Реферат: Стандарты скорой медицинской помощи
— наложить сухую согревающую асептическую повязку;
— дать внутрь аспирин (ацетилсалициловая кислота) 325 мг и (или) ввести внутривенно 5 000 ЕД гепарина (при отсутствии общепринятых противопоказаний).
В случае предстоящей транспортировки в стационар (сельская местность) выполнить на промежуточном этапе:
— активное наружное согревание водой с температурой 40...42оС;
— инфузию теплого раствора реополиглюкина вместе со 100 мг трентала;
— восстановление кровотока сопровождается выраженным болевым синдромом, что требует введения аналгетиков, вплоть до наркотических и, иногда, снижения скорости согревания путем использования воды с более низкой температурой.
Реактивный период — наступает через несколько часов после согревания. Характерные признаки - боль, отек, гипертермия с цианотичным оттенком, появление пузырей.
Помощь на догоспитальном этапе включает наложение асептической повязки и симптоматическую терапию.
Госпитализация в отделение общей хирургии или термических поражений.
ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРОТОКОМ
Поражающее действие тока в наибольшей степени зависит от силы тока, проходящего через тело пострадавшего, пути его распространения, продолжительности воздействия и состояния организма.
Необходимо иметь ввиду:
— чем выше напряжение тока и в электросети, тем выше сила тока проходящего через тело пострадавшего и выше его повреждающее воздействие;
— снижение электрического сопротивления в месте вхождения электротока, например, за счет влаги (вода, пот) или более плотного контакта с токонесущим предметом, способно в несколько раз увеличить силу проходящего тока при одном и том же напряжении в сети и, соответственно, увеличить повреждающее действие;
— путь распространения тока через тело пострадавшего получил название “петля тока”; наиболее опасны петли, проходящие через сердце (например, левая рука — правая рука) или головной мозг (голова — рука).
Неотложная помощь:
— ЭКГ, мониторный контроль ритма;
— при наличии значимой экстрасистолии — введение лидокаина внутривенно, болюсно, в дозе от 1 до 1,5 мг/кг + поддерживающая доза: внутримышечно, от 3 до 5 мг/кг (см. раздел “Неотложная помощь при аритмиях” !).
— оксигенотерапия:
— катетеризация периферической вены;
— противоаритмическая терапия (см. раздел “Инфаркт миокарда, специальные меры профилактики фибрилляции желудочков”):
— пирацетам — внутривенно, 10 мл 5% раствора;
— введение антиоксидантов/антигипоксантов: витамин “Е” (токоферол)— внутримышечно, 2 мл; рибоксин (инозин) — внутривенно, 10—20 мл или солкосерил (актовегин) — внутривенно, 2-4 мл;
— по показаниям — противосудорожная терапия: введение внутримышечно 10 мл 25% раствора сульфата магния и/или внутривенно седуксен (диазепам) 10 мг.
— при снижении систолического АД ниже 80 мм рт. ст.— инфузия раствора 200 мг дофамина (допамина) в 400 мл 5—10% глюкозы или реополиглюкина (декстрана) со скоростью, достаточной для поддержания систолического АД на уровне 80... 100 мм рт. ст.
Направление в стационар для наблюдения в приемном отделении или госпитализации в терапевтическое отделение в связи с возможностью развития отсроченных осложнений.
УТОПЛЕНИЕ
В основе утопления лежит аспирация жидкости в верхние дыхательные пути и легкие. По виду и причинам утопления различают: истинное (первичное, “мокрое”), асфиксическое (“сухое”), “синкопальное” и вторичное утопление. При истинном утоплении в легкие пострадавшего поступает большое количество воды (не менее 10—12 мл/кг массы тела). Различают истинное утопление в пресной и морской воде со своими патофизиологическими особенностями. Однако уже через несколько минут после поступления воды в легкие происходит выравнивание градиента коллоидно-осмотического давления в альвеолах и сосудах малого круга кровообращения и характер патологических изменений в организме (независимо от типа воды) сводится к отеку легких, дыхательному и метаболическому ацидозу, гиперкалиемии, гиповолемии и крайней степени гипоксии.
