Реферат: Литература - Педиатрия (Книга Методы УЗИ в невропатологии и нейрохирургии

p>Преимущества УС: виден сгусток крови и старая кровь лучше видна.

Общая значимость: УС больше имеет значение несмотря на возможность ошибки.

Интрапаренхиматозные геморрагии.

ВМК возможны в коре и белом веществе. Они могут быть представлены в виде геморрагических инфарктов, геморрагии в зону перивентрикулярной лейкоэнцефалопатии или прямое следствие СЭК.

ВМК менее частые, чем другие типы интракраниальных кровоизлияний. Посмертные серии предполагают 19-24% [2,3,6,18]. Но ВМК значительно менее характерно для выживших детей. По классификации Papile ВМК являются следствием распространения СЭК в ткань мозга и поэтому связаны с кровотечением в герминальный матрикс. В тоже время некоторые авторы [2,7] никогда не наблюдали распространение СЭК на паренхиму мозга. Flodmark[2] cчитает, что ВМК - это почти всегда вторичные кровоизлияния в белое вещество. ВМК может быть причиной наличия крови интравентрикулярно после прорыва внутримозговой гематомы через эпендиму в просвет желудочка [6,18]. Внутримозжечковые кровоизлияния менее свойственны и составляют от 6 до 17% [2,4,6]. Возможность КТ в выявлении мозжечковых гематомы хорошо документирована [38,47]. Доказана корреляция между КТ и УС для этой патологии [48,50,54]. Однако общая диагностическая точность КТ меньше для ВМГ, чем для других типов интрацеребральных геморрагий, таких как СЭК и ВЖК[2]. В работе [2] аутопсия показала 7 ложнонегативных и 1 ложнопозитивный результат. Литература указывает на высокую степень чувствительности и специфичности сонографии [55,57]. По нашим данным тяжело отличить негеморрагические перивентрикулярные лейкомаляции от геморрагических форм. Оба процесса дают высокую зхогенность вокруг желудочков, что похоже одно на другое, либо идентично. Повреждение в затылочной области или в полушарной коре может быть не обнаружено при УС. Метаморфоза внутримозгового сгустка от четко очерченной зоны высокой плотности до тонкостенной порэнцефалической кисты хорошо прослеживается при УС. КТ может не выявить малую изоденсную гематому, но хорошо и рано выявляет порэнцефалическую кисту. Геморагии ЗЧЯ сложно выявлятся как при КТ, так и при УС, из-за типично малых размеров [2]. При подозрении на ВМК надо делать УС, дополнительно провести КТ, если данные УС не соответсвуют клинике или изображение неясное.

Обобщаяющая схема для ВМГ

Общая точность КТ >= УС

Преимущества КТ: показывает лучше поверхностную гемисферную гематому, гематому ЗЧЯ, КТ более точно, чем УС проводит диагноз между перивентрикулярным отеком и перивентрикулярной геморрагией.

Общее значение: УС большее практическое значение.

** 35 **

Экстрацеребральные геморрагии.

САК наиболее часто выявляют над конвексом и в височной и затылочной областях [4]. САК может быть результатом ВЖК с выходом крови в субарахноидальные пространства из 4 го желудочка. Причинами первичного САК могут быть: гипоксия [59], разрывы мостовых вен и лептоменингеальных сосудов [4,60], коагулопатии [61]. Вторичные САК почти всегда связаны с ВЖК [2,6]. В литературе случаи первичной САК при неонатальной аутопсии описываются в 9-64% [2,6,18]. При УС САК выявляется как повышение эхогенности и утолщение сосудов в цистернах [9], но низкая специфичность и чувствительность делает эти признаки сложными в трактовке [9,18].

Рис.7-6. Геморргическая ПВЛ: диффузное повышение перивентрикулярной эхогенности. На УС фокальных геморрагий не видно,а при КТ выявляются. У этого больного очаги геморрагии в центрум семиовале. Негеморрагические ПВЛ: на сонографии гиперэхогенность, на КТ нет очагов геморрагической плотности.

При КТ ложнопозитивные результаты могут быть,когда повышена плотность области фалькса и межполушарной щели (ложный фалькс-симптом). Вообще КТ более точно вывляет САК. Babcock отмечает точность сонографии как 60% и Flodmark при КТ - 66%.

