Реферат: Наркотики
предмет кровотечения, инородных тел, объемных образовании,
воспаления).
5. Неврологическое обследование. Определяют уровень сознания,
глубину и ритм дыхания, диаметр, симметричность, форму и реакции
зрачков, окуловестибулярные рефлексы, двигательные рефлексы и
спонтанные движения. Такое обследование позволяет довольно точно
оценить состояние ЦНС, а иногда и заподозрить объемное образование.
При метаболической коме зрачки обычно узкие или средних размеров, на
свет реагируют. Анизокория и асимметричность зрачковых реакции
возможны в следующих случаях: 1) травма глаза; 2) закапывание
препаратов, влияющих на диаметр зрачка; 3)состояние после операции
на глазном яблоке; 4) объемное образование ЦНС. Односторонний
постоянный мидриаз в сочетании с угнетением сознания – признак
внутричерепного объемного образования. Точечные зрачки характерны
для отравления опиоидами; в этом случае зрачки при введении
налоксона должны стать шире.
6. План дополнительного исследования вырабатывают с учетом данных
анамнеза, общего и неврологического обследований. Метод выбора при
коме – КТ головного мозга, так как компьютерные томографы имеются
почти во всех больницах. КТ позволяет быстро выявлять больных,
которым требуется экстренное нейрохирургическое вмешательство. Если
показана люмбальная пункция, то КТ обычно делают до нее. Однако при
подозрении на менингит люмбальная пункция и введение антибиотиков
должны быть проведены незамедлительно;
в этих случаях (если нет очаговой неврологической симптоматики)
можно и не дожидаться КТ.
Г. Острые инфекционные заболевания. Поскольку антимикробных средств
очень много, а чувствительность микроорганизмов постоянно меняется,
мы ограничимся лишь общими рекомендациями.
1. Пневмония. Проводят бактериологическое и серологическое
исследования для определения возбудителя и его чувствительности к
антибиотикам. Пока результаты не получены, антибиотикотерапию
назначают против наиболее вероятных возбудителей. Учитывают возраст
и состояние иммунитета (на него влияют сахарный диабет,
злокачественные новообразования, ВИЧ-инфекция, прием
иммунодепрессантов), время года (например, зимой и весной пневмония
чаще возникает на фоне гриппа), возможное место заражения (дома, в
больнице. в интернате). Следует исключить аспирационную пневмонию.
Подтвердить диагноз пневмонии можно рентгенологически.
2. Инфекции мочевых путей. Лечение зависит от многих факторов: I)
выраженности воспаления, его локализации и распространенности
(цистит, пиелонефрит); 2) пола и возраста: 3) сопутствующих
заболеваний; 4) недавних диагностических и лечебных вмешательств на
мочевых путях. В одних случаях можно ограничиться коротким курсом
антибактериальной терапии внутрь, в других необходима госпитализация
для введения антибиотиков в/в. Терапия должна быть направлена против
того возбудителя, который чаще всего вызывает мочевые инфекции в
данной социальной группе или в данном отделении: необходимо
учитывать также чувствительность местных штаммов к антибиотикам.
3. Менингит и энцефалит. При подозрении на бактериальный менингит
немедленно начинают антибактериальную терапию. Лечение менингита и
энцефалита зависит от состояния на момент осмотра и до начала
заболевания, от возраста, данных анамнеза (поездки в эндемические
зоны, другие возможные пути заражения, недавние травмы и
хирургические вмешательства) и соматического статуса. Важные
результаты дает исследование СМЖ.
ПОНЯТИЕ "ЗДОРОВЬЕ" И "БОЛЕЗНЬ" В КЛИНИКЕ НАРКОМАНИЙ.