Асфиксическое утопление характеризуется стойким ларингоспазмом вследствие попадания небольших количеств воды и верхние дыхательные пути. “Ложнореспираторные” вдохи при спазмированной голосовой щели значительно снижают внутриальвеолярное и внутригрудное давление, что приводит к выходу жидкости и белка из сосудистого русла в альвеолы с образованием стойкой пушистой пены, заполняющей дыхательные пути.
При "синкопальном утоплении” смерть пострадавшего наступает от первичной рефлекторной остановки сердца и дыхания при резком периферическом сосудистом спазме вследствие попадания даже небольших количеств воды в верхние дыхательные пути.
Вторичное утопление возникает во время транспортировки и на госпитальном этапе после выведения пострадавшего из состояния клинической смерти. Характеризуется резким ухудшением состояния и в связи с повторным отеком легких в результате нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности и присоединившейся тяжелой пневмонии.
Диагностика
В анамнезе — погружение в воду. В начальном периоде истинного утопления извлеченные из воды возбуждены или заторможены. Неадекватная реакция на обстановку: пострадавшие пытаются встать, уйти, отказываются от медицинской помощи. Кожные покровы и видимые слизистые цианотичны, дыхание шумное с приступами кашля. Гипертензия и тахикардия быстро сменяются гипотонией и брадикардией. Часто рвота проглоченной водой и желудочным содержимым.
В агональном периоде истинного утопления сознание утрачено, но еще сохранены сердечные сокращения. Кожные покровы резко циано-тичные, холодные. Изо рта и носа пенистая жидкость розового цвета;
подкожные вены шеи и предплечий расширенные и набухшие. Тризм жевательной мускулатуры; зрачковые и роговичные рефлексы вялые.
В период клинической смерти при истинном утоплении —дыхание и сердечная деятельность отсутствуют; зрачки расширены и на свет не реагируют. Для асфиксического и “синкопального” утопления характерны раннее наступление агонального состояния или клинической смерти.
Дифференциальная диагностика
Утопление следует дифференцировать от “крио”-шока, переохлаждения и смерти в воде.
Неотложная помощь
Основнные принципы: устранение последствий психической травмы, переохлаждения и кислородотерапия в начальном периоде утопления; базовая сердечно-легочная реанимация при агональном состоянии и клинической смерти: устранение гиповолемии, профилактика и терапия отека легких, головного мозга.
Устранение последствий психической травмы и переохлаждения:
— пункция или катетеризация периферической или центральной вены;
— седуксен, реланиум (диазепам) 0,2 мг/кг массы тела внутривенно.
При отсутствии эффекта:
— натрия оксибутират (натрия оксибат) 60—80 мг/кг (20—40 мл) массы тела внутривенно медленно;
— активное согревание пострадавшего.
Кислородотерапия:
— 100% кислород через маску наркозного аппарата или кислородного ингалятора;
— через 15—20 мин от начала кислородотерапии - антиоксиданты;
— унитиол (димеркапрол) 5% раствор - 1 мл/кг массы тела внутривенно, аскорбиновая кислота 5% раствор - 0,3 мл/10 кг массы тела в одном шприце с унитиолом (димеркапролом), альфа-токоферол - 20-40 мг/кг массы тела внутримышечно;
— при клинических признаках острой дыхательной недостаточности — вспомогательная или искусственная вентиляция легких 100% кислородом с помощью мешка Амбу или ДП-10.
Инфузионная терапия направлена на устранение гемоконцентрации, дефицита ОЦК и метаболического ацидоза:
— реополиглюкин (декстран) (предпочтительно), полиглюкин (декстран), 5—10% раствор глюкозы — 800—1000 мл внутривенно;
— натрия гидрокарбонат 4-5% раствор - 400-600 мл внутривенно.
Мероприятия по борьбе с отеком легких и головного мозга:
— преднизолон но 30 мг/кг массы тела внутривенно или метилпреднизолон, гидрокортизон, дексазон в соответствующих дозах;
— натрия оксибутират (натрия оксибат) — 80 -100 мг/кг (60—70 мл) массы тела;
—антигистаминные препараты (пипольфен (прометазин), супрастин (хлоропирамин), димедрол (дифенгидрамин)) — 1-2 мл внутривенно;
— М-холитолитики (атропин, метацин (метоциния йодид)) - 0,1% раствор - 0,5-1 мл внутривенно.