Обычно на КТ предполагают САК при повышении плотности субарахноидальных пространств, в то время как УС ошибается полностью. САК редко приводит к смерти и выжившие часто здоровы. У взрослых САК часто приводит к слипчивым процессам в оболочках и к развитию сообщающейся гидроцефалии, также может приводить к артериальному спазму с церебральной ишемией и отсроченным кортикальным атрофиям. Отдаленные эффекты САК у младенцев хорошо не изучены. Желательна ранняя диагностика САК.

Обобщение САК Преобладание точности: КТ >> УС Общее значение: КТ более чувствительна, УС ненадежна в диагностике САК.

Субдуральные гематомы(СГ)

На аутопсийном материале СГ - 3-18% [2,59]. Родовая травма играет основную роль. Деформация черепа при родах может приводить к разрыву мостовых вен или разрыву дуральных складок.Гипоксии и СГ часто сосуществуют.

Neurosonography of the Pre-Term Neonate/Edited by Edward G.Grant. - Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidelberg, Tokyo. -1986. -116 P.

** 36 **

Содержание 1-Richardson J.D.,Grant E.G.Scanning Techniques and Normal Anatomy.- In:Neurosonography of the Pre-Term Neonate/Edited by Edward G.Grant.- Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidelberg, Tokyo. -1986.-P.1-24.

2-Subramanian Siva K.N.Pathophysiology of Germinal Matrix-Related Hemorrhage and Ishemia.-In:Neurosonography of the Pre-Term Neonate/ Edited by Edward G.Grant. -Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidel- berg, Tokyo. -1986.-P.25-32.

3.Grant E.G.Neurosonography:Germinal Matrix-Related Hemorrhage.In:Neurosonography of the Pre-Term Neonate/Edited by Edward G.Grant.- Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidelberg, Tokyo. -1986.-P.33-68.

4.Grant E.G.Neurosonography:Periventricular Leukomalacia.In:Neurosonography of the Pre-Term Neonate/Edited by Edward G.Grant.- Springer-Verlage,New York, Berlin, Heidelberg, Tokyo. -1986.-P.69-84.

5.Smith Y.F.Incidence and Outcome:Germinal Matrix-Related Hemorrhage.- In:Neurosonography of the Pre-Term Neonate/Edited by Edward G.Grant.- Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidelberg, Tokyo. -1986.-P.85-91.

6.Smith Y.F.Incidence and Outcome:Periventricular Leukomalacia.In:Neurosonography of the Pre-Term Neonate/Edited by Edward G.Grant.- Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidelberg, Tokyo. -1986.- P.91-93.

7.Schellinger D.Comparison of Two Modalities:Ultrasound versus Computed Tomography.- In: Neurosonography of the Pre-Term Neonate/Edited by Edward G.Grant. -Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidelberg, Tokyo.- 1986.-P.94-113.

Т А Б Л И Ц Ы

===================== 1.Сонографические данные о ширине желудочков мозга (в мм) у новорожденных,

грудных и детей младшего возраста(от 0 до 26 мес)* -----------------------------------------------------------------------

| Возраст детей | Желудочковый

| --------------------------------| индекс Желудочки мозга |Недоношенные и |Грудные и дети | (IV)

|новорожденные |младшего возраста|------------------

| |(от 2 до 26 мес) | ----------------------------------------------------| Боковые желудочки | ширина(1) 11+2 мм 13+3 мм | ширина по косой(2) 14+2 мм 16+3 мм | глубина(3) < 5 мм < 6 мм |

| III-ий желудочек | L ширина(4) < 5 мм < 6 мм | IV= ----глубина (5) 13+2 мм 14+2 мм | D

|N(донош)=0,15-0,25 Полость прозрачной |N(недоношенные): перегородки ** | 28-29 нед.-30,3+4,8% глубина 7,9+2,0 | 30-31 нед.-29,7+3,6% щирина 6,1+1,9 | 32-33 нед.-29,5+3,4% Большая затылочная | 34-35 нед.-28,9+2,9% цистерна в средин- | 36-37 нед.-29,3+2,9% но-сагиттальной | 38-40 нед.-27,8+3,1% плоскости** не более 4,5+1,3 |

| ----------------------------------------------------------------------Степень гидроцефалии по желудочковоьу индексу:1 степень - 25-50 %; 2 степень - 50-75%;3 степень - >75 %.