Наркомания является не только острейшей медико-социальной проблемой,
но и относительно слабо изученным общебиологическим явлением,
затрагивающим глубинные процессы, лежащие в основе формирования
сложных социально-опосредованных поведенческих реакций. Если обычные
физиологические мотивации, определяющие поведение индивида, как
правило, взаимодействуют, образуя некую гармонию личности и ее
окружения, то патологическая мотивация поиска и употребления
наркотика эту гармонию разрушает. В состоянии наркотической
зависимости концентрация волевого усилия, направленного на поиск
наркотика достигает такой степени, что в конечном итоге подавляет и
подчиняет себе естественные побудительные мотивы. Эти и другие
обстоятельства возводят наркоманию в разряд уникальной патологии,
реализованной на физиологическом, личностном, микро- и
макро-социальных уровнях.
В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились
обобщающие работы по биологическим аспектам наркоманий, молекулярным
и нейрохимическим механизмам их патогенеза, психологическим и
медико-правовым аспектам наркоманий. Однако, несмотря на широкие
мультидисциплинарные исследования, проводимые практически во всех
странах мира, значительного прогресса в эффективности лечения
больных наркоманиями пока не получено. Между тем, частота
употребления наркотиков нарастает из года в год и достигла, по
мнению экспертов, характера пандемии, охватившей значительный
процент популяции человечества.
Неэффективность терапии аддиктивной патологии во многом определяется
неразработанностью понятий "болезнь", "здоровье" и "выздоровление"
при токсикоманиях. Из этого следует, что в настоящее время, к
сожалению, отсутствует четкая, биологически обоснованная
стратегическая цель терапии наркоманий. Тактика лечения разбивается
на серию медицинских мероприятий по нормализации физического и
психического состояния пациента в отдельно взятый момент времени,
например в динамике развертывания абстинентного синдрома. Вместе с
тем, известно, что все, даже самые острые проявления абстинентного
синдрома, "снимаются" простым введением адекватной дозы наркотика.
При этом, как это ни пародоксально, формальная оценка состояния
больного после введения препарата будет соответствовать определению
"здоровья", данному ВОЗ. Более того, как показали недавние
исследования социальная адаптация индивида с
выраженной личностной или аффективной патологией на фоне регулярной
наркотизации может быть более успешной, чем в преморбиде наркоманий.
Налицо противоречие: состояние объекта лечебного процесса
одновременно удовлетворяет понятиям "здоровье" и "болезнь", что, в
свою очередь, определяет сложности психологического и
социально-юридического плана, возникающие при лечении
нарко-токсикоманий, и является на настоящий момент одним из наиболее
дискутабельных вопросов как в отечественной, так и в мировой
наркологии (Ericksen et al 1990).
Поэтому весьма актуальным является теоретическое осмысление
концепции болезни, здоровья и выздоровления в клинике токсикоманий
(наркоманий), что, возможно, поможет разработать новую, более
эффективную стратегию терапии больных данного профиля.
1. Наркомании - определения, основные черты и особенности.
Термины "наркомания" и "токсикомания" используют для обозначения
состояния, вызванного достаточно продолжительным употреблением с
немедицинскими целями наркотиков, или иных, не отнесенных к списку
наркотиков психоактивных веществ. Характер употребления любых
психоактивных веществ в общем виде представляет собой континуум, на
полюсах которого находятся "медицинское" и "немедицинское"
применение. Последнее охватывает широкий круг вариантов поведения:
от случайного приема наркотического средства до целенаправленного
поиска и систематического употребления. Немедицинское применение
чаще начинается как "экспериментальное" под влиянием
микро-социального окружения, с дальнейшим нарастанием частоты и дозы
употребления препарата и в определенных случаях приводит к
формированию зависимости от психоактивного вещества.
С позиции общей фармакологии способность фармакологического средства
вызывать пристрастие является нежелательным побочным эффектом.
Однако, это побочное действие имеет принципиальное отличие от других
возможных нежелательных эффектов, которые могут выявиться в клинике
практического применения препарата. Отличие состоит в том, что
осложнение, связанное с приемом лекарственного средства, как
правило, может предупреждаться или устраняться иэменением режима
приема, дозировки или, наконец, отменой препарата. В случае
средства, имеющего наркогенный потенциал, отмена препарата уже не
является способом купирования осложнения, поскольку лекарственное
средство в данном случае выступает в роли индуктора состояния,
которое не устраняется, а усиливается отменой "этиологического"
фактора.
