скачать рефераты
  RSS    

Меню

Быстрый поиск

скачать рефераты

скачать рефератыРеферат: Стандарты скорой медицинской помощи

Головная боль при субарахноидальном кровоизлиянии — см. стандарт “Инсульты”.

Головная боль при менингите — см. стандарт “Менингит”.

Головная боль при травме черепа — см. стандарт “Черепно-мозговая травма”.

Головная боль при височном артериите — заболевание возникает преимущественно у мужчин старше 50 лет и характеризуется постоянной тупой ноющей односторонней головной болью в области виска, усиливающейся при кашле, напряжении, движении челюстями. При осмотре отмечаются расширение и усиленная пульсация височной артерии, которая болезненна при пальпации. Выявляется субфебрильная температура.

Терапия — салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства, гормональные препараты.

Неотложная помощь:

— анальгин  (метамизол натрия) 50% раствор 2—4 мл внутримышечно или внутривенно;

— преднизолон 30 мг или дексаметазон 4 мг внутримышечно;

— аспирин  (ацетилсалициловая кислота) 0,5 мл перорально.

Головная боль при объемных внутричерепных образованиях — опухолях мозга, внутричерепных посттравматических и сосудистых гематомах, абсцессах мозга. Увеличение объема мозга за счет развития патологического процесса и отека влечет за собой нарушения циркуляции спинномозговой жидкости и венозного оттока из полости черепа, постепенное истощение компенсаторных возможностей, перераспределение спинномозговой жидкости в резервных пространствах. В зависимости от локализации патологического процесса подвергаются сдавлению различные участки ликворопроводящей системы мозга, отток спинномозговой жидкости из полости черепа нарушается. Из-за резких ликвородинамических нарушений при продолжающемся нарастании внутричерепного давления создаются условия для различных форм смешения отдельных отделов мозга по отношению к разграничивающим полость черепа образованиям твердой мозговой оболочки (мозжечковому намету и большому серповидному отростку),  а также в большое заты-лочное отверстие. Конечным результатом таких смещений являются вклинения (ущемления) ствола мозга.

Различают два основных наиболее часто возникающих уровня вклинения — в вырезку мозжечкового намета (“верхнее вклинение”— приводит к сдавлению, ущемлению переднего отдела ствола мозга) и в большое затылочное отверстие (“нижнее вклинение”) - приводит к сдавлению продолговатого мозга сзади и с боков).

I. Возможны три варианта транстенториального вклинения (внедрения мозговой ткани в вырезку намета мозжечка). Первые два наблюдаются при первичном поражении больших полушарий, третий – со смещением структур задней черепной ямки вверх.

А. Латеральный синдром вклинения

Одностороннее расширение зрачка – первый признак смещения крючка височной доли под действием объемного образования в средней черепной ямке. На противоположной стороне (контрлатерально) часто развивается гемиплегия, вызванная сдавлением ножки мозга. Нарастание внутричерепного давления сопровождается развитием сопора, полного паралича глазодвигательного нерва, иногда – ипсилатеральной гемиплегии и двухстороннего синдрома Бабинского. Развивается центральная нейрогенная гипервентиляция. Часто наблюдается децеребрационная поза (руки вытянуты вдоль туловища и ротированы внутрь). Дальнейшее увеличение внутричерепного давления сопровождается нарастанием стволовой симптоматики: расширяются оба зрачка, утрачиваются окулоцефалический и вестибулярный рефлексы, появляется атаксическое дыхание.

Б. Центральный синдром вклинения

Давление в этом случае направлено центрально (на диэнцефальную область). Первые признаки – сонливость, изменение поведения. Отмечаются частые глубокие вздохи, зевота, иногда – дыхание Чейн-Стокса. Зрачки сужены, не реагируют на свет, возможны плавающие движения глаз. Выявляются двустороннее оживление сухожильных рефлексов, рефлекс Бабинского, повышение тонуса конечностей. При прогрессировании процесса – декортикационная поза. Вовлечение верхних отделов ствола мозга проявляется двусторонним расширением зрачков, нарушением окулоцефалического и вестибулоокулярного рефлексов. Декортикационная поза сменяется децеребрационной. Дальнейшее развитие симптоматики приводит к утрате всех стволовых функций, атаксическому дыханию, наступают апноэ и смерть.

