Курсовая работа: Рабочая программа по хирургическим болезням для студентов 3 - 4 курсов стоматологического факультета

С развитием изъявления опухоли у больных начинает повышаться температура, появляются ознобы, резкое похудание, хронические запоры, потеря белков с кровью и гноем постепенно приводят к выраженному истощению. Бледность кожных покровов, желтая окраска, землистый цвет лица, сухость кожи являются внешними признаками больных при запущенном раке прямой кишки. Длительность жизни больных после проявления первых симптомов заболевания исчисляется 12-19 месяцами.

Из анамнеза жизни больного обращается внимание на наследст венность, бывшие заболевания прямой кишки или других отделов желудочно-кишечного тракта, профессиональные вредности.

Местный статус исследуется в перевязочной (куратор предварительно без больного его подробно описывает). Исследование начинается с осмотра окружности прямой кишки, затем пальцевого исследования. Подчеркнуть, что пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить опухоль у 90 % больных. В последнюю очередь прямая кишка осматривается ректальным зеркалом или ректоскопом. Обращается внимание студентов на локализацию опухоли, её величину, консистенцию, характер и степень сужения просвета кишки. Производится биопсия.

Все данные в дальнейшем должны быть увязаны и объяснены при разборе больного. В случае, если больному не производится ректоскопия, необходимо показать ректоскоп, объяснить его устройство и технику применения. Необходимо обратить внимание студентов, что пальцевое исследование прямой кишки должно проводиться в четырех положениях. Исследование прямой кишки следует дополнять влагалищным исследованием у женщин. Обязательно разбирается рентгенограмма прямой кишки (исследование с барием).

Следующим этапом занятия является обоснование диагноза, дифференциальная диагностика, разбор возможных причин заболевания, выбор метода лечения, обсуждение прогноза заболевания у больного. На этом этапе основная активность должна принадлежать студентам группы.

Дифференциальная диагностика проводится между раком прямой кишки и следующими заболеваниями: геморроем, полипом прямой кишки, трещиной заднего прохода, туберкулезом прямой кишки. При проведении дифференциальной диагностики необходимо активное участие студентов группы. Ассистенту желательно узнать мнение студентов о том, с какими заболеваниями прямой кишки целесообразно проведение дифференциального диагноза у разбираемого больного. Студент, высказавший свое мнение по этому вопросу, должен обосновать его и провести дифференциацию по данным, полученным при обследовании больного. Внесения той или иной коррекции следует добиваться силами самих студентов, а также куратора.

Далее разбираются принципы оперативного лечения, показания или противопоказания к тому или иному методу лечения (паллиативному, радикальному, оперативному, лучевой терапии). Студенты должны твердо усвоить, что выбор метода операции зависит от локализации опухоли, распространенности процесса, стадии заболевания, возраста, состояния больного. Выбор оперативного доступа также зависит от этих причин: (промежностный, чрезбрюшинный, брюшно-промежностный). В настоящее время применяется, в основном, комбинированный брюшно-промежностный доступ. Рассмотреть типы радикальных операций (брюшно-промежностная экстирпация, брюшноанальная резекция, передняя резекция). Разобрать комбинированные методы лечения (предоперационное облучение, регионарная химиотерапия).

Студенты должны знать принципы лечения больных с запущенными формами рака прямой кишки. При поступлении больных с обтурационной кишечной непроходимостью на почве рака прямой кишки возможно наложение кишечного свища или постоянного противоестественного заднего прохода. Наложение кишечного свища может быть первым этапом радикальной операции (цекостома, свищ на поперечноободочную кишку).

При разборе предоперационной подготовки следует наряду с общей подготовкой остановиться на методе механического очищения кишечника. В послеоперационном периоде надо отметить режим питания больных, особенности ведения больных после передней резекции прямой кишки, уход за искусственным задним проходом.

Занятие № 16. Тема : ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. - 4 часа.