*-таблица составлена с учетом данных D.Voth,1983 **-по данным Levene et al.,1985 --------------------------------------------------------------------------2. Сводная таблица основных антропометрических и физиологических

показателей у детей в возрасте от 0 до 15 лет. ------------------------------------------------------------------------

| Окружность головы | Рост(см) | Вес(кг) |Пульс| АД Возраст|-----------------------|----------|-----------|-----|----------------

| мин.|средн.|макс.|ПОГ*| м | д | м | д | | | | -------|-----|------|-----|----|-----|----|-----|-----|-----|-----|---0 |33,0 | 35,3 |37,5 | 0 | | | | | | | 1 мес |35,0 | 37,2 |39,5 |1,9 | | | | | | | 2 мес |37,4 | 39,2 |41,5 |2.0 | | | | | | | 3 мес |38,7 | 40,4 |43,2 |1,2 | | | | | | | 4 мес |40,0 | 41,5 |44,3 |1,1 | | | | | | | 5 мес |41,0 | 42,5 |45,2 |1,0 | | | | | | | 6 мес |42,1 | 43,4 |45,9 |0,9 | | | | | | | 7 мес |42,9 | 44,4 |46,7 |0,8 | | | | | | | 8 мес |43,4 | 44,8 |47,3 |0,6 | | | | | | | 9 мес |43,8 | 45,3 |47,8 |0,5 | | | | | | | 10 мес |44,2 | 45,8 |48,2 |0,5 | | | | | | | 11 мес |44,6 | 46,2 |48,6 |0,4 | | | | | | | 12 мес |44,9 | 46,6 |48,9 |0,4 | | | | | | | 1,5года| | 47,9 | | | | | | | | | 2 года | | 49,0 | | | | | | | | | 3 года | | 50,0 | | | | | | | | | 5 лет | | 51,0 | | | | | | | | | 11 лет | | 52,0 | | | | | | | | | 15 лет | | | | | | | | | | | --------------------------------------------------------------------ПОГ - прирост окружности головы ====================================================================== 3. Основные безусловные рефлексы у доношенных детей

и сроки их выявления в норме -----------------------------------------------------------------------Название рефлекса| Способ вызывания |Рефлекторный ответ | Сроки

| | | выявления ------------------------------------------------------------------------

I.Орально-сегментарные автоматизмы

1.Ладонно-ротовой Надавливание на область Открывание рта, 0-3 (Бабкина) ладони сгибание головы мес 2.Хоботковый Быстрый легкий удар паль- Вытягивание губ до 2-3

цем по губам "хоботком" мес 3.Поисковый Поглаживание пальцем в об- Опускание угла рта, (Куссмауля) ласти рта(не губ!) поворот головы к до 3-4

раздражителю мес 4.Сосательный Вкладываие в рот соска, Сосательные движения до 1

пальца,пустышки года

II.Спинальные сегментарные рефлексы 5.Защитный Положить ребенка на живот Поворот головы в сторо- до 3

ну мес 6.Опоры и ав- Удерживать ребенка верти- Сгибание ног во всех томатичес- кально на весу суставах кой поход- Поставить на опору Выпрямляет туловище,стоки ит на опоре на полусог- 1-1,5

нутых ногах на полной мес

стопе

Слегка наклонить вперед Шаговые движения

7.Ползания Ребенка укладывают на жи- Спонтанное "ползание" (Бауэра) вот(1),к стопам подклады- (1),отталкивание от ла- 3 день-

вают ладонь(2) дони (2) 4 мес

ладонь

8.Хватательный Надвливание пальцем на Захватывание пальца,при до 3-4 (Робинзона) ладонь этом ребенка можно при- мес

поднять вверх 9.Рефлекс Раздражается кожа спины Изгибание спины дугой 5 деньГаланта паравертебрально вдоль открытой к раздражителю 3(4)мес.

