Реферат: Особливості діагностики і лікування злоякісних пухлин надниркових залоз

Здатність новоутворення накопичувати контраст говорить про активну проліферативну та метаболічну активність, що частіше є характерним для малігнізованної пухлини, що, поряд з нами, стверджують в своїх дослідженнях Л. Мишель [2003] та А.Р. Гарагезова співавт. [2000]. Нами була визначена різниця у щільності утворення при внутрішньовенному підсиленні та без нього. Так середня різниця щільності ЗПН була достовірно більшою, ніж ДПН: 11,30 ± 0,91 HU та 7,82 ± 1,21 HU, відповідно (p<0,05). З 53 хворих ЗПН, котрим вимірювалась щільність утворення, не було хворих, у котрих утворення не накопичувало б контраст і не підвищувало б свою КТ щільність, у 21 (39,6 ± 6,7%) хворих КТ щільність підвищувалась на +1+10 HU, у 26 (49,1 ± 6,9%) - на +11+20 HU, у 6 (11,3 ± 4,3%) – більше ніж на +21 HU. З 65 хворих з ДПН, котрим вимірювалась щільність утворення, у 21 (32,3 ± 5,8%) - щільність пухлини не змінювалась при внутрішньовенному підсиленні, у 24 (36,9 ± 6,0%) щільність підвищувалась на +1+10 HU, у 15 (23,1 ± 5,2%) – на +11+20 HU та у 5 (7,7 ± 3,3%) – більш ніж на +21 HU. Таким чином, після внутрішньовенного підсилення при градієнті щільності у +11+20 HU в 2,13 рази частіше зустрічаються ЗПН (p<0,05). В групах з градієнтом щільності у +1+10 HU, +21 HU та більше достовірної різниці між ЗПН і ДПН не було (p>0,05). Виходячи з проведеного аналізу, використовувати градієнт щільності, значення якого більше 0 HU, як критерій злоякісності, нераціонально, оскільки частка як ЗПН, так ДПН в цьому сегменті значна. Єдиним виключенням є пухлини, котрі не накопичують контраст (градієнт щільності 0 HU), де зустрічаються тільки ДПН. Отже, якщо пухлини не накопичують контраст, то до таких новоутворень можна ставитися як до доброякісних.

Використовуючи вище перераховані диференційно діагностичні КТ критерії злоякісності (розмір пухлини більше 10,1см, неправильна форма, нечіткі межі, нерівні контури, щільність більше +51HU, наявність інвазії, лімфаденопатії, РМ та/чи ВМ), з 75 хворих зі ЗПН, яким була проведена КТ, у 57 (76,0 ± 4,9%) можна за допомогою цього методу до операції діагностувати ЗПН. Подібні "злоякісн характеристики" були відмічені у 14 (17,1 ± 4,2%) з 82 хворих з ДПН (псевдопозитивні результати). Однак, не дивлячись на відносно високу частку псевдопозитивних результатів, важкість патології та загроза життю при ЗПН виправдовує відношення до пухлин з вище перерахованими ознаками як до потенційно злоякісних, що, насамперед, впливає на об’єм оперативного лікування.