Куратор докладывает жалобы и анамнез больного тиреотоксическим зобом. При этом следует выделить те жалобы, которые связаны с увеличением щитовидной железы (косметический дефект, симптомы сдавления органов шеи), и те, которые обусловлены тиреотоксикозом. В анамнезе заболевания особый акцент делается на непосредственную связь начала болезни с психической травмой, последовательность возникновения клинических симптомов, характер течения. В анамнезе жизни обращается внимание на условия труда и быта больного, наличие этого заболевания у ближайших родственников и вообще на распрастраненность заболевания щитовидной железы в той местности, где больной провел большую часть своей жизни. Далее переходят к осмотру больного. При этом нужно обратить внимание студентов на тот факт, что при тиреотоксикозе в той или иной степени страдают все органы и системы организма, что имеет соответствующие клинические проявления (тиреотоксическое сердце, тиреотоксический гепатит, нарушения со стороны желудочно-кишечного традста, патологические изменения в половой сфере, неврологические и психические расстройства). В процессе разбора следует показать, что больной с тиреотоксическим зобом в зависимости от характера клинических проявлений при первых признаках заболевания может обратиться к врачу любой специальности - отсюда важность знания данной патологии.

Особое значение придается исследованию местного статуса. Каждый студент должен освоить методику палапаторного исследования щитовидной железы (зоба): особенности расположения, форма, консистенция, смещаемость при глотании. Одновременно разбирается классификация зоба по степени увеличения и морфологической характеристике (диффузный, узловой и смешанный, коллоидный, сосудистый и др.). Затем куратор или кто-нибудь из студентов демонстрирует специфические симптомы и пробы, имеющие значение для диагностики тиреотоксикоза (симптом Мебиуса, Грефе, Штельвага, Кохера, тремор рук, век и пр).

Следующим этапом разбора является обсуждение плана обследования больного с тиреотоксическим зобом: исследование нарушений обмена и функций печени (основной обмен, биохимический анализ крови, индекс протромбина холестерина, диурез, динамика веса больного), ЭКГ, реатгеновское исследование органов шеи и грудной клетки, радиоизотопная диагностика, УЗИ щитовидной железы.

Заключительным этапом разбора является постановка диагноза с точной его формулировкой в соответствии с существующими клас-сификациями. Во-первых, следует четко установить, является ли зоб первичным тиреотоксическим или вторичным (базедовифицированным). Одновременно студенты должны уяснить, что базедовой болезнью можно назвать только первичный диффузный тиреотоксический зоб. Во-вторых, должна быть дана морфологическая характеристика зоба и его степень увеличения. В-третьих, на основании клинических и лабораторных данных должна быть установлена форма проявления тяжести тиреотоксикоэа (легкая, среднетяжелая, тяжелая). Только ответив на эти вопросы, можно считать диагноз окончательно сформулированным.

Дифференциальный диагноз проводится с опухолями, кистами шеи, тиреоидитом и другими формами зобов.

Важным разделом занятия является раэбор вопроса о методах лечения зоба. При этом должны быть четко разграничены показания к консервативному и оперативному лечению. Следует подчеркнуть, что узловые формы зоба являются абсолютным показанием к оперативному вмешательству и попытка консервативного лечения в данном случае является грубой тактической ошибкой. Консервативному лечению подлежат лишь диффузные формы тиреотоксического зоба в начальной стадии заболевания.

Очень подробно должен быть разобран вопрос о предоперационной подготовке больного с тиреотоксическим зобом. Это целесообразно сделать на примере больного с среднетяжелой, тяжелой формой тиреотоксикоза, в предоперационную подготовку которого включается максимум терапевтических средств и лечебных манипуляций. В целях облегчения восприятия материала необходима сгруппировать все многочисленные мероприятия, направленные на подготовку больного к операции, соответственно преследуемым целям к механизму действия: тиреотоксические вещества (исключая радиоактивные, которые противопоказаны), дезинтоксикадионные, седативные, нейроплегические и гакглиоблокирующие средства, новокаиновые блокады, "тренировки" больного к положению на операционном столе, психотерапии.

