Реферат: Акушерство
центру матки очень трудно. Большая кровопотеря. Формируется мощный рубец.
Спаечный процесс в брюшной полости. ВЗОТ и бесплодие.
2) КС по Гусакову -- поперечный разрез в нижнем сегменте матки непосред-
ственно над plica vesica uterina. Наиболее часто используемый вариант.
3) КС по Дорфлеру -- рассекается plica vesica uterina , разрез проводится
за мочевым пузырем.
После родоразрешения извлекается плацента и производится выскабливание
полости матки.
Классическую опрерацю КС делают когда необходима скорость или если мат-
каподлежит удалению.
При ретровезикулярном разрезе ( по Гусакову) образуется нежный рубец,
хорошее кровоснабжение, в случае воспаления далеко от труб.
Внебрюшинный доступ не делают, т.к. нет возможност ревизии брюьшной по-
лости.
Женщины идущие на плановое КС должны быть досрочно госпитализированны.
Необходимо уточнить состояние плода и матери.
Болевые ощущения в родах женщины лучше переносят, если с ними проводят
психопрофилактическую подготовку. В идеале женщина должна доносить беремен-
ность, родить здорового ребенка и не получить никаких травм.
В течение беременности уменьшается количество болевых рецепторов в об-
ласти вульварного кольца и на передней брюшной стенке, а также снижается
чувствителность оставшихся.
Родовой травматизм определяют следующие факторы:
1. Готовность женщины к родам. Определяется: формированием доминанты бере-
менности и родов, готовность шейки матки ( зрелая, созревающая, неполностью
созревшая, незрелая). Зрелая шейка длиной 2см, расположена по проводной оси
таза, канал проходим для одного поперечного пальца. Кольпоцитология - сте-
пень эстогенной насыщенности. Окситоциновый тест: в/в 0.01 ЕД окситоцина в
10мл 5% р-ра глюкозы или физ. р-ра. Если сокращение матки произошло в тече-
ние 5ти минут после введния препарата - матка сенсибилизированна, к родам
готова; отсроченная реакция - матка не готова, родовозбуждение поводить не-
целесобразно,т.к. регулярной родовой деятельности добиться все равно не
удасться.
2. Рубцовые изменения на шейке матки и в промежности.
3. Рубцы на матке ( КС , консервативная миомэктомия, перфорация при аборте).
4. Наличие крупного плода ( 4кг и более ); встречается в 10-11% случаев.
5. Формирование разгибательых вставлений в процессе родвого акта.
6. Быстрые и стремительные роды.
7. Родоразрешающие операции при ведении родов per vias naturalis.
ВИДЫ РОДОВОГО ТРАВМАТИЗМА
1) повреждение наружных половых органов, промежности и влагалища;
2) гематомы на половых органах;
3) разрывы шейки матки;
4) разрывы матки;
5) послеродовый выворот матки;
6) расхождение и разрывы сочленений таза;
7) послеродовые свищи ( пузырно-влагалищные и ректо-вагинальные).
Травмы промежности наблюдаются в 10-40% случаев. М.б. самопроизвольные
и искусственные ( перенеотомия). По даным ВОЗ перенеотомию имеет смысл де-
лать в 15-20% случаев. Спонтанные разрывы наблюдаются в 9-10% случаев всех
травм промежности.Чаще возникает до 18 и после 30 лет ; при высокой промеж-
ности ( более 4 см ).
Признаки угрожающего разрыва промежности: побледнение и блеск ткани,
появление геморрагических выделений. Разрывы: 1й степени - задняя спайка
влагалища и кожа( встречается ок. 50% ); 2й степени - то же + мышцы ( ок.
50%); 3я степень - то же + наружный анальный сфинктр ( единичные случаи).
При угрожающем разрыве промежности делают перенеотомию. Показаниями к
перенеотомии являются: гипоксия плода, преждевременные роды, угрожающий
разрыв промежности, гестозы, миопия высокой степени, Гипертензия в период
изгнания. Операции по укорочению второго периода, акушерские щипцы, извле-
чение за тазовый конец, роды в тазовом предлежании.
