Реферат: Лекции - Патофизиология (патофизиология печени)

- 38 -

тальной гипертензии, наряду с инфильтрациями печени во взаи­мосвязи с миелопролиферативными заболеваниями, с метастаза­ми, при болезни Ходжкина или при саркоидозе. Также причиной пресинусоидально локализованной портальной гипертензии может быть гепатопортальной фиброз при винихлоридной болезни ра­ботников пластмассового производства при хронической инток­сикации мышьяком и медью или при гипервитаминозе А. Пресину­соидально внутрипеченочно обусловленные портальная гипертен­зия характеризуется повышенным давлением в воротной вене при нормльном запорном давлении в печеночной вене, если причины этой портальной гипертензии не приводят к увеличению отложе­ний коллагена в пространствах Дисса и, следовательно, к си­нусоидальному фиброзу. Клинически наблюдаются варикозы пище­вода и спленомегалия.

Прототипом синусоидально внутрипеченочно обусловленной портальной гипертензии является алкогольный цирроз печени, который рассматривается в качестве первичной причины пор­тально- венозного повышения давления при алкогольном циррозе печени в синусоидальном расположении коллагена и, таким об­разом, в причинении вреда интерсинусоидальным васкулярных коммуникаций (17). Синусоидальная обструкция ведет к эквива­лентному повышению портально-венозного давления и запорного давления в печеночных венах. Клинически этоприводит к обра­зованию портально-системного коллатерального кровообращения и очень часто к развитию асцита.

При постсинусоидально внутрипеченочно обусловленной пор­тальной гипертензии повреждается отток крови посредством окклюзии внутрипеченочных вен. Эта форма портальной гипер­тензии наблюдается при тромбозе внутрипеченочных вен (синд­ром Будд-Чиари), при веноакклюзионном заболевании и при ? клапанах печеночных вен (синдром Будд-Чиари) могут наступать у женщин при приеме оральных контрацептивов, у больных с по­лицитемией, или при других формах гиперкоагулопатий, а также при опухолевом сдавлении печеночных вен. Клинически наблюда­ется гепатомегалия, быстрое неступление асцита и развитие коллатералей в системе воротной вены.

Портальная гипертензия при циррозе печени приводит к повреждению кровотока в синусоидах. При некоторых формах цирроза печени, в особенности при первичном биллиарном цир­розе, а также при болезни Вильсона, гемохроматозе и при

- 39 -

постгепатитном циррозе печени,  за возникновение  портальной

гипертензии дополнительно   ответственны   просинусоидальные

компоненты. Также сосудистые  соединения  между  наименьшими

ветвями A.hepatica и V.portae, которые также могут образовы­ваться при циррозе печени, участвуют в возникновении пор­тальной гипертензии и компенсируют уменьшенный портальный отток при циррозе печени. Прямые соединения сосудов между маленькими портальными венами и печеночными венами при цир­розе печени могут приводить к внутрипеченочными шунтами. Напротив, шунты между ветвями A.hepatica и V.v.hepatica при циррозе печени не наблюдаются (39).

Портальная гипертензия при алкогольном поражении печени приводит к расположению коллагеновых фибрилл в пространствах Дисса с увеличением величины этих пространств. Поэтому сину­соиды сужаются, в синусоидах повышается сопротивление потоку крови, происходит образование синусоидальных обусловленной портальной гипертензии. Поскольку коллагенация пространств Дисса наблюдается не только при алкогольном циррозе печени, а также уже на ранних стадиях алкогольного поражения печени, может наблюдаться синусоидально внутрипеченочно обусловлен­ная портальная гипертензия также без цирротической перест­ройки при алкогольной жировой печени и алкогольном гепатите. Также посредством увеличения объема гепатоцитов без фиброза, некроз или образование узлов может быть обусловлено при ал­когольном повреждении печени портальной гипертензией, таким образом, ригидная капсула печени при увеличении объема гепа­тоцитов повышается в случае увеличения внутрипеченочного давления (7). Уменьшение величины печени после гиспитализа­ции и прекращение приема алкоголя может, таким образом, при­вести к улучшению давления в воротной вене при алкогольном поражении печени.

