Реферат: Наркотики
наркоманов. Правда, для настоящего URODа требуется еще и
дополнительная интенсивная седация барбитуратами или
бензодиазепинами - прим. С.Б.:). Эти методы применимы также в начале
[противорецидивного] лечения налтрексоном. Клонидин не устраняет
остаточные явления синдрома отмены, поэтому пациент может прибегнуть
к употреблению героина. При пероральном приеме налтрексона с более
продолжительным действием вместо налоксона блокада опиатных
рецепторов более длительная, и больной [с большей вероятностью]
может отказаться от употребления опиатов.
Детоксикация клонидином и налоксоном имеет тот недостаток, что
вызываемый налоксоном синдром отмены лишь частично устраняется
клонидином и больной может отказаться от лечения. При использовании
налтрексона вместо налоксона, симптомы отмены интенсивны и
продолжительны и могут повлечь желание преодолеть блокаду введением
более высоких доз опиатов. Обе быстрые методики детоксикации
клонидином/налоксоном и клонидином/налтрексоном не могут
использоваться для достижения состояния свободного от наркотика
(имеется в виду более-менее стойкая ремиссия - прим. С.Б.), а
являются лишь пропедевтическими для введения в курс лечения
антагонистами или в курс психотерапии.
3.Цели
3.1. Детоксикация клонидином
А. Позволяет провести курс детоксикации опиатзависимым больным без
выраженной физической зависимости путем сокращения синдрома отмены
В. Дает возможность провести курс детоксикации опиатзависимым
больным с выраженной физической зависимостью, когда заместительная
терапия [метадоном] не показана и не может быть использована для
купирования синдрома отмены.
3.2. Детоксикация клонидином/налоксоном
Детоксикация проходит в течение короткого периода времени, лучше в
условиях
стационара, быстро устраняется дискомфорт у заинтересованных в
лечении больных,
создаются условия для перехода к лечению налтрексоном и
психотерапии.
3.3.Детоксикация клонидином/налтрексоном
Сокращается время, необходимое для перехода к лечению налтрексоном
заинтересованных больных, быстрее устраняется дискомфорт синдрома
отмены.
4. Критерии назначения
Эти способы лечения могут применятся у всех опиатзависимых больных,
так как не вызывают зависимости. Наилучшие результаты отмечали у
больных с положительной установкой на лечение и выздоровление из
тех, кто до начала детоксикации получал заместительную терапию
метадоном в дозе, не превышающей 20 мг. Методика быстрой
детоксикации налтрексоном применялась у ограниченного числа больных,
описанные режимы детоксикации требуют постоянного медицинского
наблюдения и хорошей компетентности специалистов.
5. Контракт на лечение
Больной дает согласие на лечение после получения исчерпывающей
информации о целях детоксикации без применения дробной
деморфинизации, о соотношении польза/риск данной методики, а также
об организационных моментах проводимого лечения.
6.Методика лечения
Очевидно, что быстрая детоксикация клонидином и антагонистами
морфина проводится в условиях стационара. Проводились также
экспериментальные курсы лечения в дневного стационара, где больные
должны были находится под медицинским наблюдением по крайней мере 12
часов в течение 2-х первых дней лечения. Обычно применение
монотерапии клонидином или в комбинации с налоксоном или
налтрексоном требует строгого медицинского контроля. Следует принять
во внимание также:
1. Гипотензивный эффект клонидина требует мониторинга кровяного
давления в течение 2 часов после приема дозы. Если на момент приема
следующей дозы давление ниже 90/60 мм рт. ст., то ее следует
отложить до подъема давления.
2. Так как прием клонидина вызывает также седативный эффект, то
больной нуждается в сопровождающих на пути в центр детоксикации;
3. Больной должен быть проинформирован, что депрессивное действие на
ЦНС седативных, снотворных средств и алкоголя может быть усилено
последующим приемом клонидина. Контроль за употреблением нелегальных
субстанций и алкоголя проводится ежедневно по анализам мочи;
4. В случае детоксикации в амбулаторных условиях лучше заручиться
поддержкой доверенного лица [родственника], кто будет контролировать
прием дневной дозы в соответствии с состоянием, временем приема,
соблюдением назначенных доз (что немаловажно для антагонистов -
прим. С.Б.). Более того, больной должен быть проинформирован о
побочных эффектах и необходимых действиях при их появлении. В
частности, больной должен быть проинформирован, что в случае
возникновения гипотонии и сонливости следует отложить прием
клонидина; (Внимание! Важно! Клонидин нередко потенцирует опиатную
блокаду дыхательного центра; прием морфина/героина/метадона на фоне
адекватных доз клонидина может стать реальной угрозой для жизни
больного - прим. С.Б.).
