Реферат: Акушерство
Частота несовместимости в супружеских парах ок. 13%. Частоа ГБН
ок.0.5%. Антенатально погибает 13% детей, интранатально 1% , постна-
тально- 40%. В последующих периоах высок процент инвалидизации детей,
отставание в физическом и психическо развитии.
Ребенок наследует группу крови и резус от обих родителей. В системе
АВ0 существует 4 оснсвные группы и 15 подгрупп. В системе Rh - 3 под-
группы: Rh(+) = C,D,E ; Rh(-) = c,d,e.
На плодные антигены (АГ) вырабатываются антитела (АТ) матери ^#& ком-
плекс повреждений кроветворной сисемы плода. Гемолиз ^#& увеличение чис-
ла молодых эритроцитов, увеличение билирубина ^#& интоксикация и повреж-
дения внутренних органов. Сердечно-сосудистая недостаточность, белко-
вообразвательная недостаточность печени, недостаточнось мочевыдели-
тельной системы, билирубиновая энцефалопатия.
Клинически выделяют 3 формы ГБН.
АНЕМИЧЕСКАЯ форма -- снижен Hb ( в норме до 120 г/л). Одновременно сни-
жается объем гематокрита ( в норме 30-40% ). Изменяются белковые фрак-
ции крови, уровень глюкозы и снижается pH крови( в норме 7,45 (в/у);
сниженной считают ниже 7.35)
ЖЕЛТУШНАЯ-------- прокрашиваются все органы, покровы и воды.В водах
зелноватый меконий ( в/у гипоксия плода), м.б. в/у гибель.
ОТЕЧНАЯ ------ отек клетчаткии кожи, асцит, сердечно-сосудистая не-
достаточность, билирубиновая энцефалопатия.
По классификаци ВОЗ различают:
-- гемолитическая анемия без желтухи и анасарки
-- гемолитическая анемия с желухой
-- гемолитическая анемия с анасаркой.
АТ в основном приобретают во время беременности Rh(+) плодом. Во
время первой беременности титр АТ незначительный. При попадании 0.25 мл
крови плода матери иммунизируются 9% женщин, при попадании 3мл -- 20%.
Попаданию АГ способствуют инфекционные заболевания-- изменяют проницае-
мость сосудистой стенки.
ГБ м.б. и по лейкоцитарным и лимфоцитарным АГ.
ТЕЧЕНИЕ КОНФЛКТНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Самопроизвольные выкидыши на любом сроке (0-- 28 нед.). Преждевреме-
ные роды 22-36нед. Преждевременные роды неравноценны по массе и жизнес-
пособности плода. Недоношенные дети массой от 500 до 2600 грамм, дли-
ной до 46 см. С незрелой ЦНС, сердечно-сосудистой системой, дыха-
тельной стемой. К тому же они страдают гемолитической болезнью. Недоно-
шенных детей делят на три группы:
22-28 нед. --- 500-1000 гр. длиной до 36 см
28-33(34) нед. --- 1000-1900 гр.--- уже способны выжить
33-36 нед. , 1900- 2600 гр. --- почти зрелые плоды.
Возможно привычное невынашивание -- 2 и более.
Часто присоединяются тяжелые формы гестозов, многоводие и отек плода,
пороки развития плода; анемия беременных -- 1я степень Hb = 110- 100г/л
2я -- 100-90 г/л, 3я -- 90-80г/л .
В родах несвоевременное отходение вод, слабость родовой деятельности (
до 20% ) , кровотечения и ДВС. В послероовом периоде - инфекцинные ос-
ложнения у матери и новороженного, м.б. сепсис.
ДИАГНОСТИКА
1. УЗИ - многоводие , в/у пороки развития( ВПР), утолщение плаценты за
счет обильного развития ворсин ^#& фетоплацентарная недостаточность ^#& ги-
потрофия плода, симетричное и несиметричное прогрессирующее отставание
в развитии.
Асцит , двойной контур на головке, увеличение печени и селезенки.