Постпеченочно обусловленная портальная гипертензия.

Значительные заболевания, которые тормозят отток крови по печеночным венам, таким, как обструкция V.cava iferior проксимально от впадения легочных вен, Pericarditis cons­trictiva или тяжелая недостаточность трикуспидального клапа­на, ведут к возникновению картины, сходной с болезнью Будд-Чиари с портальной гипртензией.

- 40 -

Застойная печень.

При недостаточности печени с повышением давления в правом предсердии также наступает повышение давления в пече­ночных венах и центральных венах долей печнеи. Синусоиды расширяются в особенности в области центров долек или в зоне 3 ацинуса печени. Вследствие уменьшенного объема печени уменьшается подача кислорода к печени, как также венозный застой сильнее всего в центролобулярных областях или во внешней зоне ацинуса печени. В се это может приводить к центролобулярным некрозом печеночных клеток и при хроничес­кой трикуспидальной недостаточности или Pericarditis cons­trictiva к циррозу застоя.

Коллатеральное кровообращение при портальной гипертензии

Коллатеральной кровообращение, которое развивается при портальной гипертензии, зависит от расположения обструкции портально-венозной системы. При внепеченочной закупорке пор­тальной вены образуются дополнительные коллатерали, которые при коллатеральном кровообращении не наблюдаются после внут­рипеченочной обструкции системы портальной вены. Посредством портовенограммы, а лучше всего посредством спленопортографии представляется возможным представить себе после введения контрастного вещества выраженность коллатерального кровооб­ращения при портальной гипертензии.

Внутрипеченочная обструкция

(цирроз печени).

При повышении давления в короткой вене более 10 мм рт.ст. наступает образование коллатерального кровообращения посредством поаторного открывания сосудов, которые образут соединение портальной вены с V.cava superior или V.cava in­ferior. В то время как в норме 100% портального кровотока осуществляется через V.v.hepaticae, при циррозе печени толь­ко 13% портального кровотока производится через V.v.hepati­cae. Остальная часть крови воротной вены может протекать че­рез следующие соединения сосудов (рис.34.16):

1. Переток крови воротной вены через V.coronaria ventriculi или V.v. gastricae brevis к V.v.oesophageae может приво-

- 41 -

дить к образованию  в  Plexus  oesophageae  субмукоидных

врикозов  пищевода  и желудочных вен,  а также варикозов

дна, близких к кардии. Дальнейший отток достигается че­рез V.fzygos к верхней полой вене.

2. В анальной области посредством обратного застоя крови воротной вены через V. mesenterica inferior и V.recta­lis, принадлежащих к Plexus rectalis может возникать ге­моррой.

3. Реканализация V.umbilicalis может приводить к потоку крови через вены живота или пупок, что представляет со­бой соединения с верхней и нижней полой венами. Сильно расширенные, радиально расположенные по отношению к пуп­ку вены стенки живота ведут к образованию "головы меду­зы".

4. Венозные соединения могут расширяться между дренируемыми системой портальной вены органами брюшной полости в тех областях, где эти органы соединяются посредством сопри­косновения с ретроперитониальным пространством, диафраг­мой или передней бршной стенкой. Таким способом могут образовываться коллатерали между поверхностью селезенки и диафрагмой, в ретроперитониальном и передней стенкой живота. Повреждения расширенных вен передней бршной стенки вследствие лапароскопии могут оказаться причинами тяжелых кровотечений.

5. Наконец, на левой стороне может образоваться спонтанный порто-ренальный шунт, в котором кровь воротной вены про­текает прямо от V.lienalis или от вен диафрагмы, подже­лудочной железы или от вен желудка к V.renalis.

Внепеченочная обструкция

Если обструкция воротной вены локализуется внепеченоч­но, то дополнительно могут образовываться коллатералями, ко­торые перекрыват обструкцию и проводят кровь мимо обструкции к воротам печени. Эти коллатерали включают в себя вены ворот печени и A.hepatica. Также могут открываться V.umbilicalis и проводить кровь от брюшной стенки к левой внутрипеченочной ветви воротной вены.

