношенных. Наш материал составлен на группе детей с весом 1750 г и менее, гестационным возрастом 34 недели и менее. В этой группе было выявлено 52% геморрагий. Геморагии в группе распределились следующим образом: I степень - 10%; II степень - 32%; IIIстепень - 34%; IV степень - 24%. У нас число случаев Г - связанных геморрагий увеличилось на 43% при использовании методики сканирования в первые два дня и при повторном исследовании между 3 и 7 днем. Наши данные подтверждают то, что получил Tstianson et al[7] и ряд других авторов, которые подчеркивают, что общее время возникновения геморрагий - первые 2-3 дня жизни, как последствие перинатального инсульта.

В ы ж и в а е м о с т ь

Выживаемость состоявляет от 30% при весе 750 г и менее до 92% с весом 1251-1750 г к моменту родов. Появление интравентрикулярной геморрагии значительно уменьшает выживаемость от 94% без ВЖК до 65% с ВЖК.

О с л о ж н е н и я

У 54% выживших с ВЖК к возрасту 3 недель появляются признаки интравентрикулярной дилятации. Причем, чем выше степень ВЖК, тем чаще ПГГ. 80% детей с 4 степенью ВЖК имели значительную и тяжелую ПГГ. Все новорожденные с признаками вентрикулярного растяжения лечились с помощью люмбальных пункций, и им проводились повторные УС. Однако, анализ показал, что у всех больных, кроме двух, вентрикуломегалия разрешалась к 10-14 дню самопроизвольно, и мы с 1981 года прекратили применять серийные спинальные пункции. Исключениями были пять детей, у которых имелись признаки нарастания вентрикулярного расширения при двух или более еженедельных краниальных соногораммах. Трем пациентам введен вентрикулярный резервуар при окклюзионной гидроцефалии, который пункцировался три раза в неделю, но все же в дальнейшем дети переведены на вентрикулоперитонеальный шунт. Порэнцефалические кисты развились у все пациентов с 4 степенью ПВЛ. У детей с малыми порэнцефалическими кистами и декомпрессированными желудочками кисты не выявлялись на контрольных сонограммах. Большие дефекты сохранялись.

** 30 **

О т д а л е н н о е р а з в и т и е.

Младенцы осматривались многими специалистами (педиатрами, психологами, отоларинголагами и др.) в сроки: 3,6,9,12,18,24 мес хронологического возраста по стандартной методике с помощью Bayley Scales of Motor(PDI) and Mental (MDI) Development. Нормой считали 84 и более баллов.

6.Smith Y.F.Incidence and Outcome:Periventricular Leukomalacia.- In: Neurosonography of the Pre-Term Neonate/Edited by Edward G.Grant.- Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidelberg, Tokyo.-1986.- P.91-93.

Внедрение в последние 5 лет нейросонографии значительно улучшило диагностику кровоизлияний. ПВЛ описана многими авторами при неонатальных посмертных изучениях. Ее частота составляет 7-14 % с весом 900-2200 гр., которые прожили более 6 дней. ПВЛ наилучшим образом диагностируется в первую неделю жизни (64%), среди них у 36% диагноз был выставлен на первых сонограммах в течение 72 часов. Однако ПВЛ может развиваться и позже 7 недель, таких пациентов у нас было двое. Они до 2 недель имели нормальные сонограммы.В 84% ПВЛ - это двустороннее повреждение, в 92% - растпространяется вдоль желудочкового края, но может быть и локальная форма ПВЛ (два случая в лобной области). 12 младенцев имели, кроме ПВЛ, кровь интравентрикулярно. Нельзя дифференцировать, что это: вторичное кровоизлияние в инфаркт или сопутствующее герминальное кровоизлияние. С ПВЛ выживаемость - 80%.

г=====================================T========================¬ ¦ Неврологические последствия ¦ % ¦ ¦=====================================+========================¦ ¦ Спастическая квадриплегия ¦ 65,5 ¦ ¦ Спатическая диплегия ¦ 25,0 ¦ ¦ Гипертония нижних конечностей ¦ 6,25 ¦ ¦ Мягкая левосторонняя гемиплегия ¦ 6,0 ¦ ¦ Туловищная гипотония ¦ 87,5 ¦ ¦ Низкий контроль головы ¦ 87,5 ¦ ¦ ¦(удерживание гoловы ???)¦ ¦=====================================+========================¦ ¦ Bayley оценка ¦ % ¦ ¦=====================================+========================¦ ¦ Патологичекая MDI ¦ 75,0 ¦ ¦ Патологическая PDI ¦ 87,0 ¦ L=====================================¦========================-

Последствия ПВЛ очень точно описал W.J.Little в 1843 году: " ... психическая задержка и спастичность всех конечностей. Спачтичность может быть не всегда симметричной, и ноги более тяжело вовлекаются, чем руки."

