Реферат: Акушерство
║ АД систолическое + 2АД диастолических ║
║ Среднее АД = ─────────────────────────────────────── ║
║ 3 ║
║ в норме около 100 мм рт ст. ║
╚══════════════════════════════════════════════════════════════╝
Преэклампсия: Появляется, если не производится госпитализация, на раз-
личных сроках ОПГ. Это та же нефропаия , но с присоединением головной
боли, ухудшением зрения, появлением болей в эпигасральной области ( мо-
жет сопровождаься рвотой). Морфологически это отек мозга и сетчатки глаза, мелкие кро-
воизлияния о слизистой желудка. Если сделаь промыване желудка, то мож-
но превести в судорожную фазу.
Эклампсия -- Сударожный припадок. Характерен опистотонус, клоникотони-
ческие судороги, кома. Резкое повышение АД может привести к кровоизлия-
нию в головной мозг.
Переход в преэклампсию возможен на любой стадии нефропатии.
Учитывается прибавка массы тела и ее скорость, суточный диурез, су-
точную потерю белка с мочой, состояние глазного дна.
Претоксикоз -- состояние, клинически не проявляющееся, но выявляемое
специальными методами исследования: тромбоцитопения, Иммунологические
сдвиги, исследование антиоксидантов крови.
К группам риска по ОПГ-гестозам относятся:
- рыжие и блондинки,
- возрост первородящей до 18 лети после 30 лет.
- профессия ( высокое развитие интеллекта, также риск повышается в
группах с очень низким интеллектуальным развитием ) учителя, врачи, ин-
жинерно-технические работники.
- вредные производства,
- наследственность ( наличие ОПГ у матерей ),
- преждевременные беременость и роды,
- беременость вне брака и стресс во время беременности.
- заболевания почек, ГБ, сахарный диабет, ожирение, анемия.
- гинекологические заболевания : хронический аднексит.
Некоторые авторы отмечают связь с многоводием, крупным плодом( усилен-
ный рост матки ); иммунными конфликтами, временем года.
Существует несколько гипотез этилогии ОПГ : инфекция, интоксикация,
почечная недостаточность, нервизм, иммунная теория. Самые современные
представления - недостатчная инвазия трофобласта, дефицит простоциклина.
Патогенез: 1.Генералзованный спазм артериол ^#& повышение АД ^#& наруше-
ние кровобращения вжизненно важных органах.
2. Выпаденние фбрина в просвет сосуда ^#& нарушение кровобращения в жиз-
ненно важнх органах ( напо минает хроническое течение ДВС ).
3. Циркуяторные нарушения в печени ^#& нарушение детоксикациии белкового
обмена.
4. Ишемия кркового слоя почек ^#& задержка Na и воды.
5. Изменения в сердечной мышце - ишемическая миокардиопатия.
6. Гипо- и диспротенемия ^#& снижается онкотическое давление ^#& гиповоле-
мия.
7. Метаболический ацидоз.
8. Раздражение волюморецепторов ^#& повышенный вырос антидиуретического
гормона( АДГ) ^#& задержка Na и воды.
9. Активизируется ренин-ангиотензин-альдостеоговая система( РААС).
10. Спозм сосудов головного мозга ^#& отек.
11. Ухудшение маточно-плацентарного кровотока ^#& гипотрофия плода.
ДИАГНОСТИКА
Необходимо обследовать всех беременных до 12 недель. После регуляр-
ное посещение консуьтации 2 раза в месяц. Измеряется АД на обеих руках,
если есть ассиметрия это настораживающий признак. Производится проба с
переворачванием, ассиметрия АД более 20 мм рт.ст. настораживает.
После 32 недельного срока масса беременной не должна повышсится более
800 грамм.
Удельный вес мочи не должен снижаться. Потеря белка более 0.5 г/л приво-
дит к гипотофии плода. Осмотр глазного дна. Б/х нанализ крови - сниже-
ние альбуминовой и глобулиновой фракции насторажевает относитьно ОПГ.
КЛИНИКА
Характерно волнооброзное течение процесса. Женщине показаны : лечеб-
но-охранителный режим, полноценное белковое питание.
Нефропатию лечат в зависимости от степени:
1я степень -- 2недели
2я ---------- 10 дней
3я ---------- 2-3 дня
Если терапия не приносит эффекта показано прерывание беременности.
