Реферат: Особливості діагностики і лікування злоякісних пухлин надниркових залоз

У хворих АКР з вірильним синдромом розподіл хворих за віком має тенденцію, аналогічну для хворих з АКР з синдромом Кушинга: найбільша кількість хворих у віці 0-10 (23,9%), 21-30 (19,6%) і 41-50 років (28,3%). Як і при АКР з синдромом Кушинга у хворих з вірильним синдромом практично у всіх вікових групах спостерігався високий ндекс Ленц-Бауера. При аналізі середніх показників калію, натрію, цукру, ранкового кортизолу та АКТГ крові, 11ОКС, 17ОКС і 17КС, вільного кортизолу у добовій сечі у хворих з адренокортикальними пухлинами з вірильним синдромом не виявлено вірогідної різниці даних показників при АКР та АКА.

Згідно з нашим досвідом (2 пацієнта) та даним літератури [R. M. Boyar et al., 2002; N. W. Thompson, P. S. Y. Cheung, 1987], адренокортикальні пухлини з синдромом фемінізації завжди є злоякісними. Тому ми не розглядали клініко-лабораторні паралелі при даному виді пухлин. При виявленні пухлини надниркової залози з синдромом фемінізації до даної пухлини завжди необхідно відноситися як до злоякісної, навіть якщо методи топічної діагностики не вказують на ознаки злоякісного процесу.

Серед хворих з гормонально-неактивним АКР при гормонально-неактивних ЗПН розподіл за віком та статтю відповідав такому: "монопіковий" характер з максимальною кількістю хворих у віці 41-60 років (41-50 років – 28,3%; 51-60 – 28,3%). Розподіл за віком при гормонально-неактивних АКА відповідав такому при гормонально-неактивному АКР. Головна відмінність від АКР була у переважанн жінок над чоловіками, що поряд з нашими даними [А.М. Кваченюк, 2004] знайшло підтвердження в серії хворих В.М. Трофимова і співав. [1993].

При феохромобластомах спостерігається явний "монопіковий" розподіл хворих за віком з максимальною кількістю у віці 31-40 років – 28,8%. Найменша кількість хворих була у віці молодше 11 років (1,7%) та старше 61 років (1,7%). Практично у всіх вікових групах кількість жінок була переважаюча з найбільш високим індексом Ленц-Бауера у віці 31-40 років (індекс Ленц-Бауера – 3,0). При феохромоцитомах спостерігається найбільша кількість хворих у віці 41-50 років 29,3%. Як і при феохромобластомі у хворих з доброякісними пухлинними ураженнями мозкового шару надниркових залоз спостерігалось переважання жінок практично у всіх вікових групах. Рівень функціонування пухлин при феохромобластом безперечно вище, ніж при феохромоцитомі, що було відображено ще в дослідженях G. Favia et al. [2001], та що згідно нашій сер підтверджується достовірною різницею середніх показників адреналіну, норадреналіну та дофаміну у добовій сечі. Середній рівень ВМК у добовій сеч при феохромобластомах також вищий, ніж при феохромоцитомах, однак, дана різниця не є достовірною (р=0,162). При феохромобластомах 56,7% хворих мали рівень адреналіну у добовій сечі менше 250 нмоль/добу, 8,1% - 251-500 нмоль/добу, 18,9% - 501-1000 нмоль/добу та 16,3% - більше 1001 нмоль/добу. При феохромоцитомах 63,9% хворих мали рівень адреналіну у добовій сечі менше 250 нмоль/добу, 25,0% - 251-500 нмоль/добу, 11,1% - 501-1000 нмоль/добу, та хворих з рівнем адреналіну, що перевищує 1001 нмоль/добу не було. При феохромобластомах 52,6% хворих мали рівень норадреналіну у добовій сечі менше 1000 нмоль/добу, 26,3% - 1001-3000 нмоль/добу, 7,9% - 3001-7000 нмоль/добу та 13,2% - більше 7001 нмоль/добу. При феохромоцитомах 75,0% хворих мали рівень норадреналіну у добовій сечі менше 1000 нмоль/добу, 16,7% - 1001-3000 нмоль/добу, 8,3% - 3001-7000 нмоль/добу, та хворих з рівнем норадреналіну, що перевищував 7001 нмоль/добу не було. При феохромобластомах 19,9% хворих мали рівень дофаміну у добовій сечі менше 2000 нмоль/добу, 48,6% - 2001-6000 нмоль/добу, 21,6% - 6001-20000 нмоль/добу та 10,9% - більше 20001 нмоль/добу. При феохромоцитомах 61,1% хворих мали рівень дофаміну у добовій сечі менше 2000 нмоль/добу, 25,0% - 2001-6000 нмоль/добу, 13,9% - 6001-20000 нмоль/добу, та хворих з рівнем дофаміну, що перевищував 20001 нмоль/добу не було. Таким чином, якщо у хворого з пухлиною надниркових залоз рівень адреналіну у добовій сеч вище 1001 нмоль/добу, норадреналіну – вище 7001 нмоль/добу, дофаміну – вище 20001 нмоль/добу, то можна говорити про її злоякісний ґенез.