В. Объемные образования задней черепной ямки могут не только сдавливать ствол мозга, но и смещать мозговые структуры вверх. Сдавление среднего мозга проявляется парезом взора вверх, а вовлечение моста – поражением отводящего нерва, плавающими движениями глазных яблок. Вместо анизокории наблюдаются фиксированные (не реагирующие на свет), средних размеров зрачки.

II. Объемные образования задней черепной ямки момгут выззывать и вклинение в большое затылочное отверстие («нижнее вклинение»), которое характеризуется двусторонним расширением зрачков, тетраплегией, артериальной гипертензией, тахикардией, аритмичным дыханием, гипертермией, которые вскоре сменяются атонией, арефлексией, гипотермией, апноэ.

Неотложная помощь

При прогрессирующем тенториальном вклинении следует немедленно ввести маннитол 15% - 200 мл. в/венно капельно, врач специализированной неврологической бригады может крайне осторожно выполнить люмбальную пункцию и ввести в спинномозговой канал 7-20 мл. 0,9% раствора хлорида натрия. В случае, если это клинически оправдано, проводят интубацию и начинают гипервентиляцию.

Поддержание жизни при развитии “нижнего” вклинения достигается ИВЛ и постоянной коррекцией гемодинамических показателей. Восстановление функций мозга может быть достигнуто в редких случаях и только в результате экстренных хирургических вмешательств.

Тактика

Экстренная госпитализация в многопрофильный стационар, имеющий нейрохирургическое и реанимационное отделения.

НЕОТЛОЖНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Анафилактический шок — остро развивающийся, угрожающий жизни процесс, возникающий, как резко выраженное проявление анафилаксии и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ. Анафилактический шок проявляется в в виде клинических вариантов: типичного, гемодинамического, асфиксического, церебрального и абдоминального.

Диагностика

Шок проявляется чувством страха, беспокойством, головокружением, шумом в ушах, ощущением жара, нехваткой воздуха, стеснением за грудиной, тошнотой, рвотой. Возможно появление крапивницы, отека мягких тканей. Острая сосудистая недостаточность проявляется липким холодным потом, резкой бледностью видимых слизистых оболочек и кожи, нитевидным пульсом, резким падением артериального давления. Угнетается сознание, нарушается дыхание. Дальнейшее ухудшение клинической картины характерно для развивающейся комы, обусловленной гипоксией головного мозга.

Неотложная помощь:

       —   обеспечить проходимость дыхательных путей;

       —   придать ногам возвышенное положение;

          —  ингаляция 100% кислорода (не более 30 мин);

       —   обеспечить доступ к вене;

 —  при появлении признаков отека гортани 0,3 мл 0,1% р-ра адреналина (эпинефрина) в 10-20 мл 0,9% р-ра хлорида натрия внутривенно; преднизолон 1-5 мг/кг в/венно или в/мышечно. В случае нарастания ОДН немедленно интубировать пациента. При невозможности интубации трахеи – выполнить коникотомию, трахеостомию или пунктировать трахею 6 иглами с широким просветом;

  — при снижении АД: адреналин (эпинефрин) 0,04 – 0,11мкг/кг/мин. При отсутсвии инфузомата – 0,5 мл 0,1% р-ра адреналина (эпинефрина) в 20 мл 0,9% р-ра хлорида натрия и вводить  по 0,5 – 1 мл каждые 30 – 60 минут. Одновременно с введением адреналина (эпинефрина) следует начать инфузию плазмозаменителей 100 – 200 мл/мин в течении 10 минут.

        — Для купирования бронхоспазма устойчивого к действию адреналина (эпинефрина) – эуфиллин (аминофиллин) 20 мл 2,4% в/венно медленно, преднизолон 1,5 – 3 мг/кг.

КРАПИВНИЦА, АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК

 Диагностика

Крапивница: локальные высыпания на коже в виде волдырей и эритемы. В результате их слияния могут появляться обширные очаги поражения, сопровождающиеся характерным зудом. Аллергическая сыпь чаще всего появляется на туловище, конечностях, иногда на ладонях и подошвах ног.

