Реферат: Особливості діагностики і лікування злоякісних пухлин надниркових залоз

Одним з найбільш несприятливих ознак для прогнозу захворювання є розвиток ВМ, що також стверждують А.П. Калинин і співавт. [2000] ; Н.А. Майстренко і співавт. [2000]. З 307 ЗПН у 87 (28,3 ± 2,6%) випадків виявлена наявність ВМ, що підтверджено даними УЗД, рентгенографії, КТ, МРТ, макроскопічним оглядом і морфологічними дослідженнями. З 87 пухлин з наявністю ВМ у 1 (1,1 ± 1,1%) первинна пухлина була менше 4 см у діаметрі, у 8 (9,2 ± 3,1%) – 4,1-8,0 см, у 8 (9,2 ± 3,1%) 8,1-12,0 см, у 31 (35,6 ± 5,1%) – 12,1-20,0 см та у 39 (44,8 ± 5,3%) пухлина була більше 20,1 см. З 220 пухлин без ВМ у 7 (3,2 ± 1,2%) первинна пухлина була менше 4 см у діаметрі, у 60 (27,3 ± 3,0%) – 4,1-8,0 см, у 63 (28,6 ± 3,0%) 8,1-12,0 см, у 58 (26,4 ± 3,0%) – 12,1-20,0 см та у 32 (14,5 ± 2,4%) пухлина була більше 20,1 см. Розповсюдження ВМ відбувалося як лімфогенним, так гематогенним шляхами. Так облігатно гематогенним шляхом відбувався розвиток ВМ у легенях, печінці, хребті, селезінці, головному мозку, грудині та серці. В ряді випадків розвиток ВМ може відбуватися як гематогенно, так і (більш вірогідно) лімфогенно. Це відноситься до розвитку ВМ в очеревині, контрлатеральній наднирковій залозі, нирці, підшлунковій залозі, яєчниках, середостінні, малій кривизні шлунка, діафрагмі та надключичних лімфовузлах. Найчастіше розвиток ВМ спостерігали в легенях – 45 (51,7 ± 5,4%) випадків від всіх хворих з ВМ, в печінці – 45 (51,7 ± 5,4%), черевині (карциноматоз) – 10 (11,5 ± 3,4%), хребті – 8 (9,2 ± 3,1%), надключичних лімфовузлах – 7 (8,0 ± 2,9%) та середостінні – 5 (5,7 ± 2,5%). Рідше ВМ виявляли у контрлатеральній наднирковій залозі – 4 (4,6 ± 2,2%), нирці – 4 (4,6 ± 2,2%), підшлунковій залозі – 3 (3,4 ± 1,9%), яєчниках – 2 (2,3 ± 1,6%), на малій кривизні шлунку – 2 (2,3 ± 1,6%), в діафрагмі – 2 (2,3 ± 1,6%), селезінці – 1 (1,1 ± 1,1%), головному мозку - 1 (1,1 ± 1,1%), грудині - 1 (1,1 ± 1,1%) та в серці - 1 (1,1 ± 1,1%). З 81 гормонально-неактивних пухлин надниркових залоз 16 (19,8 ± 4,2%) мали ВМ та з 64 феохромобластом 10 (15,6 ± 4,5%) мали ВМ, що достовірно менше, ніж загальна частота віддаленого метастазування ЗПН (p<0,05). З 225 гормонально-активних та гормонально-неактивних АКР 71 (31,6 ± 3,1%) мали ВМ; з 46 АКР з вірильним синдромом 17 (37,0 ± 7,1%) мали ВМ; з 5 АКР з синдромом Конна 1 (20,0 ± 17,9%) пухлина мала ВМ, що відповідає загальній частоті віддаленого метастазування ЗПН. З 109 АКР з синдромом Кушинга 42 (38,5 ± 4,7%) мали ВМ, що достовірно більше, ніж середня частота реґіонарного метастазування ЗПН (p<0,05). Таким чином, найбільш агресивним розвитком РМ та ВМ відрізняється АКР з синдромом Кушинга, котрий достовірно частіше супроводжується розвитком РМ та ВМ, ніж в цілому ЗПН. Злоякісні пухлини мозкової речовини, з точки зору розвитку РМ та ВМ, є менш агресивними пухлинами, ніж ЗПН в цілому. При вивченні зон розповсюдження ВМ виявлено, що ЗПН однаково часто метастазували в легені, печінку, очеревину, хребет та надключичні лімфовузли. У порівнянні з пухлинами кори надниркових залоз феохромобластоми достовірно рідше давали метастази в печінку, а частіше в очеревину. Однаково рідко метастазування відбувалося у нирку, підшлункову залозу, яєчники, селезінку, середостіння, малу кривизну шлунка, діафрагму, головний мозок, грудину та серце. Розвиток РМ та ВМ не завжди відбувався синхронно. З 307 ЗПН у 56 хворих відбувався розвиток як РМ, так і ВМ, у 68 тільки РМ без ВМ та у 31 – тільки ВМ без РМ. Таким чином, із 155 хворих, у яких зареєстрували розвиток метастатичного процесу, у 36,1 ± 3,9% відбувався одночасний розвиток РМ та ВМ, у 43,9 ± 4,0% - ізольований розвиток РМ та у 20,0 ± 3,2% - ізольований розвиток ВМ. Даний факт підтверджує можливі варіанти шляхів віддаленого метастазування – як лімфогенного, так і гематогенного. З ншого боку, навіть при відсутності РМ після видалення первинної пухлини, розвиток ВМ може бути самостійним фактором прогресії хвороби, та хворий в обов’язковому порядку підлягає обстеженню легенів, печінки, черевної порожнини, хребта та шиї для виключення ізольованого розвитку ВМ, що є алгоритмом не тільки для нашої клініки [G. Favia et al., 2001].