Етап топічно діагностики є одним з найбільш важливих, оскільки дозволяє оцінити ступінь операбельності пухлини та можливий об’єм операції. Провідними в оцінц макроструктури та топографо-анатомічного розташування надниркових залоз є УЗД, КТ і МРТ, що детально викладено в роботах В.С. Довганюк і співавт. [1996] ; L. De Canniere et al. [1997]. Нами було проведено 169 УЗД хворим з пухлинами надниркових залоз до проведення їм первинної операції (95 УЗД – хворим зі ЗПН та 74 – з ДПН). У 16 (9,5%) хворих пухлину за допомогою УЗД візуалізувати не вдалося (у 9 (9,5%) хворих зі ЗПН та 7 (9,5%) – з ДПН), а діагноз пухлини надниркових залоз був поставлений за допомогою методів КТ, МРТ, ангіографії. Максимальний УЗ-розмір пухлини при ЗПН достовірно більший, ніж при ДПН: 9,04 ± 1,15 та 4,76 ± 0,25 см, відповідно (р<0,001). З 86 хворих зі ЗПН у 7 (8,1 ± 2,9%) розмір новоутворення був менший за 4 см, у 36 (41,9 ± 5,3%) – 4,1-7,0 см, у 18 (20,9 ± 4,4%) – 7,1-10,0 см, у 13 (15,1 ± 3,9%) – 10,1-12,0 см та у 12 (14,0 ± 3,7%) більший за 12,1 см. З 67 хворих з УЗД візуалізованими ДПН у 30 (44,8 ± 6,1%) розмір новоутворення був менше 4 см, у 28 (41,8 ± 6,0%) – 4,1-7,0 см, у 8 (11,9 ± 4,0%) 7,1-10,0 см, у 1 (1,5 ± 1,5%) – 10,1-12,0см та хворих з розміром пухлини більше 12,1 см зареєстровано не було. Виходячи з вищевикладеного, розмір пухлини може в ряді випадків слугувати УЗ-критерієм злоякісності процесу. При розмірі пухлини менше 4 см з великою долею вірогідності процес має доброякісний характер (p<0,05). Розмір пухлини 4,1-10,0 см не може вказувати на потенційну природу пухлини, оскільки в даному діапазоні практично з однаковою частотою зустрічаються як ДПН, так і ЗПН (p>0,05). При розмірі пухлини більше 10,1 см вірогідність злоякісного процесу вкрай висока, і до таких новоутворень необхідно відноситися як до малігнізованих (p<0,05). За даними УЗД з 86 хворих зі ЗПН 34 (39,5 ± 5,3%) хворих мали неправильну форму новоутворення, а решта - 52 (60,5 ± 5,3%) – правильну колоподібну чи овальну форму. На противагу цьому всі 67 (100%) хворих з ДПН мали правильну форму. З 86 хворих при УЗД зі ЗПН 19 (22,1 ± 4,5%) хворих мали нечіткі розмиті контури новоутворення, а у решти - 67 (77,9 ± 4,5%) – контури пухлини були чіткими. На противагу цьому з 67 хворих з ДПН тільки 3 (4,5 ± 2,5%) мали нечіткість контурів, а переважаюча більшість (95,5 ± 2,5%) - правильні чіткі контури. При цьому ЗПН розміром менше 4 см всі мали правильну форму і чіткі контури, та збільшення частини ЗПН з неправильною формою та нечіткими контурами підвищується зі збільшенням розміру пухлини. Таким чином, при наявності таких УЗ ознак, як неправильна форма новоутворення та наявність нечітких контурів, до даної пухлини необхідно відноситися як до злоякісної. При цьому відсутність подібних ознак не виключає можливу малігнізацію. На нашу думку до пухлин менше 4 см дані критерії не можна застосовувати, оскільки всі пухлини даного розміру мають правильну форму та чіткі контури, що можна пов’язати з ранньою стадією розвитку пухлинного процесу. D. A. Linos et al. [1996] також зазначає важкість визначення критеріїв для диференційної діагностики ЗПН і ДПН розміром менше 4 см та вказу на необхідність застосування інших діагностичних підходів. З іншого боку, в нашій серії хворих чим більший розмір новоутворення (що само по соб критерієм злоякісності), тим більше й число пухлин з неправильною формою та розмитими межами, що, на нашу думку, може бути пов’язане з проявами нвазивності пухлини.

