Реферат: Особливості діагностики і лікування злоякісних пухлин надниркових залоз
Основним методом лікування АКР залишається хірургічний, без якого не можливо досягнути онкологічної радикальності, однак, значну роль за думкою багатьох авторів в комплексному лікуванні відіграє фармакотерапія АКР [С.Й. Рибаков і співав., 1990; T. S. Khan et al., 2003; A. A. Kasperlik-Zaluska, 2000; P. Icard et al., 2001]. Основною метою хлодитантерапії АКР гальмування росту пухлини, її медикаментозна руйнація та зниження гормональної гіперпродукції [И.В. Комиссаренко и соавт., 1985, 1990, 2005; В.В. Корпачев и соавт., 1995; D. E. Schteingart, 2000]. Застосування хлодитантерапії при АКР визначається конкретними обставинами: а) з метою передопераційної підготовки; б) для профілактики рецидивів та метастазів в післяопераційному періоді; в) для паліативного лікування неоперабельних хворих [С.И. Рыбаков и соавт., 1985, 1989; L. Barzon, 1999; H. Ahlman et al., 2001]. З 213 хворих на АКР хлодитантерапію в різних схемах застосовували у 95 (44,6 ± 3,4%) хворих з III-IV стадією пухлинного процесу. Для вивчення ефективності хлодитантерап були сформовані три контрольні групи оперованих хворих на АКР із III-IV стадією пухлинного процесу, яким не призначали хлодитан. В першій контрольній груп була проведена АЕ, у другій – АЕ+Д. Показник п’ятирічної виживаності в першій контрольній групі склав 31,9 ± 6,8%, у другій - 71,4 ± 6,5%. Третя контрольна група складалася з хворих першої та другої контрольних груп та показник п’ятирічної виживаності склав 52,1 ± 5,1%.
У післяопераційному періоді після радикальних втручань (АЕ та АЕ+Д) препарат призначався за двома схемами. При курсовій схемі хлодитан призначався в об’єм 150-250,0 г на курс до 2-8 г/добу. Курс лікування препаратом повторювали через 6-8 місяців. Дані хворі склали першу групу, яка нараховувала 36 пацієнтів. Показник п’ятирічної виживаності був 50,0 ± 8,3% (p>0,05 у порівнянні з третьою контрольною групою). З 36 хворих другої групи 21 була виконана АЕ та 15 – АЕ+Д. У 21 пацієнтів, котрим була виконана АЕ показник п’ятирічної виживаності склав 42,9 ± 10,8% (p>0,05 у порівнянні з першою контрольною групою), та у 15 хворих, яким була виконана АЕ+Д – 60,0 ± 12,6% (p>0,05 у порівнянні з АЕ+курсова хлодитантерапія та другою контрольною групою). Таким чином, схема застосування хлодитана у вигляді курсів не впливає на ефективність комбінованого лікування АКР та не підвищує показник п’ятирічної виживаності. Отже, курсовий прийом хлодитану не повинен застосовуватися як компонент комбінованого лікування АКР.
Друга група, складалася з 23 хворих, яким у післяопераційному періоді після радикальних втручань (АЕ та АЕ+Д) препарат призначався не курсами, а у максимально-толерантних дозах для постійного прийому. Показник п’ятирічно виживаності склав 73,9 ± 9,2% (p<0,05 у порівнянні з першою та третьою контрольними групами). З 23 хворих другої групи 9 була виконана АЕ та 14 – АЕ+Д. Показник п’ятирічної виживаності після АЕ склав 44,4 ± 16,6% (p>0,05 у порівнянні з АЕ+курсова хлодитантерапія та з першою контрольною групою), а після АЕ+Д - 92,9 ± 6,4% (p<0,05 у порівнянні з АЕ+постійна хлодитантерапія, з АЕ+Д+курсова хлодитантерапія та з другою контрольною групою). Хлодитантерапія (незалежно від схеми застосування) не підвищує п’ятирічну виживаність у хворих після АЕ, а після виконання АЕ+Д тільки постійна схема хлодитантерап достовірно покращує п’ятирічну виживаність хворих. Таким чином, постійна схема хлодитантерапії в максимально-толерантних дозах є ефективним методом комбінованого лікування хворих на АКР при III-IV стадіях пухлинного процесу повинна застосовуватись після проведення АЕ+Д.