Багато авторів вважають, що розвиток рецидиву злоякісної пухлини є одним з несприятливих прогностичних факторів [A. Khorram-Manesh et al., 2002; R. Bellantone et al., 1997]. За нашими даними з 249 хворих у 69 (27,7 ± 5,4%) відмічен післяопераційні рецидиви. При цьому у 10 (4,0 ± 1,2%) хворих рецидив виникав два рази, не дивлячись на реоперації. П’ятирічна виживаність хворих, у котрих виникали рецидиви ЗПН, склала 25,3 ± 4,9%, що достовірно менше аналогічного показника для хворих, у котрих перебіг захворювання не мав рецидивів - 50,8% ± 2,8% (p<0,05). При аналізі частоти рецидивування в залежності від різних видів ЗПН виявлено, що з 64 гормонально-неактивних ЗПН рецидиви виникали у 8 (12,5 ± 4,1%) хворих, з 189 АКР (гормонально-активний та гормонально-неактивний) у 58 (30,7 ± 3,4%), з 48 гормонально-неактивного АКР – у 6 (12,5 ± 4,8%), з 94 АКР з синдромом Кушинга – у 36 (38,3 ± 5,0%), з 43 АКР з вірильним синдромом у 14 (32,6 ± 7,1%), з 5 АКР з синдромом Конна – у 1 (20,0 ± 17,9%), з 55 з феохромобластомою – у 10 (18,2 ± 5,2%). З двох хворих з АКР з синдромом фемінізації рецидивів зареєстровано не було. Таким чином, найбільш агресивним з точки зору рецидивування був АКР з синдромом Кушинга та АКР з вірильним синдромом, котрі мали середню частоту рецидивування достовірно більшу, ніж ЗПН в цілому (p<0,05). Середній час до розвитку рецидиву (тривалість ремісії) склав 25,7 ± 4,8 місяця при коливаннях від 2 до 329 місяців (27,4 років). З 79 випадків у 20 (25,3 ± 4,9%) розвиток рецидиву спостерігався менше ніж через 6 місяців після первинної операції, у 23 (29,1 ± 5,4%) – в строки від 7 до 12 місяців, у 11 (13,9 ± 3,9%) – від 13 до 24 місяців, у 15 (19,0 ± 4,4%) – від 25 до 48 місяців, у 4 (5,1 ± 2,5%) – від 49 до 60 місяців та у 6 (7,6 ± 3,0%) більше ніж через 61 місяць. Більша частина рецидивів захворювання (54,4 ± 5,6%) розвивалась до 2 років з моменту первинної операції. П’ятирічна виживаність хворих, у яких виникали рецидиви до двох років після первинної операції склала 18,6 ± 5,9%, що достовірно менше, ніж у хворих з рецидивом ЗПН, що виник більше ніж через 2 роки - 33,3 ± 7,9% (p<0,05). Таким чином, виникнення раннього рецидиву хвороби є більш несприятливим прогностичним фактором у порівнянні з пізніми рецидивами. Розвиток рецидиву часто відбувався з резидуальних РМ – 50 (63,3 ± 5,4%) випадків рецидиву. Найбільш часті рецидиви з резидуальних РМ спостерігалися в паранефральних лімфовузлах – 36 (45,6 ± 5,6%) випадків та в лімфовузлах воріт нирки – 31 (39,4 ± 5,5%). Розвиток рецидиву з резидуальних РМ парааортальних лімфовузлів було відмічено у 23 (29,1 ± 5,1%) випадках, паракавальних – 9 (11,4 ± 3,6%), m. psoas – 7 (8,9 ± 3,2%), піддіафрагмальних 5 (6,3 ± 2,7%), підпечінкових – 2 (2,5 ± 1,8%) та в підшкірній жировій клітковині (імплантаційне) – 1 (1,3 ± 1,3%). З 79 випадків розвиток рецидиву ЗПН у 32 (40,5 ± 5,5%) процес був визнаний неоперабельним, і хворі підлягали симптоматичному лікуванню. Ще у 9 (11,4 ± 3,6%) випадків неоперабельність процесу була констатована тільки під час експлоративної люмботомії. Більша частина хворих (51,9 ± 5,6%) при виникненні рецидиву хвороби були некурабельними та підлягали виключно симптоматичному та/чи паліативному лікуванню, що достовірно більше, ніж частина некурабельних хворих при первинному виявленні ЗПН (6,6 ± 1,5%, p<0,001). Реоперації для ліквідац рецидиву ЗПН були здійснені в 38 (48,1 ± 5,6%) випадків. Після хірургічного видалення рецидиву ЗПН у 20 (25,3 ± 4,9%) випадках результати лікування були незадовільними: хвороба персистувала, розвивалися ВМ, і хворі, як правило, гинули найближчим часом після реоперації. Тільки в 18 (22,8 ± 4,7%) випадків повторна операція сприяла тривалій ремісії, котра практично відповідала одужанню хворих. Переважаюча більшість хворих (77,2 ± 4,7%) при рецидиві ЗПН мають несприятливий прогноз захворювання, навіть не дивлячись на спроби ре операції, що підтверджується також дослідженнями Ю.Г. Аляева і співавт. [2003] ; G. Favia et al. [2001]. І тільки в 22,8 ± 4,7% випадках можливе виліковування хворих.

