Реферат: Наркотики
назначении заместительной терапии.
(Здесь речь идет о заместительном лечении опиатной наркомании с
помощью метадона, которое в России запрещено. Под "умеренной" и
"более тяжелой" зависимостью понимаются соответственно психическая и
физическая зависимости, которые вызывает метадон - прим. С.Б.)
Описать и объяснить механизм синдрома отмены у пациента с
лекарственной зависимостью.
Пациент должен дать расписку, что он проинформирован о методике
выполнения теста, а также иметь гарантии, что абстиненция будет
купирована наибыстрейшим
способом.
б) Методика налоксонового теста
Внутривенное введение налоксона (средняя доза 0,5 мг) вызывает
абстинентный синдром на протяжении нескольких минут. Его
интенсивность пропорциональна степени лекарственной зависимости.
Параметры оценки абстинентного синдрома приведены в Таблице 1. Если
внутривенное введение затруднено, налоксон может быть введен
внутримышечно; в этом случае развитие абстинентного синдрома
задерживается на 30-60 минут…
…Опыт проведения налоксонового теста в различных клиниках говорит о
том, что:
Он удовлетворительно переносится пациентами;
Вызывает краткосрочный синдром отмены, поэтому менее травматичен
(по сравнению с естественным течением абстиненции без налоксона
- прим. С.Б.)
Может применятся в дневных стационарах при наличии
квалифицированного персонала,
Дает возможность объективизировать диагностику признаков
физической зависимости;
Не вызывает побочных эффектов у опиатнезависимых субъектов.
в) Специальные предупреждения
Налоксоновый тест не показан беременным.
Употребление опиатов маскирует психозы, поэтому при проведении
налоксонового теста персонал должен быть подготовлен для купирования
психотических реакций, следующих за синдромом отмены. Необходимо
также предупредить пациента, что его толерантность к опиатам
снизится, и обычная доза героина, например,
может вызвать острую интоксикацию.
Таблица 1.1 Последовательность развития симптомов абстиненции при
отмене опиатных наркотиков
Степень
абстиненцииСимптомы
МорфинЧасы после последнего введения
Героин - Метадон
Степень 0Компульсивное влечение к наркотику, страх6812
Степень 1Зевота, слезотечение, потливость, насморк, сон
с пробуждениями14834-48
Степень 2Обострение описанных симптомов, мидриаз,
мышечный дискомфорт пилоэрекция, аритмия, артралгия,
миалгия, тремор, боли в спине161248-72
Степень 3 Обострение описанных симптомов, бессонница,
гипертензия, гипотермия, тахипноэ, тахикардия,
астения.24-36 18-24
Степень 4 Обострение описанных симптомов, фибрилляция
мышц, рвота, диарея (возможна потеря веса), эякуляция,
спонтанный оргазм, лейкоцитоз, эозинофилия, умеренная
гипогликемия36-48 24-36
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИНТОКСИКАЦИИ ОПИАТАМИ
Методика
1) Агонисты опиатов (героин, морфин, меперидин, метадон) или
агонисты-антагонисты (буторфанол, бупренорфин, пентазоцин) могут
вызвать острое отравление опиатами (передозировку) в случаях
применения их в высоких дозах или вместе с другими препаратами,
потенцирующими эффект.
2) Острые опиатные отравления обычно наблюдают при низкой
толерантности к опиатам на начальной стадии лекарственной
зависимости, или, чаще, после периода абстиненции в течение
детоксикационной терапии.
3) Наиболее частые причины передозировки опиатов следующие:
Употребление "уличных" наркотиков с более высокой концентрацией
героина, чем обычно распространенная;
Прием опиатов после некоторого периода воздержания в дозе,
равной последней принятой дозе, на фоне обусловленного
абстиненцией снижения толерантности;
Совместный прием опиатов с психотропными субстанциями, особенно
такими, как алкоголь, барбитураты, бензодиазепины, нейролептики
(и клонидин - прим. С.Б.);
Применение уличного героина с токсичными примесями
Суммирование эффектов героина и метадона у субъекта, который не
имеет адекватной опиатной толерантности (здесь и в следующем
пункте: при поддерживающем лечении метадоном - прим. С.Б.);
Прием высокой дозы метадона субъектом, кто не имеет адекватной
опиатной толерантности;
Нечаянный прием опиатов детьми (сироп метадона и т.п.).
