Курсовая работа: Рабочая программа по хирургическим болезням для студентов 3 - 4 курсов стоматологического факультета
В плане дифференциального диагноза следует выделить 2 группы заболеваний, имеющих сходную с раком пищевода клиническую картину:
I) Заболевания пищевода нераковой природы: спазм пищевода и кардиоспазм; инородные тела пищевода; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; приобретенные трахео- и бронхопищеводные свищи; химические ожоги и рубцовые сужения пищевода, доброкачественные опухоли пищевода; воспалительные заболевания пищевода (эзофагиты), туберкулез, сифилис, актиномикоз пищевода.
II) 2) Заболевания внепищеводного происхождения: опухоли средостения, лимфогранулематоз, туберкулез бронхиальных лимфоузлов, опухоли щитовидной и вилочковой желез, опухоли гортани, кардиального отдела желудка, аневризма аорты, аномалии отхождения сосудов в области пищевода.
Далее разбираются показания к операции у курируемого больного, основные принципы предоперационного обследования: внешнее дыхание, ЭКГ, основной обмен, водно-солевой баланс противопоказания к оперативному лечению.
Выясняется знакомство студентов с методами радикальных и паллиативных операций, включая методы комбинированного (хирур-гического и лучевого лечения.
Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.
Занятие № 19. Тема : РАК ЛЕГКОГО - 4 часа.
При разборе больного раком легкого следует особо подчеркнуть, что такие больные часто не предъявляют никаких жалоб, что обычно и наблюдается в ранней стадии заболевания и при периферической локализации опухоли. При разборе жалоб обращают внимание на постепенное нарастание симптомов, обусловленных прогрессированием заболевания: сдавление бронха, прорастание в плевру, возникновение ателактаэов и его абсцедирование, метастазирова-ние в ближайшие лимфоузлы и отдаленные органы.
При обсуждении истории заболевания необходимо подчеркнуть развитие симптомов заболевания при центральном и периферическом раке легкого, показать их сходство и различие.
Внимание студентов фиксируется на многообразии и сложности клинической картины центрального рака легкого, что находит обоснование в многочисленных осложнениях, сопутствующих этой форме заболевания. Обращается внимание на то, что проявление и степень выраженности симптомов центрального рака определяются исходной локализацией и анатомической формой опухолевого роста (эндобронхиальный или перибронхиальный). Подчеркиваются относительно ранние симптомы центрального рака (кашель, кровохарканье, лихорадочный синдром, одышка) и поздние (слабость, похудание, боли в груди)
Разбирая историю заболевания при периферическом раке легкого, необходимо подчеркнуть бедность клинической симптоматики при этой форме заболевания, что объясняется локализацией опухолевого узла вдали от крупных бронхов, а также отсутствием воспалительной реакции. Надо указать, что выраженные симптомы заболевания проявляются лишь тогда, когда опухоль вовлекает в процесс соседние анатомические структуры (крупный бронх, сосуды, нервы, плевру, грудную стенку). При раэборе анамнеза больного важно подчеркнуть, что больные раком легкого нередко длительно обследуются по поводу пневмонии, гриппа, туберкулеза, что отодвигает сроки радикального лечения и резко ухудшает прогноз.
Необходимо также .кратко остановиться на этипичных формах рака легкого, когда основной очаг заболевания протекает латентно, а клиническая картина обусловлена отдаленными метастазами (медиастинальный синдром, патологические переломы костей и пр.).
Общий осмотр и исследование больного раком легкого иногда могут дать многое: небольшая бледность, землистый цвет кожных покровов, быстрая утомляемость, усталый вид больного, мало заметная одышка при разговоре, иногда осиплый голос. Необходимо обратить внимание студентов на тщательное исследование лимфатических узлов, костей и суставов, являющихся наиболее частой локализацией метастазов.
Разбирая объективные данные, особенно органы дыхания, асистент проверяет навыки студентов, проверяет умение перкутировать, определять границы легких, притуплении, бронхофонию и голосовое дрожание, проведение фоб Штанге, Собразе.