При вивченн ехогенності утворення нами виявлено, що при ЗПН у 86,0 ± 3,7% випадків пухлина була гіпоехогенною, у 4,7 ± 2,3% - гіперехогенною, у 7,0 ± 2,8% - ізоехогенною та у 2,3 ± 1,6% - анехогенною. При ДПН у 73,1 ± 5,4% випадків пухлина була гіпоехогенною, у 1,5 ± 1,5% - гіперехогенною, у 11,9 ± 4,0% - анехогенною та у 13,5 ± 4,1% - ізоехогенною. Таким чином, характеристика ехогенності не може бути діагностичним критерієм злоякісності процесу, оскільки більшість як ЗПН, так і ДПН при УЗД є гіпоехогенними. Єдиним виключенням є анехогенність утворення, яка в комбінації з наявністю анатомічно чітко окресленої гіперехогенної капсули свідчить про кістозне утворення у наднирковій залозі та за даними L. F. Huang [2002] не потребує додаткової верифікації. Згідно нашим дослідженням з 86 хворих зі ЗПН у 73 (84,9 ± 3,9%) новоутворення було неоднорідної ехоструктури, у решти 13 (15,1 ± 3,9%) – однорідної. При ДПН у 36 (53,7 ± 6,1%) хворих новоутворення було неоднорідної ехоструктури, у 31 (46,3 ± 6,1%) - однорідної. Таким чином, не дивлячись на те, що неоднорідність зустрічається частіше при ЗПН (p<0,05), дана характеристика не може бути надійним критерієм злоякісності процесу, оскільки в значній кількості випадків неоднорідність новоутворення зустрічається як при ЗПН, так і при ДПН.

УЗ ознаки нвазивності при ЗПН реєструвалися тільки у 3 (3,5 ± 2,0%) хворих. Не дивлячись на недостатньо ефективну УЗ діагностику пухлинної інвазії, дана ознака безперечним маркером ЗПН. Такої ж думки й Ю.Г. Аляев і співавт. [2003], котр вивчали нирково-клітинну карциному. Також безперечними ознаками ЗПН є виявлення реґіонарних (РМ) та/чи віддалених метастазів (ВМ). Так у 9 (10,5 ± 3,3%) хворих були виявлені подібні зміни: 7 (8,1 ± 2,9%) – метастази у печінку, 3 (3,5 ± 2,0%) – метастази у паранефральні лімфовузли, 3 (3,5 ± 2,0%) – метастази у черевній порожнині. У 3 (3,5 ± 2,0%) хворих зі ЗПН знайдена на УЗД лімфаденопатія паранефральних та парааортальних лімфовузлів, котрі у подальшому обстеженні виявилися метастатичними. При ДПН УЗД ознак лімфаденопатії не було відмічено. Таким чином, реґіонарна лімфаденопатія може бути ознакою реґіонарного метастазування ЗПН та критерієм злоякісності. Використовуючи вище перераховані диференційно діагностичні ультразвукові критерії злоякісност (розмір пухлини більше 10,1см, неправильну форму, нечіткі межі, наявність нвазії, лімфаденопатії, РМ чи ВМ), з 95 хворих зі ЗПН, котрим було проведене УЗД, у 43 (45,3 ± 5,1%) можна за допомогою цього методу до операц діагностувати злоякісний процес у пухлині ураження. Подібні "злоякісн характеристики" були присутні тільки у 3 (4,1 ± 2,3%) з 74 хворих зі ДПН (псевдопозитивні результати).