2. КТГ - прямое и непрямое ЭКГ плода.
3. Хорионбиопсия и плацентобиопсия - определяю пол и группу крови ре-
бенка на 8-9 неделе. На 9-10 нед. определяют Rh плода.
4. Амниоцентез - оптическая плотность ( билирубин), б/х исследование
белк в околоплодных водах ( белок ; сахар/ в норме 1.2 ммоль/л / pH,
в норме 7.45-7.35 ; креатинин.
5. Хордоцентез (пункция пуповны ) -- производится при сроках более 20
нед. Под контролем УЗИ видны сосуды пуповины, иглой дианетром 1мм
производят забор крови из вены пуповины. Определяют: группу крови, Rh,
Hb, гематокрит. Можно перелить кровь или эритроцитарную массу внутриут-
робному плоду.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ КОНФЛИКНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Конфликты по системе АВ0 , Rh. Всем женщинам определяют группу крови и
резус-фактор. При отрицательном Rh исследуют Rh мужа. В 8-9 недельхо-
рионбиопсия, параллельно диагностируется тромбоцитарная пурпура. В 20
нед. при благоприятном течении беременности - УЗИ. Если существует кон-
фликт выявляют АТ в реакции Кумбса (полные и неполные АТ). Титр 1/16 -
легкая степень гемолитической болезни, титр 1/32 и более - госпитализа-
ция( в сроки 8-12 нед, 16,20,24,28,32 нед- проводят десенсибилизирую-
щую трапию). Витамины А,В,С,Е - улучшают состояние сосудистой стенки.
Аскорутин, трентал, эуфиллин, глюкоза 20% --в/в. ( особого значения не
играет).Можно провести УФО терапию, подсадка кожного лоскута от мужа к
жене( лимфоциты мужа супрессируют конфликт ).
Начиная с 20й нед. делаю УЗИ. При нарастании асцита, отека и т.п. ---
хордоцентез. Делают обменное переливание крови плоду( Н., 250 мл заби-
рают и после этого вливают 250 мл свежей крови). обменное переливание
делаю несколько раз по мере необходмости.
В 33-34 нед. женщину дгоспитализируют и в 37 нед. родоразрешают.
Иногда возрасти плода определяют по УЗИ - бипариетальный размер го-
ловки, длина бедреной кости. Если в анамнезе есть мертворождения или
гибель детей от гемолитической болезни женщину госпитализируют в 32 нед.
Родоразрешение ведут самым щадящим способом.
ИММУНИЗАЦИЯ И ПРОФИЛАКТИКА.
В ЕВРОПЕ если была конфликтная беременность, в первые 72 часа после
ее окончания вводят Ig D -- снижение титра АТ.
МНООГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Чаще всего рождается 2 или 3 плода. Частота многоплодной беременос-
ти (МБ) в Санкт-Петербурге 0.9-1%. МБ относится патологической беремен-
ности.
ЭТИОЛОГИЯ : 1. Наследственность - матери - 7.2% ; отцы - 1.7%
2. Прием кормональных препаратов, особенно по поводу бесподия. Стимули-
руют овуляцию ( суперовуляция).
Близнецы м.б. Разнояйцевыми и однояйцевыми. Разнояйневые блзнецы -
биамниотическая беременность ( два плодных пузыря т.к. плоды развивают-
сяиз разных яйцеклеток) , плазенты могут распологаться в двух разных
местах ( бихориальная беременность) или сливаться ( монохориальная бе-
ременость). Однояйцевые близнецы развиваются из одной оплодотворен-
ной яйцеклетки, которая делится на этапе деления зиготы, поэтому у пло-
дов будет один общий плодный пузырь и одна общая плацента ( монохо-
риальная моноамниатическая беременость).
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
1. В 16-20 нед. несоответствие размеров матки предпологаемому сроку
беременост по задержке менструации.
2. На 30й нед. прощупывается 3 части - две гоовки и один тазовый конец.