Необходимо подчеркнуть диагностическое значение рано прояв-ляющейся деформации грудной клетки, смещения средостения, симптомов лопатки, обусловленного атрофией мускулатуры мышц спины. Следует обратить внимание студентов на то, что физикальное исследование при раке легкого дает самые разнообразные результаты. При небольшой раковой опухоли, находящейся в глубине легочной ткани, самое внимательное выстушивание, самая тщательная перкуссия могут не выявить каких-либо заметных патологических изменений.
С другой стороны, закупорка более или менее крупного бронха рас-тущей в нем хотя бы небольшой опухолью может вызвать ателектаз соответствующей доли легкого.
В подавляющем большинстве случаес присоединяющиеся пери-фокальные воспалительные изменения в прилегающем к опухоли участке обусловливают неустойчивость и изменчивость физикальных явлений. Следует подчеркнуть, что при раке легкого часто наблюдаются сухие и экссудативные плевриты.
После изучения настоящего состояния необходимо перейти к рассмотрению анализов и результатов специальных методов исследования. В анализах мокроты обращается внимание на наличие эритроцитов, указывающих на поражение бронхов, эластических волокон, свидетельствующих о разрушении легочной ткани, наличие атиптических клеток. В анализе крови - снижение гемоглобина, ускорение РОЭ, лимфо- и тромбоцитов.
Однако следует отметить, что основой диагностики является рентгенологическое исследование, различные его методики.
При обычной рентгеноскопии, как правило, уже в ранней стадии обнаруживается довольно отчетливое затемнение, часто треугольной формы, прогрессивно растущее, что дает возможность сравнительно быстро отличить это затемнение от такого при доброкачественной опухоли. Для последней, кроме того, характерен гладкий контур и большая четкость его. Для вн/трибронхиального рака характерным является наличие ателектаза, иногда переходящего характера.
"Провисание" тени в междолевую щель тоже характерно для рака (симптом Ленка), симптом Гольцкнехта-Якобсона - смещаемость сре-достения во время быстрого вдоха и выдоха. Тень ракового узла всегда довольно интенсивна по сравнению с таковой при кисте (краевой симптом). Для эхинококковой кисты характерен ещё симптом Эскудеро-Неменова - изменение формы тени при глубоком вдохе. Рентгеноскопия и рентгенография позволяют диагностировать метастазы в лимфоузлы.
Кроме простой рентгеноскопии и рентгенографии важное значение в диагностике имеют суперэкспонированные рентгеноснимки, томография. Следует кратко остановиться на принципе томографии, наблюдаемых при этом рентгенологических симптомах.
Особо отмечается диагностическая ценность бронхохрафии (симптом "ампутация" бронха, "дефект наполнения" в бронхе ). Подчеркнуть значение бронхоскопии и биопсии опухоли.
Следует остановиться на клинической классификации рака легкого и четырех стадиях развития рака легкого (отечественная классификация).
Необходимо отметить особенности развития и клиники периферического рака легкого, в том числе опухоли Панкоста.
При разборе лечения рака легкого необходимо подчеркнуть, что современное лечение - лечение комплексное, но в котором основное значение имеет хирургическая операция (удаление легкого -пульмонэктомия или пораженной доли - лобэктомия). Показания к каждой из них устанавливается в зависимости от стадии заболевания,размеров поражения, возраста и состояния больного.
Необходимо разобрать оперативные доступы (задний, боковой, передне-боковой). Если радикальная операция при раке 6-10 лет назад производилась только методом изолированной перевязки сосудов, то в настоящее время сосуды обрабатываются аппаратом УКЛ в массе корня легкого, в бронх - УКБ.
Изолированная перевязка легочных сосудов проводится только в запущенных случаях, при расширенных операциях.
В конце занятия желательно провести беседу о профилактике рака, диспансерном учете часто болеющих воспалением легких, о необходимости рентгенологического исследования легких у амбулаторных больных.