При наличи эклампсии прерывание беременности в течение суток. Если плод
жизнеспособен и женщина готова к родам можно поивести родовозбуждение
или операцию кесарева сечения.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Противосудорожная терапия средствами действующими на ЦНС:
наркоз( фторотан, закись азота); дроперидол, седуксен 0.5% р-р 2мл ,
промедол - 2мл
2. Генерализованный сосудистый спазм: клофелин , пентамин 5%р-р 1-1.5мл,
дибазол 0.5-1% р-р до 3-6мл ( соответственно), глюкоза с новокаи-
ном в/в капельно.
3. Магнезиальная терапия по Бровкину: 24мл 25% р-ра серокислой магне-
зии делят на 4 равные порции и вводят по схеме -
( 1 пор.) - 4 часа - ( 2я ) - 4 часа - ( 3я ) - 6 часов - ( 4я )
через 12 часовпосле введения последней порции курс можно повторить.
можно ввоить магнезию в/в капельно.
4. Отеки : за сутки капать не более 1200 мл различнных р-ров. Альбумин,
голбулин, протеин, сухая плазма. Гемодез, реополиглюкин , трентал.
Для борьбы с метаболическим ацидозом - бикарбонат натрия.
Оценить диурез , при необходимости - лазикс до 40 мг. Аскорбиновая кис-
слота, рутин 0.02 3раза/день. Антиоксидантная терапия: вит. Е , глута-
миновая кислота,мембранные стабилизаторы - эссенциале.
Прежде всего необходимо выяснить следующие вопросы:
1-не влияет ли забованиена репродуктивную функцию женщины
2-наиболее оптимальный путь родоразрешения
3-ведение послеродового периода
Физиологические изменения сердечно-сосудистой системы при беременности:
1-горизонтальное положение сердца (встречается у 30% беремен-
ных ),чаще при многоплодной беременности,многоводии.
2-появляется стстолический шум:
на верхушке- 50% случаев
на легочной артерии- 10%
на аорте- 33%
Ps учащается на 10-15 уд./мин.
3-эпизодическая экстрасистолия и дыхательная аритмия
4-варикозно расширенные вены
5-максимальные изменения сердечно-сосудистой системы наблю-
даются при сроке 28-32 недели.
ОЦК увеличевается на 25-40%
об"ем плазмы увеличивается на 50%
количество эритроцитов увеличивается на 25%
(снижается вязкость крови)
АД в первой половине беременности снижается, во второй поло-
вине возвращается к исходным цифрам.
Причинами вышеперечисленных изменений являются:
1)эстрогены,прогестерон,кортизол плода;
2)повышение активности щитовидной железы;
3)появление плацентарного (третьего) круга кровобращения.
РЕВМАТИЗМ
Встречается с частотой 2-6%. Имеет склонность к обострению,
особенно в третьем триместре беременности и в послеродовом
периоде.
Иссдедуют титр анти-О-стрептолизина в крови,молозиве,моло-
ке;определяют сиаловые кислоты,иммунный статус,белковые фрак-
ции.
При активности ревматического процесса снижается количес-
тво плацентарного лактогена.
Если активный процесс выявлен до беременности рекомендуется предохра-
няться от беременности в течение 6-ти месяцев.
Во второй половине беременности --аспирина по 1.0 3раза в день.В пер-
вой половине беременности прием аспирина вызывает аномалии развития ли-
цевого черепа.Вхождение в роды на аспирине увеличивает вероятность
крoвотечения в 3-м периоде.
Для профилактики обострений ревматизма у беременных используют
бруфен, вольтарен, пенициллины ( бициллин-5).
Кортикостероиды способствуют развитию сурфактанта плода. Если ребе-
нокрождается недоношенным ( ок.32 нед., когда еше не функционируют его
собственные надпочечники) ^#& сурфактантная недостаточность.
При осром и подостром миокардите показано прерывание беременности под
прикрытием антибиотиков.
1. Врожденные пороки. 2- приобретенные , 3- оперированные.
Приобретеные пороки: При сильном проявлении порока у женщины снижает-
ся фертильность.
Митральный стеноз: 1-я степень , без активного ревматизма -- бере-
менность разрешена. 2я и 3я степени ( d= < 1.5 см) -- беременность про-
тивопоказана.
Митральная недостаточность: Акивный ревматизм и нарушение кровообра-
щения -- беременность противопоказана. Комбинированный порок -- то же.
Пролапс митрального клапана -- беременность разрешена.
Аортальные пороки у беременных всречаются редко. Аортальный стеноз
-- вопрос о продолжении беременности решается индивидуально. Аор-
тальная нелостаточность-- прерывание беремеости.