МРТ надниркових залоз з використанням парамагнітних контрастних речовин останнім часом знаходить все більше застосування в клінічній практиці [Л.Б. Денисова и соавт., 2001; Т.Б. Мюллер, Э. Рейф, 2000]. Нами було проведено 22 МРТ хворим на ЗПН та 17 – з ДПН. Однією з специфічних МРТ характеристик, які ми аналізували, була інтенсивність сигналу у порівнянні з печінкою. При ЗПН у 16 (72,7 ± 9,5%) хворих на Т1-взваженому зображенні новоутворення спостерігалося у вигляді фокуса зниженої інтенсивності у порівнянні із зображенням печінки, на Т2-взваженому зображенні - було більш інтенсивне у порівнянні з печінкою; у 3 (13,6 ± 7,3%) хворих в Т1 – гіпоінтенсивний сигнал інтенсивності та на Т2 зоінтенсивний; у 2 (9,1 ± 6,1%) – на Т1 – ізоінтенсивний сигнал інтенсивност та на Т2 – гіперінтенсивний; у 1 (4,6 ± 4,5%) – на Т1 – ізоінтенсивний та на Т2 гіпоінтенсивний. При ДПН у 7 (41,2 ± 11,9%) хворих на Т1 спостерігався гіпоінтенсивний сигнал інтенсивності та на Т2 – гіперінтенсивний; у 4 (23,5 ± 10,3%) на Т1 та на Т2 – ізоінтенсивні сигнали інтенсивності; у 3 (17,6 ± 9,2%) на Т1 – ізоінтенсивний та на Т2 – гіперінтенсивний; у 2 (11,8 ± 7,8%) – на Т1 зоінтенсивний та на Т2 – гіпоінтенсивний; у одного (5,9 ± 5,7%) – на Т1 и Т2 гіпоінтенсивні. Не дивлячись на те, що при ЗПН у порівнянні з ДПН більше зустрічаються новоутворень, де на МРТ на Т1 спостерігався гіпоінтенсивний сигнал інтенсивності та на Т2 – гіперінтенсивний, дана різниця не є достовірною (p>0,05). Враховуючи явну неоднорідність показників інтенсивності сигналу при ЗПН та ДПН, даний показник не може бути надійним діагностичним критерієм злоякісності процесу. На нашу думку, як і при КТ при МРТ дослідженнях необхідно також використовувати для диференційної діагностики ЗПН та ДПН такі показники як розмір, форма, межі та контури новоутворення. Пухлинна інвазія в нижню порожнинну вену була зареєстрована у 2 хворих. Інтравенозний тромбоз визначався за сигналом середньої та високої інтенсивності всередині судини на Т-1 - та Т-2-томограмах, де при нормальному кровотоку він відсутній. При цьому добре був візуалізований периметр тромбу та вільний просвіт нижньої порожнинної вени. Необхідно підкреслити, що можливість маскування інтралюмінальних включень флоу-артефактом робить диференційну діагностику в ряді випадків досить складною. Тому при підозрі на пухлинний тромбоз необхідне проведення ретельного поліпозиційного дослідження. На нашу думку, особливі переваги мають фронтальні та сагітальн зображення, що дозволяють визначити дистальний кінець тромбу. В одному з спостережень МРТ проводилася після КТ дослідження, при якому недостатньо чітко визначалися РМ у заочеревинні лімфовузли, і абсолютно не візуалізувалася нвазія пухлини в нижню порожнинну вену. МРТ зображення переконливо демонструвало наявність тромбу в просвіті та ретроперитонеальну лімфаденопатію. Достовірність діагнозу доведена венокаваграфією. На нашу думку, при визначен стадії ЗПН МРТ має відчутні переваги у пацієнтів, котрим протипоказане введення рентгенконтрастних агентів при неінформативному КТ скануванні, а також при підозрі на інтракавальний пухлинний тромбоз з метою планування хірургічного доступу.

Не дивлячись на те, що топічні методи дозволяють діагностувати ЗПН у значної частини хворих, багато авторів наполягають на провідному значенні методів морфологічно верифікації [І.В. Комісаренко і співавт., 2003; А.П. Калинин и соавт., 2003; В.С. Довгалюк, 1996]. Нами були використанні такі методи до - та інтраопераційно морфологічної діагностики як ТАПБ пухлини надниркової залози та інтраопераційне експрес-цитологічне дослідження мазків-відбитків пухлини. Група хворих, яким була проведена ТАПБ, складалася з 34 пацієнтів. Висновки ТАПБ з практично точки зору ми інтерпретували як "цитологічні дані за злоякісний процес", невизначені, "цитологічні дані за доброякісний процес" та неінформативні. З 34 хворих у 32 (94,1 ± 4,0%) пункція була інформативною та у двох (5,9 ± 4,0%) - неінформативною. З 32 хворих з інформативними ТАПБ у 18 (56,3 ± 8,5%) встановлений діагноз ЗПН, у 12 (37,5 ± 8,3%) – підтверджено наявність доброякісного процесу та у двох (6,2 ± 4,1%) випадках – пухлинні клітини мали виразні ознаки проліферації, поліморфізму та атипії, та зробити кінцевий висновок про характер пухлини було важко (невизначені результати). З 18 хворих на ЗПН, які були діагностовано за допомогою ТАПБ, в 10 випадках цитологічний висновок свідчив про наявність клітин карциноми кори надниркової залози: 6 хворих - АКР, 3 – низькодиференційований АКР, 1 – анапластичний рак. У 5 випадках цитологічно був веріфікований метастаз у надниркову залозу: у 2 хворих був виявлений метастаз рака легенів, у 2 – рака нирки та у одного – рака прямо кишки. У одного хворого цитологічно діагностована нейробластома. І у двох знайдені епітеліальні малігнізовані клітини, які не мали походження з кірково речовини. При післяопераційному гістологічному дослідженні була діагностована феохромобластома.