При обсуждении вопроса о выборе метода обезболивания следует охарактеризовать положительные и отрицательные стороны различных видов анестезии. Важно подчеркнуть, что при тяжелых формах тиреотоксикоза в большинстве случаев показан наркоэ.

Далее разбираются методы оперативных вмешательств при зобе. При этом следует обратить внимание на то, что в зависимости от формы зоба и формы тяжести.тиреотоксикоза показаны различные виды вмешательств (энуклеация узла, гемиструмактомия, субтотальная внутрифасциальная резекция железы). Одновременно с раэбором основных принципов операций целесообразно остановиться на вопросах анатомии (фасциальных пространств шеи, строение щитовидной железы, её кровоснабжение, взаимоотношение её с паращитовидными железами и возвратным нервом). Затем следует разобрать ведение послеоперационного периода, ближайшие и отдаленные послеоперационные осложнения (тиреотоксический криз, афония, паратиреоидная тетания, гипотиреоз) и их профилактика.

Занятие заканчивается кратким разбором вопросов, касающихся других заболеваний щитовидной железы (гипотиреоз, эутиреоидный зоб, рак, тиреоидит, эндемический зоб).

Занятия № 17. Тема : РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.-4 часа.

При анализе жалоб курируемой больной обращается внимание на цикличность болей в связи с менструальным циклом при некоторых доброкачественных новообразованиях молочной железы и отсутствие этого при раке. Следует заострить внимание студентов на указание больных об изменениях величины и консистенции опухоли в связи с месячными, как на одном из важных дифференциальных диагностических признаках. В запущенных случаях рака молочной железы присоединяются жалобы на общее недомогание, постоянные боли в молочной железе, области верхней конечности, отечность последней, параличи и парезы, что должно рассматриваться как признаки неоперабельности.

При обсуждении анамнеза заболевания особое внимание следует уделять гинекологическому анамнезу (аборты, роды, неполноценное кормление и пр.). Указать на роль воспалительных процессов, травмы, семейного предрасположения (фактор "молока") в генезе рака молочной железы.

При изучении общего состояния больной куратору предлагается описать данные наружного осмотра молочных желез как в положении лежа, так и в положении стоя. Больная должна быть обнажена до пояса. Внимание студентов обращается на асимметричность расположения молочных желез, изменения конфигурации пораженной молочной железы, соска, состояния кожных покровов.

Переходя к объективному обследованию больной, преподаватель демонстрирует различные методики пальпации железы и региональных лимфатических узлов. Далее двум-трем студентам предлагается провести обследование молочной железы и доложить о результатах его. В процессе обсуждения преподаватель фиксирует внимание студентов на необходимости оценки состояния кожных покровов, размеров и консистенции опухоли, отношения её к окружающим тканям и состояния лимфатических узлов. Провести анализ клинических форм рака молочной железы (болезни Педжета, острого ракового мастита, панцирного рака, рожеподобного рака), после чего куратору предлагается сформулировать полный клинический диагноз (клиническая форма, стадия заболевания).

При дифференциальной диагностике рака молочной железы следует обсудить такие заболевания, как фиброаденома, фиброаденоматоз, липомы, кисты молочной железы. При обсуждении этих новообразований следует фиксировать внимание студентов на таких особенностях доброкачественных опухолей, как двусторонняя локализация, изменение консистенции опухоли в зависимости от положения больной.

Отличительным признаком рака молочной железы от туберкулезного процесса в ней является медленный рост туберкулезного узла, тенденция его к расплавлению с образованием свищевых ходов.

При саркоме молочной железы отличительными признаками являются быстрый рост опухоли, отсутствие поражения регионаршх лимфатических узлов и наличие ранних отдаленных метастаэов.

Среди других опухолевых заболеваний следует также коротко обсудить актиномикоз молочной железы и сифилитическое её поражение.

