Реферат: Хірургічне лікування дегенеративних уражень шийного відділу хребта, які викликають компресію спинного мозку та його корінців

Електронейроміографія. Одним з необхідних методів обстеження хворих з компресійним ураженням ШВХ є ЕНМГ — комплексний метод, оснований на застосуванні електрично стимуляції периферичних нервів з наступним вивченням викликаних потенціалів м’язів, які ними знервуються, (стимуляційна електроміографія) і нервів (стимуляційна електронейрографія). Цей метод діагностики використовувався нами у пацієнтів з підтвердженим неврологічним дефіцитом, а також з метою об’єктивної оцінки результатів оперативного лікування. Електроміографія з використанням концентричних електродів виконана у 26 оперованих хворих. Спастико-атрофічний тетрапарез був діагностований у 20 випадках, спатичний — у 6. Нас цікавили ступінь та розповсюдженість ураження мотонейронів передніх рогів спинного мозку.

ЕНМГ-зміни у 90% випадків корелювали з неврологічними проявами захворювання, у 75% — з даними МРТ. У 82% хворих було відзначене покращення ЕНМГ-показників в післяопераційному періоді.

Таким чином, ЕНМГ є високоінформативним методом функціональної діагностики і разом з МРТ допомагає уточнити показання до застосування того чи іншого виду хірургічного втручання, а також об’єктивно оцінити функціональні зміни в післяопераційному періоді.

Особливост хірургічного лікування хворих з ДКС хребтового каналу на шийному рівні. Хірургічн доступи до тіл шийних хребців і вмісту хребтового каналу доцільно розподілити на такі групи:

А. задні доступи (ламінектомія, геміламінектомія, інтерламінектомія, ламінопластика);

Б. задньо-бічні доступи з резекцією суглобових виростків;

В. бічні доступи:

·  міжм’язовий (між mm. scaleni);

·  ключично-сосцеподібний (до проекції заднього краю кивального м’язу, між mm. scalene та судинно-нервовим пучком);

·  черезпоперечновідростковий.

Г. передньо-бічні доступи:

·  підщелепний — для підходу до верхніх шийних хребців;

·  для підходу до С2–Th2-хребців;

·  паратрахеально (грудино-під’язиковий доступ);

·  по передньому краю кивального м’язу;

·  поперечний розріз від заднього краю кивального м’язу до середньо лінії шиї.

Д. Передні черезпорожнинні доступи до верхніх шийних хребців:

·  трансоральний;

·  трансфарингеальний — над-під’язиковий;

·  трансфарингеальний під-під’язиковий.

Нами виділено дві окремі групи показань до оперативного лікування хворих з радикулопатією та мієлопатією. За наявності ознак радикулопатії показаннями до хірургічного втручання були:

-   корінцевий біль, який не піддавався комплексному повноцінному консервативному лікуванню впродовж 2 місяців і призводив до інвалідизації хворого; верифікований компремуючий субстрат;

-   гіперальгічна форма компресійного корінцевого синдрому (стійкий больовий синдром), резистентний до терапевтичної корекції протягом 1 місяця;

-   синдром повного або майже повного порушення провідності корінця, небезпека незворотних змін в грубо стиснутому корінці;

-   поєднання корінцевого синдрому з більш вираженим іншим компресійним або рефлекторним синдромом часто призводить до інвалідизації хворого.

Розроблено алгоритм хірургічного лікування пацієнтів з радикулопатією при ДКС ШВХ.

Хірургічне лікування мієлопатії було спрямоване на усунення всього комплексу патологічних факторів, які зумовлювали дисфункцію нервово-судинних утворень хребтового каналу. Тільки після з’ясування патогенезу мієлопатії в кожному конкретному випадку вирішувалося питання про показання до операції та обирався оптимальний метод лікування.

У хворих з ДКС хребтового каналу на шийному рівні за наявності ознак мієлопат оперативне втручання було показане у таких випадках:

-   виражен провідникові порушення, особливо при блокаді ліквор них шляхів;

-   клінічні прояви мієлопатії у вигляді порушення ходи, наростання парезу і слабкості у нижніх верхніх кінцівках, розлади функції тазових органів;

-   прогредієнтний перебіг захворювання;

-   груба деформація хребтового каналу навіть при незначному ступені дисфункції спинного мозку, оскільки хронічна травматизація нервово-судинних утворень хребтового каналу поглиблю вираженість спінальних розладів;

-   динамічне стискання спинного мозку і особливо його судин внаслідок патологічної рухомост хребців, що загрожує розвитком грубих незворотних спінальних розладів;

-   поєднання навіть легкої спінальної недостатності з вираженим корінцевим синдромом або іншими проявами шийного остеохондрозу, які виявляються при ДКС хребтового каналу призводять до інвалідизації хворого.