Вісім хворих з цитологічним висновком "рак кори надниркової залози" були оперовані, та у всіх був підтверджений діагноз АКР різного ступеню диференціювання. Дво хворих з цитологічним висновком АКР у зв’язку з розповсюдженістю процесу були направлені для симптоматичної терапії за місцем мешкання. Хворий з цитологічним діагнозом нейробластоми був також оперований, і після операції діагноз був підтверджений. Двоє хворих з діагнозом метастаз рака легенів та двоє з діагнозом метастаз рака нирки були успішно оперовані, враховуючи раніше радикально перенесену операцію по видаленню первинної пухлини. Хворий з метастазом рака прямої кишки у надниркову залозу був направлений для симптоматичної терапії після підтвердження генералізації процесу та безперспективності хірургічного лікування. Двоє хворих з феохромобластомою були успішно оперовані. Таким чином, ТАПБ дозволяє не тільки підтвердити злоякісну природу пухлини надниркової залози, але й в ряді випадків диференціювати форму новоутворення, що також співпадає з думкою R. T. Kloos et al. [1995] ; S. G. Silverman et al. [1993].

У двох хворих при цитологічному досліджені знайдено виразну проліферацію та атипію клітин, і у них дані ТАПБ трактувалися як "підозра на малігнізацію" (невизначен результати). Один хворий був оперований, та кінцеве морфологічне дослідження підтвердило АКР. Другий хворий був відпущений для симптоматичного лікування, оскільки був діагностований неоперабельний рак стравоходу, а пухлина надниркової залози клінічно трактувалася як ВМ.

З 12 випадків виявлених доброякісних новоутворень згідно ТАПБ у чотирьох хворих цитологічне дослідження демонструвало наявність клітин без ознак малігнізації чи атипії. Тро хворих були оперовані. Згідно з післяопераційним морфологічним дослідженням у них було діагностовано АКА. Ще у одного хворого пухлина була менше 4 см у діаметрі. Він був відпущений під динамічне спостереження, та за 18 наступних місяців згідно КТ даним росту утворення не було. У решти 8 хворих за допомогою ТАПБ діагностована кіста надниркової залози. При пункції було отримано 80-500 мл кістозної рідини з поодинокими клітинними елементами. ТАПБ у 6 випадках була терапевтичним засобом. Згідно з контрольним КТ дослідженням кіста зменшувалась у розмірах та у наступному не збільшувалась. Двоє хворих були оперовані через великі розміри кісти. Післяопераційне морфологічне дослідження підтвердило наявність товстостінної кісти надниркової залози без ознак злоякісності. Таким чином, ТАПБ утворень надниркових залоз під контролем УЗД є малоінвазивною, відносно безпечною, інформативною процедурою, котру можна виконувати в амбулаторних умовах. ТАПБ також є в ряді випадків терапевтичним методом (кісти надниркових залоз), що показане А.П. Калинин і співавт. [2003]. Показаннями для проведення ТАПБ є пухлини надниркових залоз, у яких за допомогою клінічних та лабораторних даних, методів топічної діагностики важко диференціювати ЗПН та ДПН, а подальша тактика (спостереження чи операція) повністю залежить від виду пухлинної патології. Ряд авторів взагалі вважають необхідним проводити ТАПБ всіх пухлин надниркових залоз [R. S. Arellano et al., 2000; M. G. Harisinghani et al., 2003].