Отдельно следует остановиться на разборе показаний и про-тивопоказаний к, радикальной операции при раке легкого, об отдаленных результатах после пневмонотомии и лобэктомии, подчеркнуть значение предоперационной подготовки и тщательного послеоперационного ухода. Можно кратко остановиться на тяжелых осложнениях, возникающих при внутригрудных операциях и на методах борьбы с ним.
Необходимо остановиться на химиотерапии и лучевом лечении, которые комбинируются с хирургическими методами лечения или про-водятся самостоятельно при неоперабельных случаях.
Занятие № 20. Тема: ОБЛИТЕРИРУЩИЙ ЭНДАРТЕРИИТ И ОБЛИТЕРИРУЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ. - 4 часа.
В начале занятия обращается внимание студентов на множество различных названий данного заболевания - перемежающаяся хромота, симопроизвольная гангрена, облитерирующий эндартериит, тромбангиит, эндартериоз, траншейная стопа и т.д.
Преподаватель должен указать, что облитерирующий эндартериит является хроническим системным заболеванием преимущественным поражением артерий нижних конечностей, разобрать патанатомические изменения в сосудах при этом заболевании, отметить наиболее распространенные теории возникновения эндартериита: инфекционно-токсическую, гормонально-надпочечниковую, нейрогенную.
При изложении куратором жалоб больного обращается внимание на значение выявления ранних симптомов заболевания, при которых часто ставится неправильный диашо.э плоскостопия, артрита, миозита. К ранним симптомам относятся жалобы на неопределенные боли в ногах, быстрое утомление при ходьбе, ощущение "онемения" и"ползания мурашек", зябкость, перемежающаяся хромота.
При изучении истории жизни обращается внимание на факторы, предрасполагающие к возникновению эндартериита - длительные и повторные охлаждения, наркомании (курение, алкоголь, наркотики), перенесенные инфекционные заболевания, авитаминоз. Воспалительные процессы, повышение функции надпочечников.
При изучении истории настоящего заболевания обращается внимание на медленно прогрессирующее течение: сезонность, волнообразность течения, постоянные боли, изменение психики больного в связи с болевым синдромом.
К поздним симптомам заболевания относятся мучительные пос-тоянные ишемические боли, не поддающиеся воздействию наркотиков и ослабляющиеся при опущенном положении конечностей. Объективные изменения зависят от недостаточности кровообращения: бледность, цианоз стоп, атрофия тканей, трофические нарушения, ослабление или отсутствие пульсации на периферических сосудах и симптом плантарной ишемии Оппеля, симптом прижатия пальца, пробы Панченко, Самуэлса. Подчеркивается необходимость исследования пульса на сосудах верхних и нижних конечностях с обеих сторон. Обращается внимание на значение исследования коллатерального кровообращения (пробы Мошковича, Короткова), осциллометрии и ангиографии и реовазографии для установления диагноза и стадии заболевания.
Проводится дифференциальный диагноз заболевания с болезнью Рейно хроническим озноблением, хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.
Необходимо подчеркнуть различие в локализации трофических нарушений при венозной недостаточности и облитерирующем эндартериите.
Если для заболевания облитерирующим эндартериитом характерен молодой возраст, длительный анамнез заболевания, волнообразное течение, плохая компенсация кровообращения с ранней гангреной, то для атеросклеротической окклюзии характерен возраст свыше 40-50 лет, короткий анамнез болезни, постоянное течение, хорошее коллатеральное кровообращение, нередко отсутствие пульсации на бедренной артерии, признаки общего атеросклероза.
Отметить значение ангиографии, реоваэографии и пробы с нит-роглицерином для дифференцировки этих заболеваний.
После обоснования диагноза студенты должны,.основываясь на современной классификации, установить стадию заболевания и назначить соответствующее лечение.
В период функциональных изменений (ангиоспастическая стадия) назначаются поясничные и периартериальные блокады, сосудорасширяющие средства (но-шпа, папаверин, трентал, депо-падутин, депо-калликреин, ангиотрофин), витамины группы В, электрофорез.