4) Классическая триада симптомов при остром отравлении опиатами
включает миоз, угнетение дыхания и нарастающее помрачение сознания,
переходящее в кому. Также встречаются вторичные симптомы и признаки
(например, бледные, сухие и холодные покровы и слизистые - прим.
С.Б.). Осложнения могут быть представлены острым отеком легких.
а) Угнетение дыхания: может наблюдаться 5-6 вдохов в минуту. Более
сильный респираторный дистресс может привести к апное. Пациент
становится бледным или синюшным, развивается респираторный ацидоз.
Угнетение дыхания - наиболее серьезный токсический эффект
морфиноподобных веществ и требует неотложной терапии.
б) Помрачение сознания представлено обычно прекомой и только в
редких случаях развивается глубокая кома.
в) Миоз зрачка: в тяжелых случаях зрачки предельно сужены, не
реагируют на свет, что является характерным диагностическим
признаком передозировки опиатов (и просто признаком их употребления
- прим. С.Б.). Указанные признаки могут быть мало выражены или
отсутствовать в следующих случаях:
при одновременном приеме вещества с мидриатическим действием
(атропиноподобные, трициклические антидепрессанты,
антигистаминные, амфетамины, кокаин и т.д.),
при острой интоксикации меперидином,
в последней стадии комы.
г) Острый отек легких: это осложнение имеет плохой прогноз и может
привести к летальному исходу.
5) Препаратом выбора в лечении острой опиатной интоксикации является
налоксон, антагонист опиатов. Он конкурентно вытесняет опиаты из
опиатных рецепторов, устраняя токсическое действие опиатов.
6) Предпочтительно внутривенное введение антагониста, но если
введение в периферические вены затруднено, то вводят в бедренную или
наружную яремную вену. Возможно также внутримышечное или подкожное
введение, но действие препарата наступит лишь через 15-20 минут.
7) Налоксон существует под торговой маркой Наркан 2 мл во флаконе
(0,4 мг) (в Петербурге встречается и в других видах, причем польский
- самый дешевый - прим. С.Б.). Чтобы устранить угнетение дыхания у
новорожденного, рожденного от матери, страдающей опиатной
зависимостью, в неонатальном периоде используют только Наркан
(видимо, только в Италии - прим. С.Б.). В этом случае начальная доза
составляет 0,01 мг/кг. Средняя начальная доза для взрослых 0,4 мг
внутривенно.
8) В случае, если взрослый не реагирует на дозу 0,4 мг налоксона
через 2-3 минуты, вводится внутривенно еще одна доза 0,4 мг
налоксона. Если и на этот раз реакции не последует необходимо
переменить лечение, так как введение налоксона является одновременно
и диагностикой ex juvantibus. При наличии реакции на налоксоновую
терапию быстро оживляются рефлексы, расширяется зрачок,
восстанавливается дыхание. В случае острого алкогольного отравления
или отравления другими депрессантами центральной нервной системы
эффект налоксона слабый.
9) Пациенты, выведенные из комы, должны находится под наблюдением в
случае интоксикации героином 3-6 часов, в случае интоксикации
метадоном 24-48 часов. Конкурентный антагонистический эффект
налоксона кратковременный (20-30 минут после внутривенной инъекции и
2-3 часа после внутримышечной инъекции). Пациент может повторно
впасть в кому или респираторную депрессию из-за персистирующего
агонистического эффекта, поэтому может потребоваться дополнительное
введение налоксона. (Другие источники рекомендуют постоянную инфузию
налоксона на протяжении ~12 часов. Опыт токсикологов "Скорой помощи"
Петербурга свидетельствует, что допустима в/мышечная
"налоксонизация" до появления стойкого мидриаза - прим. С.Б..)
10) Положительная реакция на налоксон может смениться абстинентным
синдромом. В этом случае введение метадона не показано (а в России -
категорически запрещено и преследуется в уголовном порядке в любом
случае - прим. С.Б.).
11) После проведения неотложных мероприятий пациент должен быть
доставлен в стационар не только по причинам, изложенным в п. 9, но и
для лечения других возможных осложнений, на которые действие
налоксона не распространяется (отек легких, нарушения циркуляции,
токсические эффекты других одновременно принятых веществ, утяжеление
существующей патологии и т.д.).
