Реферат: Стандарты скорой медицинской помощи
6. При нарастающей эмфиземе средостения — экстренная передняя медиастинотомия — разрез длиной 4—5 см над рукояткой грудины, клетчатка средостения вскрывается введением указательного пальца за грудину на глубину 3—4 см с последующим дренированием.
Открытые повреждения груди
Диагностика
Основывается на оценке общего состояния больного (внешний вид, окраска кожного покрова и слизистых оболочек, характер дыхания, частота пульса, показатели АД), данных исследования грудной клетки и ее органов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и оценке местных феноменов в области раны. Тяжесть состояния раненых зависит от разгерметизации плевральной полости, приводящей к нарушению дыхательного акта, гемотораксу, пневмотораксу, возможности ранения сердца и средостения. Возникающий при этом выраженный болевой синдром усугубляет возможность возникновения шока и тяжелых, порой смертельно опасных, осложнений.
У пострадавших с непроникающими ранами груди нет кашля, кровохарканья, пенистого кровянистого отделяемого, отсутствует присасывание воздуха во время вдоха, кожные покровы сухие, не выражен цианоз губ, нет выраженной тахикардии.
В отличие от пострадавших с непроникающими ранениями груди, общее состояние раненых с проникающими повреждениями значительно ухудшается. Их беспокоят выраженные боли в груди, усиливающиеся при дыхании, одышка, чувство стеснения в груди. Кожные покровы бледны с цианотичным оттенком, покрыты потом, дистальные отделы конечностей мраморной окраски, цианоз губ, лица, кончиков пальцев. При исследовании пульса отмечается более или менее выраженная тахикардия, возможно прогрессирующее падение АД.
При осмотре грудной клетки отмечается величина раны, ее локализация, уровень, возможная проекция над органами грудной клетки. Обращается внимание на асимметрию грудной клетки, возможность отставания одной из ее половин во время дыхания. При осмотре можно отметить присасывание воздуха в рану на вдохе, пенящуюся с пузырьками воздуха кровь, поступающую из раны, а при ранении бронха — кровохарканье.
Пальпация дает возможность определить характер припухлости. Нежная, осязательная пальпация дает отчетливое ощущение крепитации, возникающее при подкожной эмфиземе, позволяет определить распространенность ее границ. Голосовое дрожание ослаблено при гемо- и пневмотораксе. Усилено в случаях уменьшения пневматизации ткани легкого. При аускультации грудной клетки выясняют, дышит ли легкое или оно выключено из дыхания полностью или частично, уточняется характер дыхания (ослабленное, жесткое или везикулярное), выслушиваются возможные хрипы.
Неотложная помощь
1. Обезболивание.
2. При открытых проникающих повреждениях — окклюзионная повязка. Полиэтилен, клеенка, прорезиненная ткань и т. д. укладывается непосредственно на кожу таким образом, чтобы рана была в центре, а края герметика выходили за ее пределы не менее чем на 5 см. Фиксацию первого слоя повязки лучше производить полосами лейкопластыря, наложенными вначале крест-накрест, а затем в виде черепицы. За раненым требуется постоянное наблюдение, так как всегда есть риск возможного появления клапанного или напряженного пневмоторакса, (открытый, клапанный, внутренний).
3. Если состояние больного резко ухудшается (распирание груди, увеличение одышки, цианоза и т. д.), то необходимо снять окклюзионную повязку и перевести пневмоторакс в открытый.
4. Транспортировка в полусидячем положении.
5. Ингаляция кислорода.
6. Госпитализация в травматологическое, хирургическое или торакальное отделение стационаров.
Раны сердца
Подозрение на ранение сердца возникает при наличии раны на грудной стенке в проекции сердца и крайне быстрого развития критического состояния. При ранениях сердца может преобладать клиническая картина острой массивной кровопотери, либо тампонады сердца.
Клинические особенности кровопотери:
— выраженная бледность;
— аускультативно сердечные тоны четкие, тахикардия;
— аускультативные признаки гемоторакса.