Метод ЕЦ проводиться наступним чином: при видаленні пухлини надниркової залози хірург передає матеріал в морфологічну лабораторію, де пухлина розтинається, вивчається макроскопічно для ідентифікації ділянок некрозів та крововиливів поза ними з поверхні зрізу виготовляється відбиток пухлини на предметному склі. Отриманий цитологічний препарат фарбується гематоксилін-еозіном. Строк виготовлення цитологічного препарату – декілька хвилин. Після чого ставиться попередній цитологічний діагноз, який миттєво передається хірургу. Нами проведено 33 інтраопераційних ЕЦ дослідження (таблиця 2). Неінформативними ЕЦ висновки були у 4 (11,4 ± 5,5%) хворих. Цитологічні препарати при пухлинах мозкового шару у більшості випадків характеризувалися виразною атипією, котра з однаковою частотою зустрічається як при феохромобластомах, так і при феохромоцитомах. Таким чином, при пухлинах мозкового шару надниркових залоз неможливо було зробити висновок про характер неопластичного процесу по цитологічним ознакам.

Таким чином, методика ЕЦ є високоінформативною, надійною та швидкою для диференціації ЗПН та ДПН. ЕЦ не є інвазивним методом і може проводитися всім хворим під час операцій на надниркових залозах. Метод ЕЦ не є показовим для пухлин мозкового шару надниркових залоз, внаслідок чого ЕЦ не виправдано застосовувати при катехоламін-продукуючих пухлинах. ЕЦ повинна в обов’язковому порядку проводитися хворим з адренокортикальними, мезенхімальними пухлинами та підозрою на метастатичне ураження надниркових залоз, якщо діагноз малігнізованно пухлини не можливо надійно поставити чи виключити після використання інших топічних і морфологічних методів діагностики. Таким чином, ЕЦ є "золотим стандартом" інтраопераційної діагностики АКР. З практичної точки зору, якщо ТАПБ підтверджує АКР, то від даних ЕЦ не залежить об’єм операції та проводити ЕЦ не обов’язково. З іншого боку, якщо ТАБП не проводилася чи результати її неінформативні, проведення ЕЦ є обов’язковим. Таким чином, сумарна надійність цитологічних методів ТАПБ та ЕЦ дозволяють визначати тактику хірургічного лікування захворювань надниркових залоз, і дані методи доповнюють один одного.

Таблиця 2

Співставлення цитологічних (ЕЦ) і гістологічних висновків

(заключне патогістологічне дослідження)

Однією з найбільш характерних ознак морфогенезу будь-якої злоякісної пухлини є здатність до метастазування. Поява як ВМ, так і РМ погіршує прогноз захворювання, що відмічена у багатьох роботах [L. S. Kirschner, 2002; K. W. Lee et al., 2003]. За нашими даними більшість РМ виникають в результаті лімфогенної дисемінації ЗПН. З 307 пухлин надниркових залоз 124 (40,4 ± 2,8%) мали РМ, що було підтверджено даними КТ, МРТ, макроскопічним оглядом та морфологічними дослідженнями. З 124 пухлин з наявністю РМ у 1 (0,8 ± 0,8%) первина пухлина була менше 4 см у діаметрі, у 12 (9,7 ± 2,7%) – 4,1-8,0 см, у 23 (18,5 ± 3,5%) – 8,1-12,0 см, у 41 (33,1 ± 4,2%) 12,1-20,0 см та у 47 (37,9 ± 4,4%) пухлина була більше 20,1 см. З 183 пухлин без РМ у 8 (4,4 ± 1,5%) первинна пухлина була менше 4 см у діаметрі, у 54 (29,5 ± 3,4%) – 4,1-8,0 см, у 48 (26,2 ± 3,3%) – 8,1-12,0 см, у 48 (26,2 ± 3,3%) 12,1-20,0 см та у 25 (13,7 ± 2,5%) пухлина була більша 20,1 см. Таким чином, ЗПН характеризуються досить агресивною течією з розвитком РМ у 40,4% хворих. Вірогідність розвитку реґіонарного метастатичного процесу збільшується з розміром пухлини. Однак, розвиток РМ може відбуватися при будь-якому розмірі первинної пухлини, що було показано також в роботах P. Icard et al. [2001]. Найчастіше РМ відмічені у лімфовузлах воріт нирки, паранефральних, парааортальних, паракавальних лімфовузлах та лімфовузлах m. psoas (таблиця 3). Отже, для радикальності хірургічного лікування необхідною умовою, окрім видалення en bloc самої пухлини, є проведення систематичної дисекції лімфовузлів зазначених колекторів. Дисекцію лімфовузлів інших локалізацій необхідно проводити тільки за наявності ознак їх метастатичного ураження.