7.Schellinger D.Comparison of Two Modalities: Ultrasound versus Computed Tomography.-In: Neurosonography of the Pre-Term Neonate/Edited by Edward G.Grant.-Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidelberg, Tokyo.- 1986.-P.94-113. =========================

** 31 **

НЕОНАТАЛЬНАЯ ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ,ЕЕ РАННИЙ И ОТДАЛЕННЫЙ

ЭФФЕКТЫ НА РАЗВИТИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Н е о н а т а л ь н а я л е т а л ь н о с т ь

От 31 до 41% очень недоношенных новорожденных с перинатальной асфиксией не выживают [1,2,3]. Некропсия показала, что ведущей причиной смерти является интрацеребральные геморрагии (43-86%) [5,18]. Ишемические повреждения в виде ПВЛ или инфарктов - 7-57% [2,69-72]. Среди причин летальности эти две патологии в сумме составляют до 87% причин смерти детей. Stewart[1] отмечают, что смертность при низкой степени интракраниальной геморрагии (I-II степни) составляет 15-46%, а при высоких степенях (III-IV степени) - 55-69%.

В ы ж и в ш и е н о в о р о ж д е н н ы е

В группе выживших новорожденных геморрагии остаются лидером - 40-60% [3,6]. Среди выживших 4,5-7% имеют ишемические повреждения [4,10,73]. Существует непостредственная связь между тяжестью внутричерепной геморрагии и вентрикуломегалией [11]. Такая же связь с инвалидизацией в дальнейшем [12-17]. В двух сериях [1,3] наблюдения детей с высокой степенью геморрагии неврологическая патология в отдаленном исходе отмечалась в 50-54%. Наличие вентрикуломегалии является также ведущим фактором нарушения развития и дальнейшей инвалидизации - 71%. Степень неврологических последствий высокая, более выраженная при вентрикуломегалии (75%) и менее выраженная при мягкой вентрикулярной дилятации (38%). Все подчеркивают значение выраженности геморрагии или последующей вентрикуломегалии в отношении развития неврологических расстройств. Большую группу составляет - вентрикуломегалия ex vacuo, которая развивается без всякой геморрагии. Наиболее вероятно, что кортикальные атрофии с уменьшением белого вещества возникают после ПВЛ или инфаркта. Эти последние причины более вероятные, чем остальные. Интересна группа выживших инвалидов, у которых либо отсутствуют доказательтства церебральной патологии (8%) или только 1 степень ВЖК (8-46%) [1,3]. Церебральная ишемия может быть основной этиологией у этих пациентов. Все это указывает на то, что основное значение в раненем и отдаленном периоде принадлежит геморрагиям и\или ишемиям.

Следовательно, точная оценка мозговой паренхимы и пространств церебральной жидкости с выявлением геморррагичесикх или ишемических церебральных патологий является ведущей в неонатальной мозговой патологии.

** 32 **

Ж е л у д о ч к и

Расширение желудочков обусловлено геморрагией или связанными с ней состояниями. Расширение желудочков может быть следствием патодинамики ex vacuo или обструкционной гидроцефалии. Уменьшение мозговой массы может приводить к вентрикулярному расширению. САК может быть причиной арахноидитов с блокадой путей ликворооттока. Обструкция на вентрикулярном уровне сгустком крови или после эпендиматита является частой причиной вентрикулярного расширения. И КТ и УС точно оценивают гидроцефалию [18-22]. Это подтверждено аутопсией[18]. 3 желудочек лучше выявляется на сагиттальном, а не на аксиальном срезе. Вентрикулярные перегородки, возникающие после воспаления после пост ВЖК вентрикулитов и эпендиматитов, лучше выявляются на УС, чем на КТ, можно рассмотреть на различных срезах. КТ дает это только в аксиальном изображении. УС позволяет более четко характеризовать периметр желудочков, поскольку обеспечивает многонаправленное вентрикулярное очерчивание. Как УС, так и КТ показывает утолщение эпендимы через 2-3 недели после ВЖК. Это описывается как эпендиматит или как прилепленность тонкого тромба к контуру [23,24].

При формировании порэнцефалических кист возникает вопрос об их сообщении с желудочками. Это проблема как для КТ так и для УС, тяжело выявить тонкую эпендиму, отделяющую белое вещество, но значение УС выше.