ВИСНОВКИ
У дисертац подано теоретичне обґрунтування й нове наукове рішення актуальної проблеми сучасної ендокринології – поліпшення результатів лікування злоякісних пухлин надниркових залоз (покращення п’ятирічної виживаності хворих, зменшення кількості рецидивів, реґіонарного та віддаленого метастазування) шляхом оптимізації діагностично-лікувальних процедур та створення прикладного алгоритму ведення даної категорії хворих.
Злоякісні пухлини надниркових залоз – агресивні швидкопрогресуючі новоутворення, які вже при первинній діагностиці за нашими даними у 40,4% випадків мають регіонарні та у 28,3% – віддалені метастази. На противагу від доброякісних пухлин надниркових залоз, при гормонально-активному адренокортикальному раку спостерігається бімодальний розподіл хворих за віком з двома "піками" у 1-10 та у 31-40 років. Гормонально-активними злоякісними пухлинами надниркових залоз хворіють переважно жінки, гормонально-неактивними – чоловіки.
Злоякісні пухлини надниркових залоз, у порівнянні з доброякісними новоутвореннями, характеризуються більш маніфестною клінікою, меншою тривалістю захворювання, більш значною гормональною гіперпродукцією, виразним впливом на гомеостаз організму, що в ряді випадків при вищезазначених розрахованих показниках може бути критеріями злоякісності процесу.
Методи топічно діагностики (ультразвукове дослідження, комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія, макроскопічний огляд) є достовірними методами візуалізації пухлини надниркової залози. При ультразвуковому дослідженні достовірними критеріями злоякісного процесу є розмір пухлини більше 10,1 см, неправильна форма, нечітк межі, наявність інвазії, лімфаденопатії, реґіонарних чи віддалених метастазів. Чутливість методу ультразвукового дослідження складає 45,3%, специфічність – 64,6% та точність – 51,4%. При комп’ютерній томографії достовірними критеріями злоякісного процесу є розмір пухлини більше 10,1 см, неправильна форма, нечітк межі, нерівні контури, щільність більше +51HU, наявність інвазії, лімфаденопатії, реґіонарних та/чи віддалених метастазів. Чутливість методу комп’ютерної томографії складає 76,0%, специфічність – 72,0% та точність 58,0%.
Удосконалений та впроваджений нами спосіб тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії пухлини надниркової залози – відносно безпечний, інформативний та досить достовірний метод цитологічної доопераційної верифікації злоякісного процесу в наднирковій залозі, котрий має точність 93,8%, чутливість – 90,0% та специфічність – 100,0%. Тонкоголкову аспіраційну пункційну біопсію пухлини надниркових залоз необхідно проводити тим хворим (до 24%), у котрих методами клінічної, лабораторної та, насамперед, топічної діагностики не можливо провести диференційну діагностику між доброякісними та злоякісними пухлинами надниркових залоз.
Розроблене запатентоване нами інтраопераційне експрес-цитологічне дослідження неінвазивним, швидким та інформативним методом діагностики первинного адренокортикального раку, мезенхімальних пухлин і метастазів у надниркову залозу з пухлини позанаднирникової локалізації, точність якого складає 72,4%, чутливість – 75,0% та специфічність – 90,5%. Даний метод повинен проводитись в обов’язковому порядку всім хворим, якщо достовірно не встановлена злоякісна природа пухлини до операції.
Алгоритм проведення диференційної діагностики між злоякісними та доброякісними пухлинами надниркових залоз полягає в наступному: якщо на основі облігатних методів клініко-лабораторних досліджень, ультразвукового дослідження, комп’ютерній та магнітно-резонансній томографії при гормонально-неактивних пухлинах менше 4 см не можливо визначити природу ураження, необхідне проведення тонкоголково аспіраційної пункційної біопсії, а в решті випадків (пухлини більше 4 см та/чи гормонально-активні) – інтраопераційного експрес-цитологічного дослідження. Гормонально-неактивн пухлини діаметром менше 4 см (доброякісні за даними комп’ютерної томографії та тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії) підлягають динамічному спостереженню та оперуються при об’єктивному рості новоутворення.