Осложнения портальной гипертензии.

Поскольку, несмотря на образование коллатерального кро-

- 42 -

вотока при портальной гипертензии,  как правило,  давление в

воротной вене  снижается несущественно и портальное давление

передается на коллатерали,  то ранним осложнеием  портальной

гипертензии является  кровотечение  из варикозных расширений

пищевода. Дальнейшим осложнением портальной гипертензии мо­жет явиться образование асцита (стр.887), развитие портосис­темной энцефалопатии (стр.893) гиперспленизм.

Спленомегалия.

Спленомегалия представляет собой более частое последс­твие портальной гипертензии, причем селезенка становиться тем больше, чем ближе к селезенке находится место обструкции портальной системы. Спленомегалия при портальной гипертензии в 35% обнаруживает признаки гиперспленизма: тромбопения (< 100000/мкл или < 100*10 59 0/л), у 20% больных с циррозом печени

с расширениями  пищевода наблююдается лейкопения (< 4000/мкл

или < 4*10 59 0/л) ,  у 15%  и гемолитическая анемия у  примерно

10%. Хотя механизм остается неясным, но лейкопения и тромбо­пения основывается на повышенной секвестрации клеток в селе­зенке. Клинически выраженный гиперспленизм может потребовать спленэктомии, что в основном приводит к повышению числа кле­ток, в особенности тромбоцитов.

Кровотечение из варикозных расширений пирщевода.

Предпосылкой для развития варикозов пищевода является портальная гипертензия. Хотя варикозы пищевода редко крово­точат при портальном давлении ниже 12 мм рт.ст., но не су­ществуетдостоверной корреляции между высотой запорного дав­ления в венах печени и частотой наступления кровотечения в варикозах пищевода. Клинические наблюдения, тем не менее, показывают, что у больных с большими варикозами и высоким портальным давлением возникает повышенная склонность к кро­вотечениям из пищеводных варикозов. Примерно у трети больных с циррозом печени с варикозами пищевода наблюдается более или менее редкие эпизоды варикозных кровотечений, причем, удовлетворительные критерии для предсказаний отсутствуют, будут или нет у таких больных кровотечения из варикозов (16). В качестве причины кровотечения из пищеводных варико­зов можно принять повышение давления в воротной вене с пос-

- 43 -

ледующим разрывом варикоза (взрывная гипотеза), а не крово­течение, которое возникает вследствие повреждения варикоза (эрозивная гипотеза).

Клинические синдромы.

Асциты.

Главным образом происходит развитие асцита в тех случа­ях, когда:

1. повышается внутрисосоудистое гидростатическое давление и

2. падает внутрисосудистое коллоидно-осмотическое давление.

При циррозе печени наиболее частой причиной асцита мо­жет оказаться, как вследствие уменьшения синтеза альбумина, падение внутрисосудистого онкотического давления, а такжк вследствие портальнойгипертензии повышение давления в веноз­ных концах капиллярного ложа сосудов внутренностей внутрен­ностей, так что происходит транссудация жидкости (содержание белка в асците составляет < 2.5 г (дл=>25 г/л) в свободной брюшной полости. Важную роль онкотического давления в воз­никновении асцита видна из того, что одна портальная гипер­тензия без повреждения печени при тромбозе воротной вены не связаны с асцитом. Как правило, концентрация альбумина в плазме составляет около 3 г/дл (30 г/л), что недостаточно для возникновения асцита портальной гипертензии.

Асциты при циррозе печени.

В патогенезе асцита при циррозе печени следует обращать внимание на морфологические изменения печени с образованием портальной гипертензии и на ограничения возможности синтеза и метаболизма, а также на функциональные изменения почек.

Печеночная лимфа.

Цирроз печени приводит вследствие узловых изменений к нарушениям печеночно-венозного оттока крови и, следователь­но, к увеличениюю продукции лимфы. Проницаемость синусоидов повышена, увеличение содержания белка и лимфы в пространстве Дисса и тканевых щелях приводит к сдавлениям. субкапиллярные лимфатические сосуды и лимфатические сосуды ворот печени расширяются, и поток лифы в грудном протоке значительно по­вышается. Благодаря превышению способности грудного протока

- 44 -

к проведению лимфы и вследствие повышения давления в лимфа­тических сосудах лимфа скапливается перед капсулой печени в брюшной полости.