Базовая сердечно-легочная реанимация при агональном состоянии и клинической смерти.
Особенности при утоплении:
— не следует пытаться удалить воду из дыхательных путей;
— как можно раньше — перевод на искусственную вентиляцию легких;
— ИВЛ только чистым кислородом под прикрытием антиоксидантов (унитиол (димеркапрол), аскорбиновая кислота, альфа-токоферол, солкосерил);
— к эндотрахеальной интубации следует приступать только после выведения пострадавшего из крайней степени гипоксии простейшими методами ИВЛ (“рот-ко-рту”, мешком Амбу, ДП-10 и т. д.);
— транспортировка в стационар.
Госпитализируются все пострадавшие ввиду возможного развития “вторичного” утопления.
СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ АСФИКСИЯ
Странгуляционная асфиксия — одна из разновидностей острого нарушения проходимости дыхательных путей, возникающая при прямом сдавлении трахеи, сосудов и нервных стволов шеи. Характеризуется быстро наступающими расстройствами газообмена по типу гипоксемии и гиперкапнии, кратковременным спазмом мозговых сосудов, а затем их стойким расширением с глубокими нарушениями мозгового кровообращения, диффузными кровоизлияниями в вещество мозга и развитием гипоксемической энцефалопатии.
Диагностика
Наличие на шее странгуляционной борозды. Отсутствие сознания, резкое дыхательное возбуждение, напряжение всей поперечно-полосатой мускулатуры. Иногда почти непрерывные судороги. Кожный покров цианотичен, петехиальные кровоизлияния в склеры и коньюнктивы. Дыхание учащенное, аритмичное. Артериальное давление повышено, тахикардия. На ЭКГ постгипоксические изменения миокарда, расстройства ритма, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.
Неотложная помощь
Основные принципы:
— освобождение шеи пострадавшего от сдавливающей петли;
— срочная дыхательная или, при необходимости. базовая сердечно-легочная реанимация (при отсутствии признаков биологической смерти);
— искусственная вентиляция легких 100% кислородом:
— антиоксидантная, противосудорожная и антикоагулянтная терапия. При сохраненной удовлетворительной сердечной деятельности (уровень АД ниже критического) при судорогах:
— натрия оксибутират (натрия оксибат) 20% раствор 10 мл + 1% раствор тиопентал натрия (или гексенал (гексобарбитал)) 10 мл в одном шприце струйно, седуксен,реланиум (диазепам) - 0,2 мг/кг массы тела внутривенно, натрия оксибутрат (натрия оксибат) 20% раствор – 80 - 100 мг/кг массы тела внутривенно;
— срочная эндотрахеальная интубация на спонтанном дыхании без миорелаксантов или с миорелаксантами (для реанимационно-хирургических бригад скорой помощи);
— искусственная вентиляция легких (или вспомогательная вентиляция 100% кислородом;
— пункция или катетеризация периферической или центральной вены;
— реополиглюкин (декстран) или полиглюкин (декстран)-глюкоза 5 - 10% раствор 400 мл внутривенно;
— антиоксиданты внутривенно:— унитиол (димеркапрол) 5% раствор — 1 мл/кг массы тела, аскорбиновая кислота 5% раствор — 0,3 мл/кг массы тела, солкосерил — 2—4 мл внутривенно, альфа-токоферол (витамин Е) — 20-40 мг/кг массы тела внутримышечно; гепарин 5 000 ЕД внутривенно, преднизолон 60-90 мг внутривенно.
При остановке кровообращения:
— уровень АД ниже критического или не определяется, базовая сердечно-легочная реанимация.
После восстановления сердечной деятельности:
— продолжать ИВЛ 100% кислородом;
— натрия гидрокарбонат 4—5% раствор — 400—600 мл внутривенно струйно;
— реополиглюкин (декстран);
— полиглюкин (декстран);
—5-10% раствор глюкозы внутривенно капельно (объем инфузии определяется длительностью транспортировки в стационар);
— диазепам — 0,2 мг/кг (2—4 мл) массы тела;
— натрия оксибутират (натрия оксибат) 20% раствор 80—100 мг/кг (40—60 мл) массы тела.