3. Неправильное положение плодов встречаетсяв 16 раз чаще. Ближе к ро-
дам при перерастянутой матке над входом в таз определяется маленькая
головка плода.
У каждой 3й женщины возникает угроза прерывания беременности. тонус
матки повышен. У 30% преждевременные роды ( 35-37 нед.). У одного из
плодов м.б. аномалия развития, маловодие.
В норме д.б. 500-1000мл вод. Считается что на ранних сроках вод -
транссудат трофобласта; на поздних сроках -- ультрафильтрат крови мате-
ри. В состав вод входят: белки, жиры, микроэлементы, Ig, соли, меконий/
первородный кал/ , лануга / первородный пушок/, первородная моча, сыро-
видная смазка. Воды всасываются в венозные синусы нижнего сегмента мат-
ки, обновляются каждые 8-10 дней.
Многоводие м.б. острым и хроническим. Возникает при гемолитической
болезни плода, Многолодной беремености , сахарном диабете, Заболева-
ниях сердца и почек. Острое многоводие - инфекция- кольпит, хорионам-
нионит( воспаление плодных оболочек), токсоплазмоз, сифилис, бруцеллез,
микоплазмоз, листериоз. М.б. острый пиелонефрит.
Женщина омечает распирающие боли внизу живота. Ребенок шевелится пло-
хо, Части плода пальпируются плохо.
фетпатии). У плода развивается сращение со стенкой амниотического пузы-
ря( тяжи Симонара ). Развиваются мышечные контрактуры и искревления
позвоночника. При изменении количества вод надо искать врожденные поро-
ки развития.
ДИАГНОСТИКА
1. Клинические наблюдения за группами риска
2. УЗИ - количество плодов, соответствие сроку беременности. М.б.
Диссоциированое развитие плодов ( один развивается за счет другого ).
Смотрят бипариетальный размер головки, точки окостенения, объем живота,
длину бедренной кости. Количество плацент, степень зрелости плаценты
(в 35-36 нед.).
3. доплерометрия- АД в маточной артерии, сосудах пуповины, средней
мозговой артерии плода.
Диф. диагноз - крупный плод, пузырный занос.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ.
Только 11% родов протекает физиологически. Отмечаются аномаии сокра-
тительной деятельности матки ( амплитуда сокращений на фоне нор-
мального базального тонуса), прри этом интервалы между схватками увели-
чены. Макссимально эти расстройства выражены около 8 см раскрытия шей-
ки. Задержка отделения плаценты вследствии гипотонуса. Часты гипотони-
ческие кровотчения в 3м периоде родов и раннем послеродовом периоде.
М.б. быстрые и стремительные роды. Часто имеется хроническая форма
ДВС-синдрома. Около 40% жнщин имет железодефицитную анемию.
Несвоевременое излитие вод. Маловодие ^#& разрыв измененных плодных
оболочек. Над входом в таз головка долго остается подвижной. Часто с
водами выпадает петля пуповины или мелкие части плода.^#& Гипоксия , м.б.
гибель плода. Дети часто рождатся с весом менее 2500 гр. У одного из
плодов обычно есть хроническая фетоплацентарная недостаточность. Высок
акушерскй травматизм. Переломы связаны и с высоким % оперативных вмеша-
тельств: - наружный акушерский поворот на головку;- наружно-внутренний
поворот на ножку. Особенно страдает второй плод.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕНОСТИ.
1. План ведеия беременности содержит 2-3 госпитализации, последняя в
35-36 недель.
2. Лечение анемии беременных.
3. Объяснение женщине особенностей ее беременности и необходимости не-
медленого обращения к врачу при подтекании вод.
В родильном доме подготовка к родам. Родовые пути как правило готовы.
Если воды отошли рано - родвозбуждение ( простенон 0.1% - 0.5мл и окси-
тоцин 0.5мл - половинные дозы - в/в). Окситоцин капают еще 2 часа пос-
ле родов. Роды ведут под кардиомониторингом ( КТГ).
После изгнания первого плода на пуповину накладывается зажим. До рож-
дения второго плода должно пройти не более 3-5 мин.