позвоночника

10.Рефлекс Проведение пальцами с Крик,поднимание головы, Переза легким надавливанием разгибание туловища,сги-

от копчика к шее по ос- бателей верхних и нижних до 3-4

тистым отросткам конечностей мес 11.Рефлекс Моро Удар по поверхности,на Отведение рук в стороны

которой лежит ребенок и открывание кулачков(I до 4-5

или внезапные пасиивные фаза),возвращение к ис- мес

движения в конечностях ходному положению (II

фаза рефлекса)

III.Миелэнцефальные позотонические рефлексы 1.Симметричные Пассивное гибание головы Повышение флексорного тошейные тони- нуса в руках и экстензор- до 2 ческие ного тонуса в ногах мес

2.Асимметричные Ребенок на спине,голова Разгибание конечностей на шейные тони- пасивно поворачивается к стороне,к которой повер- -//ческие плечу нуто лицо и сгибание про-

тивоположных 3.Тонический В положении на спине превалирует тонус разгибателей, -//лабиринтный на животе-сгибателей

IV.Мезенцефальные позотонические рефлексы 1.Шейная выпрям- Активный или пасссивный Ротация туловища в сто- Конец ляющая реакция поворот головы в сторону рону поворота головы 1 мес 2.Туловищная вып- Соприкосновение стоп ре- Выпрямление головы -//рямляющая р-ия бенка с опорой 3.Рефлекс Ландау Ребенок удерживается сво- Вначале он поднимает

бодно в воздухе лицом голову,затем возникает c 4-5

вниз экстензия спины и ног мес

--------------------------------------------------------------------------

4. Таблица тестов для оценки физического и психического развития

детей в возрасте 1 мес-3 года ( с учетом данных Бадалян Л.О.,

1984;Лебедев ). -----------------------------------------------------------------------Возраст | Оценочные тесты

|---------------------------------------------------------------

| Физическое развитие | Психческое развитие -----------------------------------------------------------------------1-2 м В положении на животе удер- Фиксирует взором предметы,улыба-

живает голову,поворочивает ется,гулит.

ее в стороны. 3-5 м Хорошо держит голову,повора- Захватывает предметы,следит,

чивается на бок,сидит с под- ет мать,смеется,четко произ-

держкой,приподнимает верхнюю носит гласные звыеи.

часто туловища. 6-8 м Сам сидит,встает на четвере- Различает окружающих,рассмат-

ньки,сам переворачивается, ривает и переставляет игрушки,

стоит с опорой. хлопает в ладоши,произносит сло-

ги "ма","ба",выражает удивление

и интерес в отношении новых пре-

дметов. 9-10 м Ползает,стоит и ходит с под- Реагирует на свое имя,понимает за-

держкой преты,произносит слова"мама","па-

па",берет предметы двумя пальцами,

знает названияя игрушек.

11-12м Первые самостоятельные шаги, Указывает части тела,ест сам лож-

приседает за игрушкой. кой,произносит отдельные слова,вы-

полняет большое количество инст-

рукций. 2 г Бегает,влезает на стремянку, Легко повторяет слова и фразы,по-

поднимается по лестнице. нимает их смысл,в предложении по

3-4 слова.Различает цвета,понима-

ет сюжет простых картин. 3 г Одеватся самостоятельно,за- Запоминает стихи и песенки,появля-

стегивает пуговицы,завязы- ются вопросы "зачем?","когда ?",

вает шнурки имеет понятие о количестве пред-

метов. -----------------------------------------------------------------------

Методика проведения инфузионных тестов при

гидроцефалии(Симерницкий Б.П.,1989)

============================================

С.С.Гаспарян с соавт.(1983),Б.П.Симерницкий(1989) для оценки количественных параметров ликвородинамики и эластических свойств цереброспинальной системы используют модифицированный метод H.Portnoy с соавт.(1976),а также и метод Е.Шевчиковского с соавт.(1980). При этом определяют люмбальное ликворное давлени(ЛД),градиент упругости цереброспинальной системы(ЦСС),внутрисинусовое давление,сопротивление оттоку ликвора,скорость продукции ликвора.