Єдиним радикальним методом лікування злоякісних пухлин надниркових залоз є хірургічний, від об’єму та своєчасності якого залежить ефективність лікування та тривалість життя хворого. Оптимальним хірургічним втручанням є адреналектомія з пухлиною en bloc симультанно з розробленою та запатентованою нами систематичною дисекцією лімфовузлів паранефрального, парааортального (зліва) та паракавального (справа) колекторів, що за нашими даними дозволить досягти 84,7% п’ятирічної виживаност хворих. Втручання на інших лімфатичних колекторах, а також проведення видалення (резекцій) органів та тканин проводиться в залежності від доведеного поширення на них злоякісного процесу. Традиційна адреналектомія з пухлиною en bloc без лімфодисекції з аналогічною очікуваною високою ефективністю лікування може проводитися тільки на I-II стадіях пухлинного процесу (T1N0M0), коли до - чи нтраопераційно не можливо підтвердити злоякісну природу ураження.
Хлодитантерапія найбільш прийнятний метод медикаментозного впливу на адренокортикальний рак, яка при радикальному лікуванні хворих повинна в обов’язковому порядку комбінуватися з хірургічним втручанням (адреналектомія з лімфодисекцією). Застосування хлодитану є ефективним тільки після проведення адреналектомії та лімфодисекц у хворих на III-IV стадію пухлинного процесу в максимально-толерантних дозах якомога триваліший час (постійна схема хлодитантерапії). Ця схема забезпечить п’ятирічну виживаність хворих у 92,9%. Хлодитан можна також застосовувати для симптоматичного лікування неоперабельних хворих з метою полегшення їх страждань та подовження тривалості життя.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Злоякісні пухлини надниркових залоз є вкрай агресивною патологією, при якій вже наступні клінічн прояви говорять про злоякісну природу ураження: розвиток пухлини з синдромом Кушинга чи з вірильним синдромом у дітей, тривалість хвороби у хворих з синдромом Кушинга та катехоламінпродукуючих пухлинах менше 4-6 місяців, наявність пухлини з синдромом фемінізації.
При наступних лабораторних показниках можна ставити діагноз злоякісної пухлини надниркових залоз: при виявленні гормонально-неактивної пухлини надниркової залози з клінічним чи субклінічним гіпокортицизмом; при виявленні пухлини наднирково залози з синдромом Кушинга та рівнем калію крові менше 3,5 ммоль/л, при вміст у добовій сечі 11ОКС - більше 3,1 мкмоль/добу, 17ОКС – більше 100,1 мкмоль/добу, 17КС - більше 250,1 мкмоль/добу, вільного кортизолу – більше 1000,1 мкг/добу; при виявленні катехоламінпродукуючої пухлини з рівнем адреналіну у добовій сечі вище 1001 нмоль/добу, норадреналіну - вище 7001 нмоль/добу, дофаміну вище 20001 нмоль/добу.
Необхідність виконання дисекції заочеревинного простору навіть при відсутності ознак локальної дисемінації процесу пояснюється наявністю мікрометастазів в реґіонарні лімфовузли, котре, найчастіше, залишається непоміченим при топічній діагностиці та візуальній інтраопераційній ревізії реґіонарних колекторів лімфовідтоку.
На III-IV стадіях пухлинного процесу повинна проводитися тільки адреналектомія з лімфодисекцією, яка у комбінації з постійним прийомом хлодитану в максимально-толерантних дозах дозволить досягти найбільш ефективних результатів лікування адренокортикального раку.
Хіміотерапевтичн препарати загальної дії в комбінації з хлодитаном необхідно застосовувати тільки при розповсюдженому процесі, для впливу на віддалені метастази чи при неоперабельній резидуальній пухлині, та в тих же випадках як монотерапію - при резистентності до хлодитану, при пухлинах, що виходять не з кори наднирково залози. Поліхіміотерапія не замінює хірургічного лікування чи хлодитантерапію, а є допоміжним методом лікування та повинна рекомендуватися тільки за ндивідуальними показаннями. Користь від застосування поліхіміотерапії після радикального видалення первинної пухлини та реґіонарних метастазів без ознак віддалених метастазів є сумнівною.
Променева терапія має обмежене терапевтичне значення та може бути використана як симптоматичний засіб впливу на болісні кісткові метастази. В іноперабельних випадках чи при генералізації процесу дозволяється використання променевої терапії в комбінац з іншими методами лікування для подовження життя та полегшення страждань хворого. Променеву терапію можна рекомендувати хворим на III-IV стадіях пухлинного процесу, після операцій, де внаслідок технічних труднощів правила онкологічної радикальності та абластичності додержані не були, при цьому досягається збільшення тривалості життя без впливу на ефективність терапії.