Часто сопровождается ангионевротическим отеком, который характеризуется высыпаниями, подобными крапивнице, но более обширными участками отека, захватывающего как кожу, так и подкожные структуры. Набухание подкожной клетчатки и соединительной ткани чаще происходит на тыльной стороне кистей рук или ступней, слизистых оболочках языка, носоглотки, гортани, а также половых органов и желудочно-кишечного тракта. При вовлечении в процесс области гортани может развиться жизнеугрожающая асфиксия. При ее появлении отмечается беспокойство больного, одутловатость лица и шеи, нарастающая осиплость голоса, кашель, затрудненное стридорозное дыхание, цианоз лица.

Неотложная помощь:

— прекратить введение аллергена;

— ввести антигистаминные препараты.

При более тяжелых реакциях с присоединением ангионевротического отека могут потребоваться глюкокортикоидные гормоны — преднизолон 30—60 внутривенно.

При распространении отека на гортань и глотку дополнительно ввести:

— адреналин (эпинефрин) 0,3 мл подкожно или внутривенно медленно в разведении 1:500;

— антигистаминные препараты внутривенно;

— обеспечить проходимость дыхательных путей.

Быть готовым к интубации трахеи или коникотомии с подачей кислорода.

При ангионевротическом отеке глотки или гортани показана срочная госпитализация больного.

БРОНХОАСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Бронхоастматический статус — один из наиболее тяжелых вариантов течения бронхиальной астмы, проявляющийся острой обструкцией бронхиального дерева в результате бронхиолоспазма, гиперергического воспаления и отека слизистой оболочки, гиперсекреции железистого аппарата. В основе формирования статуса лежит глубокая блокада b-адренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов.

Диагностика

Приступ удушья с затрудненным выдохом, нарастающая одышка в покое, акроцианоз, повышенная потливость, жесткое дыхание с сухими рассеянными хрипами и последующим формированием участков “немого” легкого, тахикардия, высокое артериальное давление, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, гипоксическая и гиперкапническая кома. При медикаментозной терапии выявляется резистентность к симпатомиметикам и другим бронхолитикам.

Неотложная помощь:

1. Прекращение введения симпатомиметиков;

2. Обязательное назначение глюкокортикоидов 250 – 350 мг преднизолона в/венно непрерывно или через каждые 2 часа. За первые 6 часов вводить до 1000 мг. Если статус сохраняется, продолжать введение преднизолона по 250 мг каждые 3 – 4 часа до 3500 мг на протяжении 1–2 суток до купирующего эффекта.

3. Инфузионная терапия — направлена на восполнение дефицита ОЦК, устранения гемоконцентрации и дегидратации по гипертоническому типу;

—  пункция или катетеризация периферической или центральной вены.

— внутривенное введение 5—10% раствора глюкозы, реополиглюкина (декстрана)— 1000 мл за 1 ч оказания помощи.

Количество реополиглюкина (декстрана) (или других низкомолекулярных декстранов) должно составлять 30% от общего объема инфузируемых растворов.

Примечание

Инфузионные растворы, содержащие соли натрия, использовать нельзя ввиду исходной гипернатриемии и гипертонической дегидратации.

Натрия гидрокарбонат в виде 4—5% раствора применять только при коматозном состоянии из расчета 2—3 мл/кг массы тела.

— гепарин — 5 000—10000 ЕД внутривенно капельно с одним из плазмозамещающих растворов; возможны низкомолекулярные гепарины (фраксипарин (надропарин кальция), клексан (эноксапарин натрия) и др.).

При проведении медикаментозной терапии противопоказаны:

— седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой рефлекс, усиливают бронхолегочную обструкцию);

— холинолитики (сушат слизистую оболочку, сгущают мокроту);

— муколитические средства для разжижения мокроты;

— антибиотики, сульфаниламиды, новокаин (прокаин) (обладают высокой сенсибилизирующей активностью);

— препараты кальция (углубляют гипокалиемию);

— диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемоконцентрацию).