12) Добровольцы, работающие в среде наркоманов, должны периодически
информировать их о возможных причинах передозировки, описанных в
пункте 3, особенно возникающих в начале и конце детоксикации.
ОПИАТНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ КЛОНИДИНОМ, КЛОНИДИНОМ/НАЛОКСОНОМ И
КЛОНИДИНОМ/НАЛТРЕКСОНОМ.
Анна Феррари, Эмилио Стерниери
Отдел токсикологии и клинической фармакологии Университета г. Модены
1.Введение
Терапия, представленная в этой главе, требует тщательного отбора
больных и строгого медицинского контроля за ними. Этот метод лечения
не является простой альтернативой лечению метадоном (имеется в виду
дробная деморфинизация метадоном, запрещенная в России - прим.
С.Б.), он индивидуален и должен удовлетворять всем потребностям
отдельного больного.
При выборе протокола [детоксикации] мы рассматриваем: больного
(токсикологический анамнез, общее состояние, необходимость лечения,
ресурсы, мотивация, планы на будущее), препараты (соотношение
риск/эффективность в течение короткого и длительного периода),
условия лечения (поликлиника, дневной стационар, клиника, участковый
врач, сотрудничество членов семьи).
2. Методика
2.1. Клонидин
Клонидин, производное имидазола, является селективным
a-2-адреномиметиком, его прямое назначение - лечение артериальной
гипертонии. Посредством стимуляции a -2 адреноренорецепторов
(обратный захват норадреналина) он снижает симпатическую
гиперстимуляцию, присущую опиатному синдрому отмены. Клонидин
используется в виде монотерапии или в комбинации с
налоксоном/налтрексоном для детоксикации как метадон-, так и
героинзависимых больных, хотя в Италии эти показания клонидина не
зарегистрированы Министерством здравоохранения (в России
детоксикация клонидином рекомендована Мин.здравом).
Мы подчеркиваем, что клонидин не столь эффективен в купировании
синдрома отмены, как морфин или метадон (купирование опиатной
абстиненции опиатами - самое эффективное лечение изо всех возможных!
- прим. С.Б.:). Он не воздействует на опиатные рецепторы, а только
на центральную адренергическую систему, которая находится в тесном
взаимодействии с эндорфинергической системой. Он не вызывает
бессонницу (напротив, в начале лечения вызывает выраженную
сонливость при использовании адекватных доз - прим. С.Б.) и
пристрастие, но снижает чувство тревоги, ажитацию, мышечные боли. Он
полностью устраняет тошноту, рвоту, диарею.
Детоксикация клонидином, по сравнению с метадоном, дает более
выраженный синдром отмены на более длительный срок, и особенно в
первую неделю лечения (поэтому отказы от лечения в начале терапии
встречаются чаще, чем при лечении метадоном; синдром отмены и отказ
от лечения наблюдаются обычно после первых дней лечения, когда доза
сокращается до 10 мг/сут. и ниже. Использование клонидина в
детоксикации не означает сокращение дозы метадона и числа
спорадических случаев употребления героина пациентами, имеющими
умеренную физическую зависимость, или не имеющих ее вовсе (в
последнем предложении, видимо, подразумевается, что клонидин не
предотвращает возможных наркотических эксцессов, поскольку не
снижает влечения к наркотику - прим. С.Б.).
2.2.Методика быстрой детоксикации клонидином/налоксоном и
клонидином/налтрексоном.
Методика базируется на двух концепциях:
1. Замещение экзогенных опиатов в специфических рецепторах
экзогенными налоксоном или налтрексоном
2. Лечение синдрома отмены клонидином с одновременным сокращением
его продолжительности налоксоном/налтрексоном.
Эти способы лечения предложены для детоксикации как героин-, так и
метадонзависимых больных. По сравнению с монотерапией клонидином,
они укорачивают период отмены и не обостряют его. В сравнении с
детоксикацией метадоном, эти методы лечения укорачивают период
дискомфорта синдрома отмены, хотя пик этого дискомфорта может быть и
выше. (Они имеют забавную английскую аббревиатуру UROD - "Ultra
Rapid Opiate Detoxication" и подходят для самых психопатизированных