Практично вс провідні хірургічні школи вважають, єдиним визнаним радикальним методом лікування залишається оперативне втручання, від об’єму та своєчасності якого залежить прогноз захворювання [І.В. Комісаренко і співав., 2005; P. Icard et al., 2001; A. P. Dackiw et al., 2001; S. Abdelhamid et al., 1996]. В нашій клініці всього було виконано 318 оперативних втручань: 280 первинних операцій з приводу видалення первинних ЗПН та 38 реоперацій з приводу видалення рецидиву ЗПН. Для виконання адреналектомії (АЕ) нами був використаний позачеревний піддіафрагмальний боковий доступ за Гірголавом. Розтин м’яких тканин проводять за ходом XI ребра. Оперативний доступ проводили максимально великим – від фасції прямого м’яза живота до m. erector spine. Після розтину м’язів поперекової області розкривається фасція Томсона та оголюється заочеревинна жирова клітковина. Важливим етапом операції є мобілізація нирки та її каудальна тракція. Після низведення нирки візуалізується пухлина та визначається можливість її видалення en bloc в єдиній капсулі з наднирковою залозою та оточуючою клітковиною без порушення цілісност капсули новоутворення. Одним з відповідальних моментів операції – візуалізація та лігування центральної вени надниркової залози. Після візуалізації та лігування центральної вени надниркової залози проводилася повна мобілізація та en bloc видалення пухлини з наднирковою залозою та оточуючою клітковиною. При доопераційному чи інтраопераційному підтвердженні злоякісної природи ураження нами в обов’язковому порядку розширювався об’єм оперативного втручання за рахунок виконання систематичної дисекції лімфовузлів заочеревинного простору, методика котрої нами детально розроблена, запатентована та впроваджена в клінічну практику. Облігатною процедурою дисекції є видалення паранефральної, парааортальної (зліва) та паракавальної (справа) клітковини:

1) видаляється паранефральна клітковина з верхнього полюсу нирки до septi fasciales reni та від fascia prerenalis до fascia retrorenalis з обов’язковою “скелетизацією воріт нирки;

2) видаляється парааортальна чи паракавальна клітковина (textus cellulosus retroperitonealis) від promontorium до fascia diaphragmatic та від fascia retroperitonealis до fascia quadrata та від фасціального вузла (місця сполучення парієтальної черевини, внутрішньочеревної та за очеревинної фасцій; проводиться “скелетизація” нижньо порожнинної вени при правобічних операціях та аорти при лівобічних операціях на зазначених рівнях. Вищеописане оперативне втручання – АЕ (з резекцією-видаленням органів чи без них) з дисекцією (Д) заочеревинного простору – нами вважалося оптимальним для радикального хірургічного лікування ЗПН. АЕ без проведення Д, котру ми також розглядаємо як радикальну процедуру, проводилася за вищеописаною методикою у випадках, якщо до - та інтраопераційно не було підозри на злоякісний ґенез пухлини. Всі інші втручання (резекції та біопсія пухлини, експлоративна люмботомія) нами розглядалися як паліативн втручання [И.В. Комиссаренко и соавт., 2004; А.Н. Кваченюк, 2003].