В период функционально-органических нарушений (тромботическая стадия) кроме вышеперечисленных средств назначается оксибаротерапия и методы, направленные на улучшение коллатерального кровообращения: массаж, поясничная диатермия.
Оперативное лечение: а) на симпатической нервной системе -периартериальная симпатэктомия, люмбальная симпатактомия, б) на надпочечниках - эпинефрэктомия, в) на сосудах - тромбэн-дартериоэктомия.
Так как эндартериит является системный заболеванием и поражает сосуды мелкого калибра, операции, применяемые при атеросклеротической окклюзии (интимтромбэктомия, обходное шунтирование, резекция сосуда с замещением его протезом) не применяются.
В стадиях некробиотических изменений (некротическая, гангренозная) производят ампутация конечностей.
Вопросы пластики сосудов (шунтирования и полной замены пораженного участка протезом) излагаются при разборе лечения обли терирующего атеросклероза, при котором поражения сосуда имеют сегментарный характер, в то время как при облитерирующем эндартериите из-за генерализованного поражения мелких артерий эти вмешательства не показаны.
В заключении подчеркивается значение профилактики заболевания раннего распознавания и комплексного лечения облитерирующего эндартериита. Рассматриваются вопросы диспансеризации и профилактического лечения и прогноз.
Занятие № 21. Тема: ОСТРЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ -4 часа.
Предварительно разбираются основные положения о причинах вкутрисосудистого тромбообраэования: изменения сосудистой стенки (роль алергического фактора), повышенная способность крови к тромбообразованию (причины повышения свертываемости крови и угнетения фибринолиэа), местные и общие нарушения гемодинамики (варикозное расширение вен, сегментарные сужения вен, перегородки, экстраваэальная компрессия; роль венозного застоя в нижних конечностях). Необходимо особо подчеркнуть тот факт, что сама по себе инфекция не является непосредственной причиной венозного тромбоза. Отсюда - бессмысленность применения антибиотиков при этом заболевании.
Следующим этапом заболевания является разбор больного острым тромбофлебитом поверхностных вен. Внимание студентов обращается на основные клинические симптомы тромбоза поверхностных вен (болевой синдром, плотные болезненные тяжи по ходу вен, местное и общее повышение температуры). Важно отметить, что при тромбозе поверхностных вен обычно не наблюдается выраженного отёка конечности, а если последний имеется, следует думать о наличии тромбоза глубоких вен.
При раэборе метода лечения острого тромбоза поверхностных вен необходимо четко определить показания к консервативным и оперативным методам. Консервативной терапии подлежат тромбофлебиты с локализацией на голени при наличии незначительного расширения поверхностных вен, а также когда имеются противопоказания к операции (пожилой возраст, общее тяжелое состояние больного). Среди лечебных мероприятий следует остановиться на местном применении холода, введении десенсибилизирующих средств димедрол, тавегил, препаратов нестероидной терапии (реопирин, бутадион) и антикоагулянтов. Разбираются принципиальные основы лечения антикоагулянтами прямого и непрямого действия, механизм их действия, контроль за дозировкой.
Следует показать необходимость оперативного вмешательства при остром тромбофлебите поверхностных вен бедра (опасность рас-пространения на глубокие вены и тромбоэмболий легочной артерии). Разбираются особенности вмешательства на поверхностных венах при тромбофлебите.
При изучении вопросов клиники, диагностики и лечения острого тромбоза глубоких вен желательно разобрать больного с острым подвздошно-бедренным венозным тромбозом, который имеет наиболее яркую клиническую картину. Разбираются основные симптомы острого тромбоза глубоких вен: боли по ходу сосудов, цианоз кожных покровов и отек конечности; зависимость этих симптомов от локализации и протяженности тромботического процесса. Важно подчеркнуть тот факт, что начальный период венозного тромбоза чаще всего протекает бессимптомно и в это время он чрезвычайно опасен так как может явиться источником тромбоэмболии легочной артерии. При разборе дифференциального диагноза следует остановиться на остром лимфостазе, сдавлении магистральных вен оцухоли.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11