Моніторування хворого повинне проводитися пожиттєво з контрольними стаціонарними обстеженнями раз на 4-6 місяців. Поява рецидиву хвороби, особливо до двох років після первинної операції, – один з найбільш негативних прогностичних факторів.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Комиссаренко И.В., Кваченюк А.Н. Хирургические аспекты эндокринологии // Журнал практичного лікаря. - 2003. - №2. - С.6-10.
2. Кваченюк А.Н. Результаты лечения злокачественных опухолей коры надпочечников // Клінічна хірургія. - 2003. - №8. - С.44-46.
3. Кваченюк А.М., Комісаренко І.В., Рибаков С.Й., Коваленко А. Є. Злоякісн нсіденталоми надниркових залоз: проблеми діагностики (огляд літератури та власні дані) // Ендокринологія. - 2003. - Т.8, №2. - С.266-271.
4. Кваченюк А.Н. Злокачественные гормонально-неактивные опухоли надпочечников: аспекты диагностики и лечения // Клінічна хірургія. - №10, 2003. - С.29-31.
5. Кваченюк А.М. Особливості клінічного перебігу злоякісних пухлин кірково речовини надниркових залоз // Лікарська справа. - №8, 2003. - С.52-54.
6. Кваченюк А.Н. Особенности регионального метастазирования злокачественных опухолей надпочечников // Клінічна хірургія. - №1, 2004. - С.39-41.
7. Кваченюк А.Н. Анализ послеоперационных рецидивов злокачественных опухолей надпочечных желез // Клінічна хірургія. - №2, 2004. - С.33-35.
8. Кваченюк А.М. Аналіз результатів лікування феохромобластоми // Клінічна хірургія. - №3, 2004. - С.41-43.
9. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Кваченюк А.Н. Злокачественные гормонально-неактивные опухоли надпочечников: аспекты диагностики и лечения // Онкология. - Т.6, №1. - 2004. - С.45-47.
10. Кваченюк А.М. Досвід лікування злоякісних пухлин кори надниркових залоз // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2003, №3. - С.18-21.
11. Кваченюк А.М. Злоякісні пухлини надниркових залоз без ознак гормонально активності // Лікарська справа. - №2, 2004. - С.39-42.
12. Кваченюк А.М. Рецидивування злоякісних пухлин надниркових залоз // Онкологія. - 2004. - Т.6, №2. - С.124-126.
13. Рибаков С.И., Кваченюк А.Н., Омельчук А.В. Эндоваскулярные вмешательства на надпочечных железах // Хірургія України. - 2004. - Т.12, №4. - С.127-128.
14. Кваченюк А.Н. Опыт лечения пациентов со злокачественными опухолями надпочечных желез // Український медичний часопис – 2004. - Т.42, №4. - С.131-134.
15. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Кваченюк А.Н. Классификация злокачественных опухолей надпочечников // Клінічна хірургія. - 2004. - №9. - С.25-27.
16. Кваченюк А.М. Фармакотерапія адренокортикального раку // Ендокринологія. - 2004. - Т.9, №2. - С. 207-214.
17. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Родзаевский С.А., Кваченюк А.Н. Применение пункционной биопсии в диагностике злокачественных опухолей надпочечников // Клінічна хірургія. - 2004. - №10. - С.29-31.
18. Кваченюк А.М. Хлодитанотерапія адренокортикального раку // Лікарська справа. - 2004. - №8. - С.64-67.
19. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Кваченюк А.Н. Хирургическое лечение злокачественных опухолей надпочечных желез // Хірургія України. - 2005. - Т.13, 1. -С.53-57.
20. Кваченюк А.М., Комісаренко І.В., Рибаков С.Й., Коваленко А. Є., Марков В.В. Результати хірургічного лікування злоякісних пухлин надниркових залоз // Ендокринологія. - 2004. - Т.9, №1. - С.4-8.
21. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Кваченюк А.Н., Лазарь С.И., Федорова Т.И., Коваленко А.Е., Мельник Н.Д., Негриенко К.В. Роль компьютерной томографии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей коркового вещества надпочечников // Клінічна хірургія. - 2005. - №7. - С.42-45.
22. Кваченюк А.М. Можливості клініко-гормональної діагностики адренокортикального раку // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2004. - №3. - С.17-22.