Неотложная помощь:
— срочный венозный доступ; предпочтительно катетеризация одной или двух периферических вен, либо центральной вены;
— немедленное начало инфузионной терапии (см. стандарт “Острая кровопотеря”);
— наложение повязки на рану;
— перекладывание на носилки и транспортировка в машине скорой помощи только после начала инфузионной терапии непосредственно на месте происшествия; исключение — абсолютная невозможность оказания помощи на месте происшествия (угроза для персонала, климатические условия и т.п.); транспортировка носилок по лестницам зданий — головой вперед;
— немедленная транспортировка в стационар с его оповещением.
Тампонада сердца
Возникает при ранениях преимущественно колющими предметами, без широкого рассечения перикарда, а также при ранениях желудочков, что приводит к быстрому скоплению крови в полости перикарда.
Клинические особенности:
— выраженная бледность, часто в сочетании с цианозом лица и шеи;
— набухание вен шеи;
— при аускультации сердечные тоны очень глухие, слабые или не выслушиваются;
— возможна брадикардия, аритмия или наблюдается симптоматика одностороннего гемо-, пневмоторакса.
Неотложная помощь:
— срочный венозный доступ; предпочтительно — катетеризация одной или двух периферических вен, либо центральной вены;
— коллоидные, кристаллоидные растворы в/венно (см. о. кровопотеря)
— инфузия раствора дофамина (допамина) (200 мг в 400 мл 0,85% раствора натрия хлорида);
— скорость инфузии, кратность введения адреностимуляторов — по клиническому эффекту; достаточный клинический эффект — появление пульса в локтевом сгибе, систолическое АД — 60—70 мм рт. ст. (повышение АД выше 80 мм рт. ст.— недопустимо);
— немедленное начало транспортировки в стационар; дальнейшие лечебные мероприятия только по ходу транспортировки; оповещение стационара;
— при неэффективности — пункция и дренирование перикарда широкой иглой или катетером, при массивном поступлении крови — реинфузия.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА
Открытые повреждения живота
Травмогенез
Ранение холодным оружием, реже — огнестрельные раны.
Диагностика
Проникающее ранение живота не вызывает сомнений при эвентрации и истечении желчи или кишечного отделяемого. Развиваются симптомы раздражения брюшины; при этом с появлением значительного количества газа в брюшной полости может выявляться симптом исчезновения (при перкуссии) печеночной тупости.
При ранении паренхиматозных органов и сосудов брюшной полости ведущими в клинической картине являются общие признаки внутреннего кровотечения (бледность кожных покровов и слизистых, артериальная гипотензия, холодный пот, поверхностное дыхание, тахикардия). При выраженном гемоперитонеуме (более 500 мл) можно наблюдать притупление в отлогих местах живота.
На догоспитальном этапе любая колото-резаная рана живота должна трактоваться как проникающая. Раны, локализованные в верхней трети бедра, в области ягодицы, в поясничной области также могут проникать в брюшную полость.
При эвентрации выпавшие петли кишечника или другие органы на догоспитальном этапе в брюшную полость обратно не вправляются. В случаях их обильного загрязнения они могут быть несколько раз смыты теплым антисептическим раствором и фиксированы с помощью влажной повязки, пропитанной антисептиком.
Неотложная помощь:
— стерильная повязка на рану;
— противошоковая инфузионная терапия;
— обезболивание 50% раствором анальгина (метамизола натрия)— 2 мл в вену (в мышцу), другие ненаркотические анальгетики;
— транспортировка – лежа на носилках;
— госпитализация в хирургическое отделение.
Закрытая травма живота
Травмогенез
Автодорожная травма, удары по животу. Алкогольное опьянение маскирует симптоматику.
Диагностика
Выделяют две группы пострадавших:
1-я - с клинической картиной острой кровопотери;
2-я - с симптоматикой перитонита при нарастающих признаках эндогенной интоксикации.