Обобщение

Желудочки: точность в определении размеров КТ = УС. Преимущества КТ - общие вентрикулярные расстройства. Преимущества УС - лучше выявляет вентрикулярные септы, эпендимальную и прилежащую патологию,сообщаемость между желудочками и порэнцефалической кистой.

В н у т р и ч е р е п н ы е г е м о р р а г и и

1. Интрацеребральные,внутримозговые(церебровентрикулярные) геморрагии(ИЦК) : -субэпендимальные - СЭК -интравентрикулярные - ВЖК -интрапаренхиматозные - ВМК 2. Экстрацеребральные кровоизлияния: -субарахноидальные - САК -субдуральные\эпидуральные гематомы (СДГ,ЭДГ).

Интрацеребральные геморрагии (ИЦК)

Наиболее полная классификация ИЦГ представлена Papile[25]. Самая легкая-СЭК (1 степень), при распространении в нерасширенные желудочки - (2 степень),при расширении желудочков - 3 степень, при распространении СЭК на мозговую ткань - 4 степень. Все это обозначалось ранее как герминально матриксно связанные геморрагии, обуславливающие наиболее часто неврологическую патологию, которую находили на аутопсии в 43-86% и в 40-60% у выживших новорожденных.

** 33 **

Субэпендимальные геморрагии.

СЭГ наиболее частые из интрацеребральных геморрагий, они преобладают у недоношенных [5,26,27,29-31], но могут быть и у доношенных [27,32-34]. СЭГ проявляется как изолированнная патология, так и в сочетании с ВЖК, билатерально в 90%. У нормальных новорожденных повышение эхогенности или плотности на КТ и УС хвостатого ядра может давать ложнопозитивные результаты. Субэпендимальная матриксная группа клеток персестирует как плотное образование, которое и отражается как гиперэхогенность или гиперденсность. Другая возможность ошибки - это анатомические особенности субэпендимального герминального поверхностного рисунка у недоношенных (до 30 недель гестации). У таких младенцев герминальный матрикс сопровождает боковые желудочки кзади. В этих случаях при СЭК, распространяющихся кзади, сгусток может симулировать ВЖК, как объект повышенной плотности с зазубринами или компрессией бокового желудочка. При этом виде патологии и д\д между СЭК и ВЖК при такой локализации СЭК лучшие данные получаются при КТ, чем при УС.

Общая точность: КТ = УС, - но оба метода могут пропускать маленькие геморрагии. Применение одновременно двух методов повышает точность исследования.

Общее значение: УС имеет более практическое значение, несмотря на возможные ошибки.

В Ж К

Случаи ВЖК при вскрытии новорожденных - 28-73%, несколько меньше, чем СЭК во всех доложенных сериях [2,4,6,18]. Это логично, поскольку не все СЭК прорываются в желудочки. При ВЖК часто ошибочные данные на КТ. При проведении УС существуют сложности ложнопозитивного характера, обусловленные плотностью сосудистого сплетения и д\д между интра - и экстравентрикулярной геморрагией. Снижение чувствительности КТ связано с невозможностью выявить старую кровь в желудочках. Инициальный вентрикулярный сгусток подвергается ретракции и ломается на множество мелких осколков, окруженных ликвором, и эти сгустки в дальнейшем подвергаются аутолизису, КТ может пропустить в этот промежуток гематому. В отличие от КТ, УС чувствительна и к старым гематомам. И КТ и УС указывают на утолщение эпендимы после ВЖК (Рис 7-4).

Рис.- 4. Старая кровь интравентрикулярно, вентрикулит, эпендиматит. Пациент перенес ВЖК, сгусток в дальнейшем фрагментировался на большие, затем на малые осколки. В дополнение развился клепсиелезный вентрикулит. Диффузная дисперсия (рассеивание) среднего уровня. Эхо в желудочках представлено смесью старой крови и инфицированного ликвора. Утолщенная эпендима и перивентрикулярный отек - то и другое характеризуется высоким уровнем эхо Это связано с химическим эпендиматитом и\или обволакиванием эпендимы сгустком [23,24]. Соответствующая КТ: расширение желудочков, но отсутствуют изменения внутри и снаружи желудочков. Поскольку УС проводится более часто, то она и дает более четкую динамику [28].

** 34 **

Кровоизлияния в сосудистое сплетение описывается как редкая причина ВЖК(3-7%). Этот вид тяжело диагностируется как на УС, так и на КТ. Общая точность: КТ = УС, для УС свойственна ложнопозитивность, для КТ - ложная негативность; при совместном применении повышается диагностическая значимость.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16