Определение сопротивления отоку ликвора основано на линейной зависимости скорости резорбции от ЛД.При постоянном потоке вводимого эндолюмбально физиологического раствора происходит стабилизация ЛД на новом уровне.Перемещая сосуд с физраствором вверх,после каждого нового уровня ЛД для изменения потока инфузионного раствора,получают несколько точек на графике зависимости скорости потока от давления. Наклон линии,проведенной между точкой начального давления и полученными при инфузии точками определяют совротивление резорбции R как отношение средней величины ЛД ( ^ Р ср) к средней величине изменеия сорости потока инфузируемого физиологического раствора ( ^ Fl ср),что может быть выраженно формулой :

^P1 + ^P2 +^P3 ^ Pср мм рт.ст.

R= ------------------- = --------- = ----------

^Fl1 + ^Fl2 +^ Fl3 ^ Fl ср мл/мин ^ - дельта Продолжение линии А до пересечения с ординатой дает давление, при котором резорбция прекращается,что соответствует внутрисинусному давлению.На этом феномене основано определение скорости продукции ликвора.Снизив ЛД при медленном выведении ликвора до 3-6 мм рт.ст. с его стаблизацией и "выключив" таким способом резорбцию,можно подсчитать скорость продукции ликвора по количеству капель в единицу времени для пересчета полеченно гезультата необходима калибровка капельницы.

При инфузии одновременно с возрастанием ЛД увеличивалась и амплитуда пульсовых колебаний.Этот фактор использован для получения параметров,харктеризующих эластические свойства цереброспинальной системы(ЦСС и степени изменения естественных резервных пространств.

На фоне введения дополнительного обьема (физраствор) и возрастания ЛД происходит увеличение амплитуды его пульсовых колебаний,что находится в соответствии с представленной зависимостью показателей Р и V.Изменение ЛД при введении данного дополнительного обьема на опеределенном уровне давления харктеризует упругость мозга ^ P мм рт. ст.

(E =---------------)

^ V мл

Амплитуда пульсовых колебыний ЛД прямо пропорциональна упругости и соответственно ^P1,^P2 и ^E1 ,^E2.ПОэтому взаимотношения между ЛД и амплитудой его пульсовых колебаний характеризует взаимоотношение между упругостью и давлениемюКривая зависимости E от P состоих из двух участков с различным наклоном,один из кооторых характеризует область с постоянной упругостью,другой -с ее линейным наоастанием.Угол наклона этого участка харктеризует градиент упругости E

EI= --- . мл -1,являющийся стабильной характеристикой ЦСС.

P

Точка пересечения этих двух участков соответствует предельному давлению,харктеризующему предел естественных резервных возможностей ЦСС.Отношение Р пред. к начальному ликворному давлению(Ро) опредеяет индекс резервов,который позволяет колическтвенно оценить резервные возможности ЦСС.Данный методичекий комплекс позволяет получить количественную характеритику эластических свойств и ликвородинамики ЦСС.

Для проведения инфузионного теста использовали изотоничскиий раствор хлорида натрия(t=35оС).При инфузии вводили в среднем 8+4 мл,при дренировании выводили в среднем7+5 мл.Время обследования 40 -90 мин.

Ориентировочные данные о приведенных тестах у детей грудного и раннего возрастов можно получить на основании материала,представленного Б.П.Симерницким(1989). ---------------------------------------------------------------------Форма |Начальное |Градиент|Внутриси-|Сопротивление |Скорость продук-

|вентрикул.| упру- | нусное | резорбции | ции ликвора Г |давление | гости |давление | ликвора мм рт.|

|мм рт.ст. | мл -1 |мм рт.ст.| ст./мл/мин | мл/мин ---------------------------------------------------------------------Норма 2,5-10 1,3-4 2,9+0,8 ОГ 9,6+0,3 0,48+0,06* 2,9+1,3 9,9+0,5 0,44+0,3* СГ 14,3+1,0 0,36+0,21* 9,5+3,5 25,5+12,2 0,35+0,15* ---------------------------------------------------------------------* - данных о норме не приведено,но автор считает,что полученные им данные в пределах нормы.

Многие авторы (Borgesen S.E.,1982;Borgessen S.E.,1984;Lorenzo A.V. et al.,1970;Lamas E. et al.,1980;Phillpon J.et al.,1976;Stein S.C.,Langfitt T.W.,1974) отмечают,что инфузионные тесты при Г различного генеза способствовали правильному прогнозу результатов шунтирующих оперций в 78-87% случаев.