5. Особое внимание должно быть уделено подбору начальной дозы
клонидина
(особенно в случае детоксикации героинзависимого больного), так как
индивидуальная реакция сильно варьирует. Подбирается индивидуальная
эффективная доза, способная блокировать синдром отмены и вызвать
минимум побочных реакций (в первую очередь следует избегать
головокружения, гипотонии и миастении - прим. С.Б.).
Касательно применения налоксона или налтрексона для быстрой
детоксикации: показания, противопоказания, предупреждения описаны
для налоксона в главе 1 в разделе "Системный налоксоновый тест", для
налтрексона - в главе 6 в разделе "Лечение налтрексоном". Мы
отмечали появление синдрома отмены спустя несколько минут после
введения налоксона и спустя 5-45 минут после введения налтрексона в
степени, пропорциональной уровню зависимости. Длительность действия
налоксона зависела от способа введения: при внутривенном введении -
до 30 минут, при внутримышечном и подкожном введении - до 2-3 часов.
В случае налтрексона симптомы отмены наблюдались даже через 72 часа
после приема препарата. Чтобы оптимизировать дозу клонидина,
необходим мониторинг тяжести синдрома отмены до и после введения
антагонистов морфина, с использованием шкалу Вlасhlу или Wang (глава
1, "Системный налоксоновый тест"). Протоколы детоксикации, которые
приведены в таблицах 1,2,3,4 и 5, должны быть адаптированы к
конкретному больному и его реакции на лечение. Полезно ввести в
схему лечения бензодиазепины, чтобы устранить бессонницу и мышечный
дискомфорт.
7.Противопоказания и специальные предупреждения
Чтобы свести до минимума побочные эффекты, необходимо тщательно
подбирать контингент больных, исключить соматических и психически
больных, беременных и лактирующих женщин. В частности, должны быть
исключены больные, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями,
шизофренией, депрессией, эмоциональными расстройствами; больные,
получавшие лечение ингибиторами МАО, трициклическими
антидепрессантами, фенотиазинами в предшествовавшие 2 недели;
алкоголики и злоупотребляющие снотворными средствами. Наиболее часто
наблюдаемые побочные эффекты клонидина: гипотония, сухость во рту
(40%), головокружение (16%), заторможенность, запоры (10%), астения,
сонливость. Менее часты: анорексия, недомогание, тошнота и рвота,
кошмары, галлюцинации, делирий.
Наиболее неприятной для больных с лекарственной зависимостью
является бессонница (которая вовсе не является побочным эффектом
клонидина - прим. С.Б.). Она трудно переносится ими, является
причиной обострения других симптомов в период отмены и требует
лечения, например, бензодиазепинами короткого действия.
Напоминаем, что лечение клонидином должно быть завершено в течение
24 дней
постепенным снижением дозы. Резкая отмена клонидина может вызвать
нервозность, ажитацию, головную боль. Передозировка клонидина
приводит к гипотонии, брадикардии, угнетению ЦНС и дыхания,
гипотермии, миозу, апоплексии [ишемическому инсульту?], сонливости,
летаргии, аритмии.
Лечение передозировки включает: инфузионную нагрузку, перевод
пациента в положение "голова вниз, ноги вверх", введение допамина
(от 2 до 20 мкг/кг/мин.) или толазолина. Толазолин -
a-адреноблокатор, является специфическим антидотом клонидина,
вводится в/в по 10 мг каждые 30 минут (питерские токсикологи в тех
же целях применяют метаклопрамид (церукал) в нарастающих дозировках
от 10 мг до получения эффекта - прим. С.Б.). При передозировке
налоксона или налтрексона необходимо симптоматическое лечение и
мониторинг. Передозировка налтрексона может привести также к
нарушениям памяти.
Таблица 5.1 Детоксикация клонидином перорально
(метадонзависимые больные, Кleber, 1981).