При коматозном состоянии:

срочная интубация трахеи при неадекватности спонтанного дыхания;

— искусственная вентиляция легких;

— при необходимости — сердечно-легочная реанимация;

— медикаментозная терапия (см. выше).

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Сахарный диабет — это синдром хронической гипергликемии, развитие которого определяется генетическими и экзогенными факторами.

Выделяют два основных патогенетических типа сахарного диабета.

Сахарный диабет I типа — “инсулинозависимый” (10—20% больных). Болезнь возникает в детском или юношеском возрасте, развитие болезни быстрое, склонность к кетоацидозу, необходима инсулинотерапия.

Сахарный диабет 11 типа — “инсулинонезависимый”, возникает у людей среднего или старшего возраста (старше 40 лет), часты семейные формы болезни, начало болезни медленное, склонность к кетоацидозу отсутствует, компенсация достигается диетой или диетой и препаратами.

Неотложные состояния при сахарном диабете возникают при развитии диабетической кетонемической комы, диабетической некетонемической гиперосмолярной комы и гипогликемических состояниях.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Диагностика

Кардинальными признаками диабетической кетонемической комы являются бессознательное состояние, дегидратация, острая недостаточность кровообращения гиповолемического типа, гипергликемия, кетоацидоз, глюкозурия и кетонурия. Содержание сахара в крови обычно больше 16 ммоль/л. На стадии прекомы наблюдается полиурия, на стадии комы олигоурия, высокая удельная плотность мочи, глюкозурия, кетонурия При тяжелом диабетическом поражении почек глюкозурия и кетонурия могут отсутствовать.

Характерны гликемия, синусовая тахикардия, фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия; артериальная гипотензия (артериальное давление может быть нормальным); на ЭКГ могут быть признаки  гипокалиемии, необходимо наблюдение за ЭКГ в динамике для исключения острого инфаркта миокарда.

Для определения глюкозурии на догоспитальном этапе используется индикаторная бумага “Глюкотест”, “Клинистикс”, “Биофан”, для выявления кетонурии — набор для экспресс-определения ацетона.

Дифференциальная диагностика проводится:

— с отравлениями наркотиками,

— с отравлениями салицилатами,

— с органическими поражениями головного мозга, а также

— гиперосмолярной диабетической комой (см. ниже).

Неотложная помощь:

Основные принципы: регидратация, устранение дефицита инсулина, кетоацидоза, водно-электролитных расстройств, пусковых факторов комы (воспалительные заболевания).

На догоспитальном этапе установление диагноза диабетической кетонемической комы требует срочного начала регидратации, введения первой дозы инсулина и немедленной доставки больного в реанимационное отделение стационара при проведении симптоматической терапии в пути следования.

1. Регидратация при умеренно выраженной дегидратации начинается с введения 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно со скоростью 0,5-1 л/ч. При резко выраженной дегидратации вводят 0,45% раствор натрия хлорида с той же скоростью.

2. Инсулинотерапию проводят только 100% растворимыми инсулинами: Актрапид МС, Актрапид НМ, свиной инсулин. Начальная доза инсулина для взрослых 16-20 ЕД внутримышечно или внутривенно, далее — 6-10 ЕД/ч под контролем за динамикой уровня гликемии.

3. На догоспитальном этапе не следует вводить больному калия хлорид и натрия гидрокарбонат, так как это требует предварительного определения исходного уровня калия, рН и осмолярности крови.

4. Больного доставляют в реанимационное отделение стационара, минуя приемное отделение, в пути следования проводят симптоматическую терапию.

Основные опасности и осложнения:

— отек головного мозга при избыточно быстром темпе регидратации и неадекватной коррекции гипокалиемии;

— тяжелая гиповолемическая недостаточность кровообращения, коллапс, требующие внутривенного введения норадреналина, реополиглюкина;

— при тяжелом поражение почек — уремия, анурия на фоне регидратации (гемодиализ).

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22


Новости

Быстрый поиск

Группа вКонтакте: новости

Пока нет

Новости в Twitter и Facebook

  скачать рефераты              скачать рефераты

Новости

скачать рефераты

© 2010.