Таблиця 3

Реґіонарне метастазування ЗПН

В канцерогенез самих РМ відбувається також розвиток та проявлення рис злоякісної пухлини, що було продемонстровано О.Г. Суконько [2003] при вивченн раку нирки. Насамперед, згідно нашим спостереженням це відноситься до появи нвазивного росту РМ. Так з 124 хворих з РМ 95 (76,6 ± 3,8%) мали групи РМ, що нвазують оточуючі органи і тканини, що вище аналогічного показника для первинних пухлин (61,4 ± 2,8%) (p<0,05). Це свідчить, з одного боку, про більший злоякісний потенціал РМ у порівнянні з первинною пухлиною. З іншого – про те, що у порівнянні із ЗПН, у яких не відбувся розвиток РМ (чи відбувається більш повільне метастазування), "рано метастазуючи" пухлини мають більш агресивні злоякісні властивості, які проявляються в більш виразному інвазивному рості як і РМ, які виходять з неї, що також було показано на прикладі раку нирки А.С. Переверзєвим [1997]. З 81 гормонально-неактивних пухлин надниркових залоз 36 (44,4 ± 5,5%) мали РМ; з 225 гормонально-активних та гормонально-неактивних АКР 100 (44,4 ± 3,3%) мали РМ; з 46 АКР з вірильним синдромом 16 (34,8 ± 7,0%) мали РМ; що відповідає загальній частот реґіонарного метастазування ЗПН. З 109 АКР з синдромом Кушинга 56 (51,4 ± 4,7%) мали РМ, що достовірно більше, ніж середня частота реґіонарного метастазування ЗПН (p<0,05). З64 феохромобластом 17 (26,6 ± 5,5%) мали РМ, що достовірно менше, ніж загальна частота реґіонарного метастазування ЗПН (p<0,05). З 5 АКР з синдромом Конна 1(20,0 ± 17,9%) пухлина мала РМ і у 2 хворих з АКР з синдромом фемінізації не було відмічено ознак реґіонарного метастазування. Враховуючи невелику кількість хворих в групі АКР з синдромом Конна і з синдромом фемінізації, робити висновки про частоту та характер РМ і ВМ є неможливим. Таким чином, достовірно найбільш агресивним розвитком РМ відрізняється АКР з синдромом Кушинга, тоді як феохромобластоми є достовірно менш агресивними пухлинами, ніж ЗПН в цілому. При оцінці зон розповсюдження РМ ЗПН однаково часто метастазували в лімфовузли воріт нирки, паранефральні, паракавальні, парааортальні та лімфовузли m. psoas. АКР з вірильним синдромом достовірно частіше метастазував в паранефральні лімфовузли, ніж інші різновиди ЗПН (p<0,05). Однаково рідко метастазування було відмічено у підпечінкові, піддіафрагмальні, біфуркаційн лімфовузли та у підшкірну жирову клітковину. Единою відмінністю є достовірне рідше метастазування гормонально-неактивних пухлин у піддіафрагмальн лімфовузли у порівнянні з іншими видами ЗПН.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7