Нами був проведений порівняльний аналіз радикальних операцій – АЕ (126 хворих) та АЭ+Д (131 хворих). П’ятирічна виживаність хворих після АЕ склала 55,6 ± 4,4%, а після АЭ+Д - 84,7 ± 3,1% (p<0,05). Достовірної різниці між АЕ та АЕ+Д за показниками інтра - та післяопераційних ускладнень, інтра - та післяопераційно летальності, середньої інтраопераційної крововтрати (СІК) не було (таблиця 4). Таким чином, АЕ+Д не є більш травматичними втручаннями у порівнянні з АЕ. З іншого боку, АЕ+Д є більш радикальними операціями з кращими результатами лікування у порівнянні з АЕ [И.В. Комиссаренко и соавт., 2004; С.И. Рыбаков и соавт., 2004; А.Н. Кваченюк и соавт., 2004; C. A. G. Proye, J. S. Lokey, 2002].

Таблиця 4

Порівняння ускладнень АЕ та АЕ+Д

При виконанні АЕ в 15 (11,9 ± 2,9%), а при АЕ+Д в 30 (22,9 ± 3,7%) випадках необхідно було виконувати резекційні втручання. П’ятирічна виживаність після АЕ+резекції склала 26,7 ± 11,4%, а АЕ без резекційних процедур – 60,4 ± 4,6% (p<0,05), після АЕ+Д+резекції – 80,7 ± 6,2%, а АЕ+Д без резекцій – 85,1 ± 3,5% (p>0,05). Таким чином, достовірної різниці в ефективності лікування при АЕ+Д та АЕ+Д+резекційн втручання не було (p>0,05), що свідчить про те, що виконання резекцій та/чи видалення органів не призводить до достовірного збільшення виживаност пацієнтів. Виконання достовірно більшої кількості (p<0,05) резекційних втручань при АЕ+Д у порівнянні з АЕ свідчить про більший ступінь пухлинно нвазії у даних хворих, а краща виживаність свідчить, що на результати хірургічного лікування більший вплив має не тільки повне видалення само первинної пухлини, але й радикальне втручання на реґіонарних колекторах лімфовідтоку.

Більшість дослідників сходяться на думці, що одним з найбільш значущих факторів ефективного лікування ЗПН є рання діагностика та своєчасне хірургічне втручання [І.В. Комісаренко і співав., 2004; H. J. Bonjer et al., 1998; Y. Chapuis et al., 1998; S. Decker et al., 2000]. У зв’язку з цим показовим є залежність ефективност хірургічного лікування ЗПН від стадії пухлинного процесу (таблиця 5).

Таблиця 5

Залежність результатів радикальних операцій від стадійності

Примітка. р достовірність різниці між АЕ та АЕ+Д для кожної стадії.

Таким чином, отримані результати свідчать про те, що чим вища стадія пухлинного процесу, тим менший показник п’ятирічної виживаності хворих. До таких висновків прийшли також А.П. Калинин і співавт. [2003] ; I. H. Harrison et al. [1999] ; M. R. S. Kehtgar, M. Baum [2001]. При порівнянні видів оперативного лікування хворих на ЗПН (АЕ та АЕ+Д) видно, що тільки на I та II стадії достовірної різниці (p>0,05) у показниках п’ятирічної виживаності немає, та як АЕ, так і АЕ+Д призводять у більшост випадків до тривалої ремісії хвороби. В решті випадках (III та IV стадії) при АЕ+Д п’ятирічна виживаність достовірно збільшується (p<0,05) у порівнянні із АЕ. Враховуючи однакову травматичність АЕ та АЕ+Д і те, що в ряді випадків справжню стадію пухлинного процесу можливо встановити лише після оперативного втручання, АЕ+Д необхідно рекомендувати для всіх стадій ЗПН. Це робить АЕ+Д операцією вибору у випадках діагностики ЗПН. АЕ виправдана тільки в тих випадках, коли до - та інтраопераційно не можливо підтвердити злоякісну природу новоутворення. Після АЕ очікувати задовільних результатів лікування та тривало виживаності можливо тільки у хворих на ЗПН при I та II стадіях хвороби.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7