После каждых родов промежность д.б. оформлена и зашита. 1я ст.- швы или
скобки Мишеля, на 5й день снимают. При 2й ст. - в глубине сшивают мышцы и
зашивают задний свод влагалища. Далее как 1я ст. При 3й степени шеком сши-
вают переднюю стенку прямой кишки, далее послойно зашивают мышцы и кожу.
Разрывы 2й и 3й степени могут давать несостоятельность m. sphincter ani ^#&
заживает вторичным натяжением.
Гематомы влагалща встречаются 1/1000-1500 ,чаще весной. М.б.до
500-700мл, ухдить в забрюшинное пространств и достьгать почек (до 1500мл ).
Гематому вскрывают, опорожняют , грубо прошивают и дренируют.
Разрывы шейки матки - 7-8% всех родов. после родов шейку осматривают в
зеркалах. 1й ст.- до 2х см по глубине; 2й ст.- более 2х см не доходящие до
свода влагалища; 3й ст. - до свода или заходящие на него. При этом м.б.
разрыв артерии uterina, захождение на тело матки^#& разрыв матки. При зашива-
нии разрыва первый шов д.б. наложен в пределах здоровых тканей.
Для подготовки шейки матки за 7-10 дней до родов назначают спазмолити-
ки. Чтобы добиться достаточной зрелости матки - свечи с красавкой 0.015
2р/д , но введение белладонны снижает тонус вагуса ^#& тахикардия плода. УФО,
при рубцах - элнктрофорез. ПГ Е - цервипрост, припидил-гель, но матка от
простагландинов начинае сокращаться, чтобы она этого не делала вводят пар-
тусистен или гинепрал.
Разрывы матки - дают высокий % материнской и детской смертности. Мас-
сивная кровопотеря, ДВС-синдром. Первую теорию разрыва матки предложил Бан-
дель - несоответствие сокращения тела матки и расслабления нижнего сегмен-
та. Происходит сжимание тканей между головкой и лонной костью. В 1911 году
Вербов предложил и в 1913 показал с помощью микроскопа связь между разры-
вом матки и строением нижнего сегмента - рубцовые изменения, глубокую инва-
зию трофобласта, Дистрофию миометрия - аномалии расположения и прикрепле-
ния плаенты. Он назвал эти изменеия гистопатическими. 90% всех разрывов но-
сят именно гистопатичесий характер.
Разрывы по Банделю происходят в основном у женщин с рубцом на матке, тем
не менее нет оснований все время делать повторные КС. 1) необходимо учиты-
вать как проходил период послеоперационного заживления,для определения сос-
тояния послеоперационного рубца делают гистеросальпингографию или гистерос-
копию. 2) пердшествующие аборты и роды - матка становится неполноценной
после 5ти абортов. 3) воспалительные процессы. 4) аномалии развития полово-
го аппарата. 5) биохимическая травма миометрия - пересыщение миометрия не-
доокисленными продуктами. Анатомически и клинически узкий таз. Если суже-
ние таза 3й степени ( con. verae = 7-8 см) - банделевский разрыв.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗРЫВА МАТКИ
1. по патогенетическому признаку:
- самопризвольные
- насильственные
2. по клиническому течению
- угрожающие
- свершившиеся
3. по характеру повреждения
- неполный ( нет сообщения между полостью матки и брюшной полостью)
- полный
4. по локализации
- нижний сегмент ( после КС)
- в теле матки(чаще сзади)-( миомэктомия, КС)
- в области дна матки ( перфорации)
- отрыв матки от влагалищных сводов
КЛИНИКА УГРОЖАЮЩИХ РАЗРЫВОВ МАТКИ
1. аТИПИЧНЫЕ ( Банделевские) разрывы: Бурная родовая деятельность. Пере-
растяжение нижнего сегмента матки. Предлежащая часть подозрительно легко
пальпируется. Пограничное кольцо поднимкется более чем на 10 см и бимеет
косое направление. Напрягаются круглые матачные связки. Отек маточного зе-
ва. Затруднение мочеиспускания, моча с примесью крови. Непродуктивность по-
туг, гипоксия плода.