Нами розроблено алгоритм хірургічного лікування хворих з мієлопатією, зумовленою дегенеративно-компресійними процесами ШВХ; вибір хірургічної тактики залежав від виду та вираженості компресії, збереженості нормального лордозу, поширеності ДКС.

Ламінектомія показана хворим з ДКС хребтового каналу на шийному рівні і вираженою задньою компресією мозку за наявності прогресуючої мієлопатії середнього або тяжкого ступеня вираженості, дегенеративного компресійного ураження кількох сегментів ШВХ; при поєднанні ознак мієлопатії та радикулопатії (за такої ситуації форамінотомія на кількох рівнях поєднується з ламінектомією). Ламінектомія застосовується з метою попередження прогресування неврологічної симптоматики; за сприятливих умов — спостерігається її регрес. При задній декомпресивній ламінектомії у хворих з ДКС хребтового каналу на шийному рівні виконувалося видалення задніх елементів (остистих відростки, дуг, потовщеної жовтої зв’язки, гіпертрофованих суглобових відростків), які компремували дуальний мішок і його вміст. Такий доступ може комбінуватися з переднім доступом, коли проводиться передня декомпресія тіл хребців, міжхребцевих дисків, задньо-медіанних і задньо-латеральних остеофітів.

Задній доступ може спричинити виникнення нестабільності, хоча нам вдавалося попередити шляхом збереження суглобових відростків.

Ламінектомія була виконана у 21 хворого з ДКС ШВХ, у 9 — вона була доповнена стабілізацією хребта за допомогою систем різних видів. В післяопераційному періоді покращення стану відзначалося у 16 пацієнтів, змін не спостерігалося — у 4, погіршення у вигляді поглиблення рухового дефіциту — у 1 хворого.

На відміну від ламінектомії, ламінопластика не супроводжувалася розвитком післяопераційної нестабільності. Існує кілька методик виконання ламінопластики. Ми використовували методику Nakano (open-door laminoplasty — ламінопластика за типом «відкритих дверей») у всіх хворих. За період з 2001 по 2006 рр. ламінопластика була застосована в 11 пацієнтів, за наявності гриж шийних дисків, розташованих форамінально, ламінопластика поєднувалася з мікрофорамінотомією. В ранньому післяопераційному періоді зменшення інтенсивності або зникнення болю відзначене у 10 хворих, покращення провідникової чутливості — у 9, функц тазових органів — у 8; зменшення провідникових рухових порушень — у 9, сегментарних і корінцевих розладів — у 7. У 4 пацієнтів спостерігалося перманентне поглиблення неврологічних розладів, у 2 з них — швидкоминуче, погіршення відзначене в 1 хворого.

Беручи до уваги те, що при ДКС ШВХ часто мають місце прояви радикулопатії, у 67 оперованих нами хворих поєднання ламінопластики з мікрофорамінотомією на рівні найбільш ураженого нервового корінця або кількох корінців значно покращило результати хірургічного втручання; у 10 з 11 пацієнтів, яким виконувалася ламінопластика, відзначене покращення.

Іншим варіантом підвищення стабільності ШВХ поряд з ламінопластикою, є використання конструкцій для металоостеосинтезу, які встановлюються з заднього доступу після ламінектомії або при застосуванні трансоральних доступів, які порушують стабільність хребта.

Задній дротовий ректангел, або систему прямокутної рамки, встановлюють в ШВХ після скелетизації остистих відростків і дуг хребців як мінімум на одному рівні вище нижче місця ламінектомії. Даний вид фіксації було використано у 3 хворих. На дуги укладали прямокутну рамку, довжина якою визначалася кількістю сегментів, які потребували стабілізації. Для того, щоб конструкція щільно прилягала до дуг зверху і знизу, перетинаються між остисті зв’язки, і між ними укладаються короткі сторони прямокутної рамки. Міждужкові простори розширювали за допомогою кусачок Керрісона. Під дугами проводили дріт, яким фіксували довгі сторони рамки до дуг. Застосовували як мінімум дві дротові фіксації з одного боку вище і нижче рівня ламінектомії. За необхідності стабілізації голови використовували модифікацію цієї системи для краніоцервікальної стабілізації. В такій системі рамка згинається, моделюючи шийно-потиличний лордоз. На рівн потиличної кістки рамка фіксується до неї дротом через фрезьові отвори.