При виявленні під час УЗД пухлини у наднирковій залозі хворий підлягав в обов’язковому порядку подальшій верифікації діагнозу за допомогою КТ, яка була основною при топічній діагностиці. Аналогічні кроки для діагностики пухлин надниркових залоз пропонують й А.П. Калинин і співавт. [2003], G. M. Glazer et al. [1982]. Нами було проведено 157 КТ хворим з пухлинами надниркових залоз до проведення їм первинної операції (75 КТ - хворим зі ЗПН та 82 – з ДПН). У всіх хворих пухлина була візуалізована. Максимальний розмір пухлини при ЗПН достовірно більший, ніж при ДПН: 8,52 ± 0,59 та 4,57 ± 0,20 см, відповідно (р<0,05). З 75 хворих з ЗПН у 4 (5,3 ± 2,3%) розмір новоутворення по КТ даним був менший 4 см, у 35 (46,7 ± 5,8%) – 4,1-7,0 см, у 16 (21,3 ± 4,7%) – 7,1-10,0 см, у 9 (12,0 ± 3,8%) 10,1-12,0 см та у 11 (14,7 ± 4,1%) – більший 12,1 см. З 82 хворих з ДПН у 39 (47,6 ± 5,5%) розмір пухлини був менший 4 см, у 38 (46,3 ± 5,5%) – 4,1-7,0 см, у 5 (6,1 ± 2,6%) – 7,1-10,0 см та хворих з розміром пухлини більше 10,1 см зареєстровано не було. Таким чином, при розмірі пухлини менше 4 см з великою вірогідністю процес має доброякісний характер. При розмірі пухлини більше 10,1 см до неї необхідно ставитися як до потенційно злоякісної.

При проведенні КТ в обов’язковому порядку досліджували такі характеристики новоутворення як: чіткість меж пухлини, правильність форми, рівномірність контурів, однорідність структури, ознаки інвазії, лімфаденопатії, РМ та ВМ (таблиця 1). Таким чином, при наявності нечітких меж, неправильної форми та нерівних контурів пухлини необхідно оцінювати як потенційно злоякісну. Якщо пухлина має чіткі межі, правильну форму та рівні контури, то в цьому випадку дані КТ характеристики не можуть бути диференційно діагностичними критеріями ДПН та ЗПН, оскільки як більшість доброякісних, так і значна частина злоякісних уражень мають подібн КТ ознаки. Значні частини як ДПН, так і ЗПН можуть мати як однорідну, так неоднорідну структуру. Тому дана КТ характеристика не може бути надійним діагностичним критерієм злоякісного процесу у наднирковій залозі. Виключення складають доброякісні кісти надниркових залоз, котрі за структурою на КТ мають характерні особливості, що дозволяє поставити правильний діагноз до операційно, що підтверджують дослідження L. Brant, J. Moley [2001], N. R. Dunnik et al. [1996]. При виявленні на КТ чітких ознак інвазії, по-перше, таку пухлину необхідно розглядати як злоякісну, та, по-друге, необхідна оцінка операбельності процесу. Крім характеристики самої пухлини на злоякісну природу також можуть вказувати збільшені лімфатичні вузли заочеревинного простору (лімфаденопатія), РМ в колектори лімфовідтоку та ВМ, які можуть визначатися в даних КТ зрізах.

Таблиця 1.

Диференційно-діагностичн критерії ЗПН і ДПН за даними КТ

Примітка. Знаком * відзначені показники, які відрізняються на рівні значущості p<0,05.

Важливою КТ характеристикою об’ємних утворень є щільність пухлини, яка визначається за одиницями Housefield (HU). Середня щільність ЗПН достовірно більша, ніж ДПН: 30,17 ± 1,93 HU та 16,95 ± 2,30 HU, відповідно (p<0,001). Із 53 хворих ЗПН, котрим вимірювалась щільність утворення, не було хворих з нульовою чи негативною щільністю, у 26 (49,1 ± 6,7%) хворих щільність була +1+30 HU, у 20 (37,7 ± 6,7%) - +31+50 HU, у 7 (13,2 ± 4,6%) – більша 51 HU. З 65 хворих з ДПН, котрим вимірювалась щільність утворення, у 10 (15,4 ± 4,5%) щільність була вкрай низькою - 100-0 HU, у 37 (56,9 ± 6,1%) - +1+30 HU, у 17 (26,2 ± 5,5%) - +31+50 HU та у одного (1,5 ± 1,5%) – більша +51 HU. Таким чином, КТ щільність може в ряді випадків бути критерієм злоякісності процесу: при пухлинах зі щільністю більше +51 HU у 8,8 разів частіше зустрічаються ЗПН (p<0,05), отже, до тако пухлини необхідно ставитися як до потенційно злоякісної. З іншого боку, ЗПН не мали негативну щільність, і ця група пухлин була представлена виключно ДПН. Таким чином, якщо пухлина має щільність менше 0 HU, до неї можна ставитися як до потенційно доброякісної.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7