2. Типичные ( вербовские) разрывы: Схватки редкие и короткие, болезненные,
слабые. Между схватками матка в гипертонусе. Рубец становится болезненным.
Сукровичные выделения из половых путей. Гипоксия плода.
Группы риска: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.Особеннос-
ти течения данной беремености: угрозы прерывания, боли в животе (в области
рубца ) связанные с шевелением плода. Длительный подготовительный период.
Повышенный тонус матки и хроническая гипоксия плода. В течении родов :
упорная слабость родовой деятельности, затянувшиеся роды, длительный без-
водный период, выраженная родовая опухоль без выраженной рдовой деятельнос-
ти.
КЛИНИКА СВЕРШИВШЕГОСЯ РАЗРЫВА
деятельности, болевой и геморрагический шок через 5-7 мин.
плацеты, ДВС, геморрагический шок.
ЛЕЧЕНИЕ
При угрожающем разрыве родовая деятельность д.б. прекращена ^#& лапарото-
мия ^#& КС.
Свершившийся разрыв - действуют по ситуации. Небольшой разрыв - заши-
вают. Большой - удаляют матку.
После разрыва обязательная стерилизация.
║ Узкий таз (УТ) - это таз у которого уменьшен хотя бы один из раз-
║ меров костного кольца на 1.5-2см и более.
Снаружи conqugata externa < 17.5 см. Частота встречаемости в популяции -
7.5 % Учащение количества УТ связано с увеличением массо-ростового индекса.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По форме :
1. Сравнительно часто встречающиеся:
- поперечно-суженный таз
- плоский
а) простой
б) плоскорахитический
в) таз с уменьшенным размером только широкой части.
- общесуженный таз
2. Редковстречающиеся:
- кососмеенный и кососуженный
- таз, суженный за счет экзостозов и деформаций
В настоящее время наиболее часто встречается поперечносуженный ( " джин-
совый") таз. Это связано с высокй диагностируемостью, увеличением физичес-
кой нагрузки (шейпинг, аэробика ). при этой форме уменьшен прямой раз-
мер .
По степени сужения: изменяется С. vera ( в норме 11 см).
По И.И.Яковлеву 1я степень - 9-10см
2я--------- 8-9см
3я--------- 7-8см
4я -------- < 7 см
ДИАГНОСТИКА
Анамнез. Объективное исследование. Специальное исследование.
Факторы предрасположенности: неправильное питание,рахит, полиомиеллит, кос-
тный туберкулез, травмы костей таза и копчика, эндокринные нарушения.
В период полового созревания эстогены обеспечивают рост таза в ширину, а
андрогены в длину ; изменение нормального соотношения этих гормонов приво-
дит к изменениям формы таза. Также влияют чрезмерные физические нагрузки.
Акушерский анамнез - аномали родовой деятельности в предыдущих родах,
была операция КС, ребенок имел черепно-мозговую травму, нарушение невроло-
гическго статуса.
Объективно: рост ниже 150 см, масса тела, телосложение, деформации поз-
воночника, кривизна и укорочение конечностей (рахит). Акушерское исследова-
ние: форма живота ( остроконечный, отвислый), предпологаемая масса плода по
Рудакову и по УЗИ, прямой и поперечный размеры плоскости выхода из малого
таза, лонный угол, ромб Михаэлиса, индекс Соловьева.
PV: диагональная конъюгата, экзостозы.
Диагноз ставится по совокупности наружного и внутреннего исследования.
Рентгенологически - пельвиография. Измеряют размеры таза и головки. УЗИ
- недостаточная разрешающая способность приборов.
ПОПЕРЕЧНО- СУЖЕННЫЙ ТАЗ
Уменьшен поперечный размер плоскости входа в малый таз и относительно
увеличен прямой размер. Поперечный размер ромба Михаэлиса менее 10см. PV:
сближены седалищные кости, острый лонный угол. Высокое прямое вставление
стреловидного шва, особенно неблагоприятно при заднем виде.