Обсуждение принципов лечения следует проводить вне палаты. При оценке показания к хирургическому лечению следует остановиться на путях метастазирования и методах лечения в зависимости от стадии заболевания. Далее следует обсудить методы лечения рака молочной железы.

1. При разборе хирургического лечения необходимо остановиться на методике радикальной мастэктомии, которой предшествует секторальная резекция - биопсия.

2. При рассмотрении оперативно-лучевых методов особое внимание следует обратить на дозировку лучевого облучения железы путем лимфооттока, принципы ведения и обследования больных, подвергающихся лучевому лечению, лечение возникающих осложнений.

3. При обсуждении комплексных методов лечения необходимо разобрать такие методы, как сочетание мастэктомии с биовариоэктомией и гормонотерапией.

4. Необходимо остановиться на принципах химиотерапии рака молочной железы.

Занятие № 18. Тема: РАК ПИЩЕВОДА. -4 часа.

Разбирается гистологическое строение, особенности роста опухоли пищевода. Подчеркивается, что особенности клинического .течения пищевода зависит от локализации опухоли, структурных её особенностей стадии заболевания, возраста больного.

У постели больного занятие желательно построить следующим образом: подробно изучаются жалобы больного, дисфагия, непроходимость твердой жидкости и пищи, боли в груда; и спине, общая слабость, потеря или снижение работоспособности, кашель в связи с приемом пищи, отхождение пищи при кашле с мокротой, изменение голоса, припухание и боль в области шеи. Следует обратить особое внимание студентов на симптомы общего и местного характера.

Анамнестические данные излагаются куратором при активном участии всех студентов группы. Ассистент включает студентов в активное собирание анамнеза постановкой к ним наводящих вопросов. Особое внимание обращается на сведения, которые понадобятся для дифференциального диагноза (диагностика развития нарушений прохождения пищи по пищеводу и нарастания общих симптомов), выявляются факторы, могущие играть известную роль в возникновении новообразования в пищеводе (горячая пища, злоупотребление алкоголем, курение). Разобрать заболевания, предрасполагающие развитию рака (дивертикулы пищевода, кардиоспазм, рубцовые стриктуры, доброкачественные опухоли.

Подробно разбираются данные объективного обследования при активном участии всех студентов группы. При анализе данных объективного обследования желательно обратить внимание студентов на симптомы, играющие большую роль в дифференциальном диагнозе.

Разбор данных рентгенологического и специальных исследований (эзофагоснопия, биопсия), обоснование диагноза и дифференциальный диагноз проводятся вне палаты. В процессе обсуждения специального исследования изучаются клинико-рентгенологические и морфологические признаки рака пищевода и стадии развития, пути метастазирования рака пищевода.

Обоснование диагноза у данного больного следует построить по плану: а) обоснование диагноза "рак пищевода", б) обоснование локализации, в) морфологическая (клинико-рентгенологическая) форма рака, стадия заболевания, г) осложнения: пищеводно-бронхиальный свищ, медиастинит, кровотечение и др.).

Дифференциальный диагноз рака пищевода проводится одним из студентов группы при активном участии всей группы. Необходимо разобрать рентгенограммы курируемого больного и рентгенограммы других аналогичных больных с различными локализациями рака пищевода, больных с ожогами пищевода, кардиоспазмом, доброкачественными опухолями легкого, с метастатическим-, поражением лимфатических узлов и бифуркации трахеи (желательно присутствие студентов на рентгенологическом исследовании пищевода у курируемого больного ).

Дифференциальный диагноз у курируемого больного строится в зависимости от локализации клинико-ренгенологической формы и стадии рака пищевода.

Ведущий симптом в клинической картине рака пищевода - дисфагия, заключающийся в болезненности при прохождении пищи по пищеводу. Кроме того, наблюдается кашель при глотании, боли, не зависящие от приема пищи, изменение голоса, саливация, регургитация. Слабость, похудание, снижение аппетита, расстройство стула (запор), нарушение сна.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11