При встановленні гачків зменшується ризик пенетрацї дуального мішка, яка може виникнути при проведення дроту під дугами за методикою стабілізац ректангелом. Велика площа контакту гачка з кісткою зводить нанівець ризик пересічення кістки дротом внаслідок остолізу. Основним недоліком системи мала міцність до ротаційних навантажень: гачки вигинаються і викручуються. Система Halifax легко збирається та встановлюється, однак її можна встановити лише при ламінектомії однієї дуги на сусідні хребці. При більшій кількості рівнів фіксації система не забезпечує стабільності. Систему Apofix можна встановити при ламінектомії 2 дуг. Подібні системи використані у 2 хворих.

Найбільш оптимальною є фіксація ШВХ двома тонкими пластинами, які встановлюються на суглобові відростки з двох боків.

Така стабілізація може використовуватися при різних обсягах ламінектомії, витриму ротаційні навантаження, досить стабільна, не потребує встановлення додаткових кісткових імплантатів. До суглобовим відростків платини фіксуються шурупами. При встановлення такої системи шурупи можуть пошкодити хребтову артерію та спінальні корінці. Для запобігання цьому довжина шурупів не повинна перевищувати 6–16 мм, діаметр — 3,5 мм. Отвори на пластині розташовані на відстані 8, 12, 15 мм один від одного — різні варіанти в залежності від відстані між суглобовими відростками.

Ця система не потребує збереження дуг хребців. Бажано здійснювати фіксацію на один хребець вище і нижче рівня ламінектомії. Система легко модифікується для потилично-шийної стабілізації. При цьому пластини переходять на луску потиличної кістки, моделюються по формі потилично-шийного вигину та луски. До луски платини фіксуються шурупами (5–8 мм) в залежності від її товщини. Пластини для фіксації ми використали у 19 хворих, в жодному випадку після їх встановлення ускладнень не було.

У 24 хворих з ДКС, у яких було встановлено стабілізуючі системи з використанням заднього або задньо-бокового доступів, значне покращення спостерігалося у 4, помірне — у 18, без мін — у 1, погіршення стану відзначене у 1 пацієнта.

Ми модифікували задньо-боковий доступ, виділивши три ступеня мікрофорамінотомії, застосовували його за наявності гриж шийних дисків, розташованих форамінально. Таке оперативне втручання ми починали з інтерламінектомії, яку розширювали вбік проводили повну або часткову мікрофорамінотомію. При цьому виділяли латеральну частину дуального мішка, місце виходу з нього корінця до ганглія або за його межі в залежності від топографо-анатомічних особливостей компрес корінця. Після відведення корінця у бік з’являлася можливість для видалення гриж, розташованих латерально. Таку операцію можна виконати, зберігши більшу частину мускулатури, яка кріпиться до остистих відростків і дуг шийних хребців. Задню мікрофорамінотомію нами було використано у 10 хворих, покращення стану відзначене у 8 хворих, у 2 — неврологічні прояви не змінилися.

Показаннями до передньої мікродискектомії без стабілізації були серединні та парамедіанн грижі дисків. Дискектомія без стабілізації виконана у 19 пацієнтів. Серед оперованих хворих переважали особи з поодиноким ураженнях ШВХ (С5–С6), явищами мієлопатії, радикуломієлопатії. Останнім часом дискектомія без відновлення диску через погані результати не проводиться. Ми виконували оперативн втручання з обов’язковою стабілізацією ШВХ.

У більшості хворих, яким виконувалася передня мікродискектомія, оперативне втручання завершувалося стабілізацією. В цій групі переважали пацієнти з поодинокими ураженнями ШВХ і клінічними проявами радикулопатії, мієлопатії та радикуломієлопатії. Показання до хірургічного лікування були такі самі, як у пацієнтів попередньої групи.

У 25 (10,4%) хворих, яким була виконана дискектомія, стабілізація здійснювалася за допомогою кісткового ауто трансплантату. Оперативні втручання здійснені за стандартною методикою мікродискектомії.