Если плацента общая то после рождения првого плода начинается ее от-
слойка. Выясняют положение плода и выслушивают его сердцебиение; если
полжение продольное - вскрывают плодный пузырь и предлагают потужится.
Если второй плод в поперечном положении - пытаются сделать наружный
акушерский поворот. Если поворот наружными приемами не удается деают
поворот на ножку с последующим извлечением плода за тазовый конец.
После рождения первого плода м.б. упорная слабость родовой деятен-
льности. На фоне окситоцина накладывают акушерские щипцы или производя
вакуум-экстракцию.
Ребенка оценивают по шкале Апгар: дыхание, сердцебиение, цвет кожных
покровов, рефлексы, мышечный тонус.
Операция кесарева сечения ппоказана при: выпадении петли пуповины,
попречном положении второго плода, при нахождении обоих плодов в попе-
речном или косом положении, предлежании плаценты, наличии миоматозных
узлов, хронической фетоплацентарной недстаточности у одного из плодо,
гестзах, узком тазе.
В послеродовом периоде часты эндометриты и другие ВЗОТ.
Качество жизни ребенка зависит от способа родоразрешения. Кесарское сечение (КС) делали раньше при узком тазе или при кровотечении для спасения жизни ребенка. Каждый год частота КС растет. На западе вслед-
ствие развтия страховой медицины, у нас - вследстви введения системы
мониторинга. Монитор дает ошибку в 40% случаев.
При родах per vias naturalis наркоз и безболивание даю только после рож-
дения ребенка.
В XVIII веке Левре и Баделон впервые стали делать КС, но все женщины
умирали, т.к. матку не зашивали , к тому же присоединялась инфекция. В 1876
г. Поро и Рей делали КС с удалением тела матки и подшиванием культи к пе-
редней брюшной стенке. В 1881г. Керол предложил трехэтажный шов на матку,
чем достигалось сохранение органа.
В России КС производится 10-20% женщин. Например при сахарном диабете
производится плановое родоразрешение. В институте РАМН им. Д.О.Отто часто-
та КС 15%. Частота КС более 15% не снижает показателей перинатальной смер-
тности.
Человек родившийся обычным путем преодалевает особые трудности и более
адаптирован во внешней среде и в жизни. При кесаревом сечени этого не
происходит.
Обезболивание: перидуральная анестезия ( способствует раскрытию шейки
матки). Можно интубационный наркоз.
С целью профилактики инфекции в момент отсечения плода в/в вводят анти-
биотики широкого спектра действия; а также контрактильные вещества.
ПОКАЗАНИЯ
КС показано в том случае, если это будет оптимальным родоразрешением при
доношнном плоде. В плане прогноза плановое кесарево сечение лущше, чем эк-
стреное. При большом количестве КС рубцы на матке могут давать угрозу раз-
рыва матки при последующих беременостях и родах. Показания к КС делятся на
абсолютные и относительные.
АБСОЛЮТНЫЕ: Анатомически или клинически узкий таз, экзостозы, опухоли в ма-
лом тазу, рубцовые изменения шейки. Отслойка нормальнорасположенной плацен-
ты. Предлежание плаценты, неполное предлежание плаценты с невозможностью
остановить кровотечение. Неправильное вставление доношенного плода. Предле-
жание пуповины, варикозно расширенные вены влагалища. Мочеполовые свищи,
рак шейки матки. Тазовое предлежание при крупном плоде. Переношенная бере-
менность( возможность гибели в родах). Смерть матери в родах. Пороки разви-
тия матки и влагалища. Резус-конфликт. Гипоксия плода.
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ: Старая первородящая при нарушении сократительной деятельнос-
ти матки. Любые сочетанные осложнения.
УСЛОВИЯ НЕОБХОИМЫЕ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ КС: Живой доношенный плод. Опытный хирург.
Существует несколько вариантов операции кесарева сечения.
1) Классическое КС -- продольный разрез по средней линии матки. Попасть по