ДниКлонидин перорально
8.0016.0023.00
16 мкг/кг 6 мкг/кг
с 2 по 107 мкг/кг3 мкг/кг 7 мкг/кг
113 мкг/кг2 мкг/кг4 мкг/кг
122 мкг/кг 1 мкг/кг 2 мкг/кг
13 1 мкг/кг 1 мкг/кг
Таблица 5.2 Детоксикация клонидином перорально
(героинзависимые больные, модификация Кlеbеr, 1981).
ДниКлонидин
с 1 по III или IV от 16 до 20 мкг/кг, разделенных на 3
дозы в 8 , 16 и 23 часа
с IV или V по
VI или VII деньплавное снижение дозы до прекращения
лечения
Таблица 5.3 Детоксикация клонидином и налоксоном (Riordan,
Kleber1980)
ДниПрепараты
1-йклонидин 0,1 мг 3 раза в день /каждые 8 часов/
2-йклонидин от 0,2 до 0.Змг 3 раза в день; налоксон
0.2мг, затем 0,3 мг, затем 0,4 мг 3 раза каждые 2 часа.
3-йклонидин от 0,2 до 0.Змг 3 раза в день. Налоксон
0.8мг в/м каждые 2 часа 5 раз.
4-йналоксон 0.4мг в/м как тест-доза. Если синдром отмены
не наблюдается, начинают лечение налтрексоном. Если
налтрексон не предусмотрен, лечение останавливают на 3-й
день.
Таблица 4. Детоксикация клонидином и налтрексоном
(метадонзависимые больные, Сhаг1еу и др., 1986).
День Клонидин per os в деньНалтрексон (NTX) per os в
день
1 5-10мкг/кг (9.00, 15.00, 21.00)
2 5-10мкг/кг (каждые 4 часа)1мг каждые 4 часа (не позже
17.00)
3 5-10мкг/кг (каждые 4 часа)2 мг каждые 4 часа (не позже
17.00)
4 5-10мкг/кг (каждые 8 час.)10 мг в 9.00, 13.00, 17.00
5 только при потребности 50 мг в 9 часов
6-10 как в 5 день как в 5 день
Первая доза клонидина составляет 5 мкг/кг, последующие дозы
подбирают исходя из уровня отмены и побочных эффектов. Определяют
уровень отмены перед каждым введением налтрексона Желательна
госпитализация первые 3 дня, так синдром отмены имеет пик на 2-3
день.
Таблица 5.5 Детоксикация клонидином и налтрексоном
(метадон- и героинзависимые больные,
Margolin A., Koster T.R, 1991)
1-й день а) клонидин 0,2 мг перорально в 9 час, и далее
каждые 4 часа до дозы 1,0 мг. Мониторинг АД каждые 15
минут в течение 1 часа, затем каждые 30 минут в течение
6 часов.
б) оксазепам 15-30 мг перорально в 9 часов, затем 15-30
мг каждые 6 часов до дозы 90 мг. Более высокая начальная
доза бывает необходима, чтобы контролировать спазмы
мышц, вызванные налтрексоном.
в) налтрексон 12,5 мг перорально в 10 часов.
2-й день Как в первый день, за исключением налтрексона,
который вводят в дозе 25 мг.
3-й и 4-й дниКак в 1-й и 2-й дни, за исключением
налтрексона, который вводят в дозе 50 мг. Доза клонидина
и оксазепама должна постепенно уменьшаться до
прекращения лечения на 5 день.
Начиная с 4 дня больной получает блокирующую дозу
налтрексона, чтобы перейти к лечению этим препаратом.
ТЕРАПИЯ НАЛТРЕКСОНОМ
Введение
Терапия налтрексоном (конкурентный антагонист опиатных рецепторов
для перорального приема с длительным действием) используется
одновременно с психотерапией для поддержания отказа от героина
(наподобие лечения алкоголизма "Эспералем"). В период лечения у
больного формируется позитивная эмоциональная, трудовая и социальная
мотивация для начала новой жизни. Лечение налтрексоном не должно
проводиться изолировано от всего комплекса реабилитационных
мероприятий. Одной из главных проблем терапии налтрексоном является
соглашение о лечении. Этот препарат не производит очевидного
эффекта, но его отмена связана с неприятными последствиям.
Переносимость налтрексона у больных с опиатной зависимостью
значительно хуже, чем агонистов (например, метадона). В начале