Общие признаки острого внутрибрюшинного кровотечения:
— жалобы на общую слабость, головокружение;
— боли в животе малоинтенсивны;
— бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
— мраморность конечностей свидетельствует о тяжелой кровопотере;
— нарастает тахикардия; снижение АД (контроль индекса Альговера в динамике).
Местные признаки выявляют при осмотре, перкуссии и пальпации всей брюшной стенки. Поверхностные ссадины и гематомы необходимо мысленно проецировать на орган брюшной полости, расположенный в этой области, имея в виду его возможное повреждении.
Местная симптоматика со стороны живота выражена не так ярко, как при повреждении полого органа. Имеется умеренная локализованная боль и болезненность, положительный симптом Щеткина—Блюмберга, напряжение мышц, как правило, не выражено, иногда наблюдается притупление в отлогих отделах живота.
При подозрении на повреждение печени или селезенки пострадавший обязательно должен быть госпитализирован в стационар даже при отсутствии клиники кровопотери, т. к. при нарастании подкапсульной гематомы паренхиматозного органа может наступить двухэтапный разрыв.
При повреждениях полого органа (кишка, желудок, мочевой пузырь) в клинической картине преобладают признаки перитонита и нарастающей эндогенной интоксикации:
— резко выраженные боли в животе;
— тахикардия при стабильной гемодинамике;
— сухой язык;
— может быть рвота.
Местно - отсутствие экскурсий брюшной стенки при дыхании (переход брюшного типа дыхания у мужчин в грудной тип, характерный для женщин). В первые часы травмы пострадавший локализует зону наибольшей боли и болезненности. При пальпации определяется тотальная или частичная ригидность — пассивное напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина—Блюмберга, локализованная болезненность при поколачивании передней, боковых или задней брюшной стенки. При значительном скоплении газа в брюшной полости выявляется симптом отсутствия печеночной тупости.
При повреждении забрюшинной части двенадцатиперстной кишки может определяться подкожная крепитация в правой поясничной области за счет подкожной эмфиземы.
Для повреждения мочевого пузыря характерно, что на фоне яркой клиники разлитого перитонита с отчетливым симптомом Щеткина— Блюмберга, с притуплением в отлогих частях живота, больной не может самостоятельно помочиться. При катетеризации мочевого пузыря (при этом он не пальпируется) выделяется необычно большое количество измененной мочи (более 1 л) — симптом Зельдовича.
Неотложная помощь
См. раздел “Острая кровопотеря”
Местно — лед на живот.
Экстренная доставка пострадавшего в хирургический стационар.
Раны конечностей
Травмогенез
Огнестрельные ранения и раны нанесенные холодным оружием (нож, лезвие, топор и т. д.).
Диагностика
При открытых повреждениях конечностей рана может быть осложнена повреждением крупного магистрального сосуда, нерва или сочетаться с повреждением суставов, сухожилий с открытыми переломами костей.
При ранениях магистральных сосудов может наступить обильное наружное кровотечение. В тех случаях, когда за счет сдавления узкого раневого канала кровотечение не выражено, на первый план выступают явления острой непроходимости поврежденных артериальных магистралей. Резкая ишемия значительно усиливает и без того выраженный при ранениях болевой синдром, и, кроме того, способствует развитию инфекции, особенно при обширных раневых дефектах, сопровождающихся размозжением и ушибом тканей.
Неотложная помощь:
— обезболивание;
— остановка кровотечения (пальцевое прижатие, наложение жгута, закрутки, максимальное сгибание конечности, наложение кровоостанавливающего инструмента на торчащий сосуд, поднимание конечности при венозном кровотечении, тампонирование раны, давящая повязка);
— жгут, наложенный на мягкую прокладку проксимальнее раны, не должен находиться на конечности более одного часа; уже через 20-30 мин давление жгута может быть ослаблено и, если повязка после этого не начала промокать кровью, то он может быть оставлен лишь провизорно на случай возобновления кровотечения;
— иммобилизация конечности;
— госпитализация в хирургическое отделение.
ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Острый аппендицит
Диагностика
Клиническая картина разнообразна и зависит от формы заболевания, локализации червеобразного отростка, пола и возраста больного.
Выделяют неосложненные (катаральный, флегмонозный, гангренозный аппендицит) и осложненные формы (перфоративный аппендицит с местным или распространенным перитонитом, аппендикулярный инфильтрат, пилефлебит).
Наиболее характерное начало заболевания — возникновение умеренной по интенсивности боли в эпигастральной области, спускающейся через 3—4 ч в правую подвздошную область, где она и локализуется, оставаясь постоянной. Боли могут начинаться по всему животу, сопровождаться тошнотой, изредка однократной рвотой, с последующей локализацией в правой подвздошной области или в области пупка, но могут начаться и оставаться постоянно в правой подвздошной области без иррадиации. Общие признаки интоксикации, невыраженные в начале заболевания, с развитием воспалительного процесса в червеобразном отростке и перитонита становятся явными (гипертермия, учащение рвоты, тахикардия, сухой язык, малое количество мочи).
При исследовании живота наиболее характерно сочетание локальной боли и болезненности в правой подвздошной области, напряжение мышц. Положительные симптомы: Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Бартомье—Михельсона, Образцова. Яркость симптома Щеткина—Блюмберга может быть различной выраженности в зависимости от близости расположения червеобразного отростка к париетальной брюшине. Нужно помнить о возможной атипичности его локализации в полости малого таза (ретроцекально, ретроперитонеально, в правом подпеченочном пространстве).
Дифференциальная диагностика
Острый аппендицит следует дифференцировать от острого гастрита и гастроэнтерита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, от острого холецистита и острого панкреатита, а также острой кишечной непроходимости. Дифференциальный диагноз должен проводиться от заболеваний женской половой сферы (внематочная беременность, апоплексия яичника, острый аднексит), от почечной колики, гнойного пиелита, паранефрита, острого мезаденита, брюшного тифа и дизентерии, а также от правосторонней нижнедолевой плевропневмонии и правостороннего плеврита, инфаркта миокарда.
Неотложная помощь
— госпитализация в хирургическое отделение;
— введение обезболивающих недопустимо!
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Различают перфорации хронических и острых язв. По локализации встречаются язвы желудка (малой кривизны, передней и задней стенки, кардиальные, пилорические) и двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные). Прободение может быть типичным — в свободную брюшную полость или атипичным — прикрытым, в сальниковую сумку, в забрюшинную клетчатку.
Диагностика
Различают 3 стадии в течении прободной язвы.
Стадия шока (первые 6 ч) характеризуется резкой болью в эпигастральной области, возникшей внезапно по типу “удара кинжалом”. Возможна рвота. Отмечается бледность кожных покровов с небольшим цианозом губ. Холодный пот. Дыхание поверхностное. Брадикардия, АД снижено. Температура тела нормальная. Живот в дыхании не участвует, втянут, пальпация и перкуссия живота сопровождаются резкой болью. При пальпации — выраженное напряжение мышц (живот “как доска”). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии может отмечаться исчезновение печеночной тупости.
Стадия мнимого благополучия (после 6 ч) характеризуется уменьшением болей в животе, но нарастают симптомы перитонита и общей интоксикации: тахикардия, повышение температуры тела, сухость языка, нарастающее вздутие живота, задержка стула и газов за счет пареза кишечника. Перкуторно — газ и наличие жидкости в верхних отделах и в отлогих местах живота, перистальтика вялая. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный.
Стадия перитонита (развивается через 10-12 ч от начала заболевания). Боли в животе усиливаются, беспокоит чувство вздутия, неотхождение газов, температура тела повышается, нарастает тахикардия. Симптомы раздражения брюшины резко положительные. Перистальтические шумы либо ослаблены, либо отсутствуют.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22