Функциональные изменения почек.

При образовании асцита вследствие цирроза печени задер­живаются натрий и вода, так что ежедневное выделение натрия с мочей может понижаться до 5 мМоль/день и меньше. Хотя уро­вень натрия в сыворотке может быть пониженным, но общее со­держание натрия в теле повышается, поскольку внеклеточный и внесосудистый объем жидкости повышается. Для объяснения по­вышенной задержки натрия обсуждаются две гипотезы:

1. гипотеза "недонаполнения";

2. гипотеза "перетока".

При гипотезе "недонаполнения", вследствие цирроза пече­ни, благодаря высокому давлению в воротной вене происходит перенаполнение селезенки, гипоальбуминемия, секвестрация лимфы в брюшную полость и первичная вазодилятация с образо­ванием артериовенозного шунта и уменьшением эффективного циркулирующего объема плазмы. Уменьшение эффективно циркули­рующего объема плазмы имеет различные последствия для почек, которые ведут к увеличению тубулярной резорбции натрия и, таким образом, к увеличению задержке воды: а) вторичный ги­перальдостеронизм; б) повышение активности симпатических не­равов; в) нарушение метаболизма простагландинов в почках; г) изменения в системе калликреина-кинина; д) отсутствие стиму­ляции атриального натрийуретического фактора (?).

а) Уменьшение эффективного объема плазмы при циррозе печени с уменьшением кровотока в почках стимулирует образование ренина в юкстагломерулярном аппарате и требует, таким образом, увеличенного выведения антгиотензина II в кровь. Таким образом, надпочечники подготавливаются к увеличенному образованию альдостерона и его выведения в кровь (вторичный альдостеронизм). Поскольку одновременно вследствие повреждения печени альдостерон в печени раз­рушается в меньшем размере, то гиперальдостеронизм при­водит к повышенному накоплению натрия в дистальном ка­нальце и, таким образом,к накоплению воды, а также к по­вышению секреции калия и склонности к гипокалиемии.

б) Вследствие  уменьшения эффективного объема плазмы симпа-

- 45 -

тическая нервная система  стимулируется  к  освобождению

норадреналина, следствием чего является почечное сужение

сосудов и уменьшение кровотока через почки с образовани­ем ренина и, таким образом, накоплением натрия (71).

в) Поскольку простагландин Е2 обладает положительным эффек­том на почечный кровоток, то при циррозе печени за повы­шенное почечное накопление натрия ответственны нарушения почечного метаболизма простагландинов (48,59).

г) Не описана роль почечного брадикинина и других кининов в модуляции кровотока в почках и, таким образом, в накоп­лении натрия. Все эти факторы, включая атриальный натри­йуретический фактор (70), могут объяснять повышенное на­копление натрия в связи с гипотезой "недонакопления" (рис.34.17)(81).

В противовес гипотезе "недонаполенеия", при повышенной задержке натрия в случае цирроза печени с портальной ги­пертензией, вторичным последствием уменьшения эффектив­ного объема плазмы является, в соответствии с гипотезой "перетока", что почечное накопление натрия является пер­вичной причиной образования асцита, причем повышенное накопление натрия ведет к расширению объема плазмы, что вызывает появления асцита.

Патофизиология гипербилирубинемии

(желтуха).

Поскольку билирубин образуется при распаде гема, он за­бирается из крови печенью, в печени коньюгируется с глюкуро­новой кислотой и в виде в виде коньюгированного билирубина выделяется в желчь, а также при заболеваниях печени появля­ется снова в крови в больших количествах (рис.34.18), причем для возникновения гипербилирубинемии предлагается 5 основных механизмов:

1. Избыточная продукция билирубина;

2. Уменьшение поглощения билирубина печенью из крови;

3. Уменьшение коньюгации билрубина с глюкуроновой кислотой в печени;

4. Нарушение печеночной секреции коньюгированного билирубина в желчь;

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8