Если прямой размер в поперечно-суженном тазе не увеличен, то головка
встает в прямом размере - передний ассинклеизм. В этой ситуации показано КС.
ПЛОСКИЙ ТАЗ
Укороченны прямые размеры, а поперечные в норме. При простом ПТ
уменьшены все прямые размеры. Плоскорахитический таз - уменьшен прямой раз-
мер плоскости входа в малый таз. Distantia cristarum = distantia spinarum.
Верхний треугольник ромба Михаэлиса уплощен. Необходимо искать общие приз-
наки рахита.
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ УТ
Длительное стояние головки над плоскостью входа в малый таз. Затруднено
вставление головки. Часты асинклетические вставления. Плоскость широкой
части сужается за счет мыса. Очень часто обнаруживаются экзостозы.
сохранены. Женщина маленького роста и правильного телосложения.
БЕРЕМЕННОСТЬ: После 34-35 нед. при УТ часто наблюдается тазовое предлежа-
ние или поперечное положение плода. Нет пояса соприкосновения, преждевре-
менное отхождение вод и преждевременные роды. Это группа высокого риска, за
2-3 недели до ожидаемого срок родов - обязательная госпитализация. Исход
родов зависит от степени сужения, величины ребенка и родовой деятельности.
1я ст., небольшой ребенок, хоошо выраженная родовая деятельность - per vias
naturalis. 2я ст. при тех же условиях - возможно per vias naturalis с ос-
ложнениями. 3я и 4я степень - роды живым доношенным плодом per vias
naturalis невозможны.
ОСЛОЖНЕНИЯ:несвоевременое излитие вод; аномалии родовых сил ( слабость,
дискоординация, чрезмерная родовая деятельность; сдавления мягких тканей ^#&
мочеполовые и кишечнополовые свищи; Перерастяжение или истончение нижнего
сегмента матки ^#& разрыв; возможно расхождение лоннго сочленения, поврежде-
ние крестцовоподвздошного и крестцовокопчикового сосленения; разрывы про-
межности ( прохождение головки через острый лонный угол); гипоксия плода.
травмы плода,кровоизлияния в мозг или под надкостницу(кефалогематомы).
ПРОГНОЗ: Решение о функциональной узости таза.
║ Клинически УТ - это все
║ ситуации , когда головка плода не соответствует таз матери. Про-
║ хождение плода через родовые пути невозможно.
Поперечное положение плода, гидроцефалия, крупный плод, разгибательное
вставление , анатомически УТ и т.д. ^#& КУТ
Родоразрешение с КУТ - per vias naturalis, плаовое кесарево сечение, КС в
экстренном порядке. Экстренное КС делают в родах при аномалиях родовой дея-
телности. Важную роль играет активность родовой деятельности и способность
головки к конфигурации.
ПЛАНОВОЕ КС : При 3й и 4й степени сужения; если в предидущих родах был
разрыв лонного сочленения; мочеполовые и кишечнополовые свищи в предидущих
родах. При 1й и 2й степени плановое КС делается при сочетании с другими
акушерскими показаниями (см. выше).
Если женщина поступает в родах - активно-выжидательная тактика. Оцени-
вается характер родовой деятельности, вставление и темп продвижения голов-
ки. Профилактика гипоксии плода, Перенеотомия, эпизиотомия.
Проявления КУТ ^#& экстренное КС.( от 0.5 до 1.7% родов). На фоне суженого
таза в 5 раз чаще нарушается вставление головки, замедляется ее продвижение,
выраженая конфигурация головки, длительное стояние головки в одной плоскос-
ти.
Угрожающий разрыв матки - экстренное КС. Необходимо срочно выключить ро-
довую деятельность - масочный наркоз. При мертвом плоде на фоне масочного
наркоза делают плододробительную операцию.
Задержка мочеиспускания - дорога к свищу.
ПРОФИЛАКТИКА
Нормальное питание, нормальное половое созревание, контроль травм таза у
девочек. При беременности с УТ - госпитализация.