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ. Беременность возможна при отсутствии легечной ги-
пертензии. М.б. сброс слева направо -- беременость возможна при отсут-
ствии выраженных гемодинамических нарушений ( легочная гипертензия ).
Сбрс справа налево -- беременность портивопоказана ( тетрада Фалл, син-
дром Эйзенмейера). При дефекте перегородки беременность возможна.
ОПЕРИРОВАННОЕ СЕРДЦЕ: количество их в последнее время возрастает. Эти
женщины принимают антикоагулянты. Беременность возможна после операции
комиссуротомии, ликвидации дефекта перегородки. После протезирования
клапанов и биопротезов беременность противопоказана.
Степени риска осложнений у беременных с пороками сердца:
1я степень. нарушение кровообращения (НК ) - 0 ; ревматизм ( Р ) - 0
2я степень НК -1 ; Р - 1
3я степень НК -2 ; Р - 2 ; аритмии.
4я степень. -- дистрофические изменения в миокарде.
При 1-2й степени беременность возможна, при 3-4й -- противопоказана.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ:
1. Невынашивание - 7-8%. Проводят сохранительную терапию.
2. Гипотрофия плода. - 40%. Улучшение маточно-плацентарного кровообра-
щения ( трентал, эуфиллин). Насыщение организма ребенка липидами ( эс-
сенциале). Повышение устойчивост плода к гипоксии (пирацетам).
3. Гестоз: при пороках сердца, ГБ, заболеваниях почек.
4. Тазовое предлежание плода.
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ: При 1й и 2
более тяжелых случаях - противопоказана.
ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА.
За период беременности предусмотрено 3 плановых госпитализации. Среди
женщин несвоевременно вставших на учет в ЖК и пренебрегающих госпитали-
зацией смертность в 10 раз выше.
1я госпидалзация - до 12 нед.
2я ---- 28-32 нед.
3я --------------- 37 нед.
При 1й госпиализации выясняется возможность развития полноценной бере-
менност и родов. До 12й недели степень влияния беременности на сердеч-
но-сосуистую систему минимадльно, в этот период выясняется степень рис-
ка развития осложнений. До 5й недели возможна вакуум-аспирация; до 12й
недели - выскабливание. Т.о. беременость можно прервать с минимальными
для женщины потерями.
2я госпитализация - 28 недель - максимальная нагрузка на сердечно-со-
судистую систему, возможны срывы. Проводится профилактика ревматизма и
кардиотоническая терапия ( дигиталис).
3я госпитализация - 37 нед. - пофилактика ревматизма и кардиотоничес-
кая терапия, подготовка к родам.
Женщины с сердечной недостаточностью очен чувствительны к кровопоте-
ре. Выгодне вести роды per vias naturalis. Необходимо обеспечить подго-
товку женщины к родам. Подготовить шейку матки простагаландинами ( цер-
випост) -- аспирин и другие НПВС их угнетают. Полноценное обезболива-
ние т.к. боль может спровоцировать наруение кровообращения, кардиотони-
ческая терапия. Усуорение вторго периода -- перенеотомия. Профилактика
кровотечения в 3м и раннем послеродовом периоде-- метилэргометрин 1мл,
или окситоцин 1мл в/в. Ранняя амниотомия -- более плавное перераспреде-
ление крови.
Аномалии сократительной деятельности матки. Роды имеют тенденцию к
стремителному течению. Вводят партусистен, бреканил, фторотановый нар-
коз ( но фторотан кардиотоксичен).
Акушерские щипцы-- инструмент, предназначенный для наложения на го-
ловку доноеного или почти доношенного плода. Щипциы накладывают для ис-
ключения потуг. При пороках сердца щипцы накладывают при одышке, нару-
шениях кровообращения, митральных стенозах, нарушениях кровообращеня в
анамнезе ( в предыдущих родах), при активности рвматического процесса,
при наличии эндокардита.
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ : При активности ревматического процесса, при нару-
шени кроввообращения по левожелудочковому типу.
ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД
Профилактика ревматизма. При активном ревматизме, нарушениии кровооб-
ращения, стойких аритмиях - лактация запрещается. В стационаре ро-
дильница находится 12-14 дней, т.к. нарушение кровообращения может нас-
тупить в поздние сроки.
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО ( ГБН)
РЕЗУС-КОНФЛИКТНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
║ ГБН -- это следстивие иммунизации на эритроцитарные, лей-║
║ коцитарные и тромбоцитарные антигены между матерью и пло-║
║ дом. ║