Другой особенностью наркомании является ее социальная
опосредованность. Для характеристики немедицинского применения
психоактивных субстанций часто используют термин "злоупотребление",
который подчеркивает несовместимость приема данного вещества с
существующими социальными нормами. Вместе с тем, именно общество в
конкретных исторических условиях определяет перечень веществ,
запрещенных для легального употребления. Например, в некоторых
странах мусульманской ориентации с древних времен запрещается прием
алкоголя, но при этом употребления опия или гашиша не считается
грубым поведенческим отклонением. Изменение политических и
социальных условий нередко приводит к пересмотру официального
отношения к психоактивным веществам. Так, несколько лет назад
правительство Ирана не только запретило наряду с алкоголем
наркотики, но и ввело смертную казнь за их употребление и
распространение. В других мусульманских странах (со светской формой
правления) алкоголь фактически легализован. В Европе и США, несмотря
на наличие длительных традиций употребления спиртных напитков, в
различные времена делались попытки запретить или резко ограничить
употребление алкоголя ("сухие законы" в дореволюционной России, США,
Финляндии, СССР). В некоторых Европейских странах традиционно
негативное отношение к употреблению наркотиков трансформируется в
обеспечение к ним свободного, контролируемого государством доступа
(так называемый "британский подход").
Третьей отличительной чертой наркомании является нечеткость
формулирования основных понятий, описывающих ее как патологию. К
примеру, в англоязычных работах по данной теме вообще отсутствует
термин наркомания, который заменяется в зависимости от симпатий и
антипатий автора определениями abuse (злоупотребление), addiction
(пристрастие), dependence (зависимость) в двух проявлениях -
физическая и психическая.
Злоупотребление - применение любого вещества, в том числе наркотика,
в форме, отклоняющейся от принятых в данной культуре медицинских и
социальных особенностей (Jaffe 1990).
Пристрастие - поведенческий стиль приема веществ, характеризующийся
непреодолимым к нему влечением (компульсивное применениее) с
укрытием источников его получения и высокой вероятностью рецидива
после прекращения употребления (Вальдман и соавт. 1988).
Зависимость - состояние, характеризующееся определенными
поведенческими реакциями, которые всегда включают настоятельную
потребность в постоянном или периодическом возобновлении
употребления какого-либо средства для того, чтобы испытать его
действие на психику, а иногда для того, чтобы избежать неприятных
симптомов, обусловленных прекращением употребления этого средства
(Бюл. ВОЗ, 1985).
Психическая зависимость - состояние организма, характеризующееся
патологической потребностью в употреблении какого-либо
лекарственного средства или химического вещества для избежания
нарушений психики или дискомфорта, возникающих при прекращении
употребления вещества, вызвавшего зависимость, но без соматических
явлений абстиненции (Erickson et al 1990).
Физическая зависимость - состояние, характеризующееся развитием
абстиненции при прекращении приема вызвавшего зависимость вещества
или после введения его антагонистов (Erickson et al 1990).
Суммируя все определения можно подчеркнуть общие черты, присущие
всем им:
1. Наличие индивидуума с развившейся мотивацией к повторному
введению психоактивной субстанции, способной каким-либо образом
изменять взаимодействие "среда-организм".
2. Наличие психоактивной субстанции, обладающей комплексом свойств,
способных закреплять поведение, направленное на введение данной
субстанции в организм.
Таким образом, во всех определениях состояний, связанных с приемом
наркотических веществ, отмечено взаимодействие двух основных
компонентов патогенеза: организма и ксенобиотика. В то же время
большинство определений практически полностью игнорируют третий, не
менее важный в патогенезе наркоманий фактор, а именно среду, в
которой развивается заболевание.
Следующей весьма важной особенностью, отличающей наркомании от
других заболеваний, является противоречие между самоосознанием
заболевания и его проявлениями. Так, жалобы соматического больного,
по сути, являются информацией о субъективном восприятии изменившихся
параметров функции организма в процессе развития заболевания.