При появлении судорог:
— натрия оксибутират (натрия оксибат) в сочетании с барбитуратами (см. выше);
— антиоксиданты внутривенно и внутримышечно (см. выше);
— преднизолон (метилпреднизолон) — 60—90 мг внутривенно;
— гепарин — 5 000—10000 ЕД в одном из плазмозамещающих растворов;
— транспортировка в стационар с продолжающейся ИВЛ и инфузионной терапией.
СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ
Синдром длительного сдавления (СДС) формируется вследствие поступления в кровеносное русло продуктов распада тканевых элементов при их длительном раздавливании. В результате развивается гиперкоагуляция, плазменная гиперкалиемия, плазмопотеря и сгущение крови, миоглобинурия, острая почечная недостаточность, синдром острого повреждения легких и, как конечный результат, синдром полиорганной недостаточности. СДС сопровождается выраженным болевым синдромом.
Диагностика
Длительное сдавленние мягких тканей, психомоторное возбуждение, сильные боли в поврежденных частях тела, нестабильность гемодинамики.
Местно: нарушение чувствительности (анестезия, гипостезия и т. д.), отек тканей, кожа блестящая и бледная с синюшным оттенком, пузыри с серозно-геморрагическим содержимым, мышцы плотные (деревянистые).
Дифференциальная диагностика
СДС следует дифференцировагь от острой артериальной и венозной непроходимости, переломов костей конечностей.
Неотложная помощь
Основные принципы: обезболивание, иммобилизация конечности инфузионнаяя терапия. борьба с гиперкоагуляцией.
Обезболивание:
— наркотические и ненаркотические анальгетики — возможно в сочетании с антигистаминными препаратами внутримышечно или внутривенно; наркотические анальгетики противопоказаны при подозрении на травму головы и органов брюшной полости;
— анальгезия закисью азота (соотношение с кислородом 2:1 через маску наркозною аппарата);
— иммобилизация травмированных конечностей транспортными шинами (ЦИТО, Крамера) в физиологическом положении; по возможности перед иммобилизацией провести бинтование эластическим бинтом от периферии к центру; после иммобилизации охладить конечность с помощью пузырей со льдом.
Инфузионная терапия:
— пункция или катетеризация периферических или центральных вен;
— внутривенное введение реополиглюкина (декстрана), 5 - 10% раствора глюкозы;
— объем и скорость инфузии должны быть такими, чтобы обеспечить поддержание уровня артериального давления не ниже 90...100 мм рт. ст.;
— натрия гидрокарбонат 4 - 5% раствор - 400 - 600 внутривенно.
Борьба с гиперкоагуляцией:
— гепарин 5 000 -10 000 ЕД внутривенно капельно с одним из плазмозамещающих растворов;
— дезагреганты и реокорректоры (трентал (пентоксифиллин) - 50-300 мг (1 - 6 мл), компламин (ксантинола никотинат)— 15% раствор 2 мл, курантил (дипиридамол) – 2 -4 мл, папаверин - 2% раствор 2 мл, аспирин (ацетилсалициловая кислота)— 0,5 - 1 г);
— транспортировка в стационар с продолжающейся инфузионной терапией.
НЕОТЛОЖНЫЕ ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
Врачу скорой помощи (не психиатру), вызванному к больному с психическими нарушениями, следует учитывать, что формы общения с такими пациентами часто резко отличаются от форм общения с больными соматическими заболеваниями. Прежде всего, необходим индивидуальный подход, основанный на характере психопатологических симптомов на момент осмотра. Целесообразно получить предварительную информацию о мотивах вызова скорой помощи и состоянии больного от родственников или лиц, наблюдавших поведение пациента. Эти сведения, как правило, являются достаточными для формирования предварительной гипотезы о диагнозе и тактике.
При установлении контакта с пациентом, надо придерживаться доверительно-соболезнующего тона. Никогда не надо оспаривать те или иные высказывания пациента, доказывать абсурдность его идей и представлений, но, в то же время, не высказывать согласия с больным или давать ему повод сделать подобное заключение. Не следует прибегать к обману, приписывать себе не соответствующие действительности роль или функции. Лучше всего сразу оповестить больного, что перед ним врач, задачи которого ограничиваются исключительно установлением состояния здоровья пациента и при необходимости оказанием медицинской помощи.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22