У 82 (34,3%) хворих для стабілізації після мікродискектомії використовувався порожній титановий імплантат з різьбою (cage), який вкручується. Ми переважно застосовували cage діаметром 14 мм і довжиною 15 мм. Використовувалася методика тунельної мікродискектомії за допомогою фрези. Диск видалявся, замикальн пластинки видалялися швидкісним дрилем, завершальний тунель формувався фрезою. В процесі видалення диску між тілами хребців висвердлювався отвір по діаметру мплантату, таким чином простір диску знаходився посередині зробленого отвору. Обов’язково видалялася задня повздовжня зв’язка. При латералізації гриж проводилася вентральна форамінотомія за допомогою кусачок Керрісона на рівн компремованого корінця. Після цього при тракції голови між тілами хребців вкручувався порожній титановий імплантат. Для цього використовували розроблен нами кейджі та ключі до них діаметром 12, 14 і 16 мм. Кейдж не повинен був доходити до задньої поверхні тіл хребців і бути урівень з передньою поверхнею тіл хребців. Порожнина імплантату заповнювалася кісткою, збереженою від моменту висвердлювання отвору в тілах хребців.

У випадках множинного ураження ШВХ з грубими явищами спондильозу з остеофітними розростаннями ми застосовували передню корпоректомію. Операцію закінчували встановленням кісткового аутотрансплантату у 12 (5%) хворих, кісткового аутотрансплантату, фіксованого пластиною — у 16 (6,7%), титанового імплантату (Mesh-імплантат), фіксованого пластиною — у 27 (11,3%).

На рівні С1–С2 хребців дегенеративно-компресійні процеси виникають рідко. В молодому віці артрит С1–С2 суглобів може спричинити утворення ретроодонтоїдно грануляційної тканини або вивих зубоподібного відростка другого шийного хребця назад з компресією спинного мозку. В похилому віці артрит С1–С2 хребців нез’ясованої етіології може призвести до їх вивиху з компресією мозку зубовидним відростком. В наших спостереженнях за період з 2000 по 2006 рр. оперативне втручання було здійснене у 16 хворих з патологією верхньо-шийного відділу хребта, у 10 пацієнтів похилого віку з артритом і підвивихом С1–С2 хребців, у 6 осіб з аномалією верхньо-шийного відділу хребта, яка спричинила компресію спинного мозку. В усіх випадках виникала потреба в проведенн трансоральної резекції передньої півдуги С1 хребця, зубовидного відростка С2 хребця, декомпресії спинного мозку. У всіх 16 хворих згодом були виконан оперативні втручання з використанням заднього доступу та стабілізацією С1–С2 хребців. В ранньому післяопераційному періоді зменшення інтенсивності або припинення болю відзначене у 14 хворих, зменшення провідникових і рухових розладів — у 11, покращення провідникової чутливості — у 14, функції тазових органів — у 8; у 4 пацієнтів спостерігалося перманентне поглиблення неврологічного дефіциту, у 2 — погіршення стану.

Нижній шийний доступ є простим продовженням вниз стандартного доступу Сміс-Робінсона; аналогічного тому, який виконується на середньо шийному рівні; винятком є те, що під час доступу перев’язуються нижньощитоподібна артерія та вена. При правобічному доступі необхідно ідентифікувати зворотній гортанний нерв; при лівобічному — ідентифікувати та зберегти грудний проток. Зазвичай з використанням цього доступу можна оголити С7–Th1 хребці. Небажано його застосовувати у огрядних і мускулистих хворих, пацієнтів з короткою шиєю.

Такий доступ використано нами у 6 хворих з ДКС на рівні С7–Th1 хребців; у 5 випадках відзначене покращення стану хворих, в 1 — змін не було.

На підставі отриманих результатів нами визначено преваги та недоліки використання різних хірургічних доступів (табл. 12).

Таблиця 12. Оцінка застосування хірургічних доступів

Хірургічний доступ	Переваги	Недоліки
Передній
Дискектомія без стабілізації	- напряму усува патологію, спричинену випадінням диску та остеофітами; - виключається можливість зміщення кісткового трансплантату; - хороші результати у хворих з псевдоартрозами	- не відновлюється нормальна висота міжхребцевого диску; - не можна прогнозувати стабільність рухомих сегментів; - погані результати у хворих зі спондильозом; - ризик розвитку колапсу дискового простору та кіфозу; - може спричинити біль у шиї
Дискектомія з стабілізацією	- напряму усува патологію, спричинену випадінням диску; - декомпресія форамінальних отворів і хребтового каналу при дистракції; - стабілізація рухомого сегменту зменшує біль в шиї; - мінімізація маніпуляцій на спинному мозку та його корінцях; - використання кейджів зменшує травматичність операції	- складність хірургічного доступу в порівнянні з заднім доступом; - ризик зміщення кісткового трансплантату; - ризик «не зростання», особливо при операції на кількох рівнях та у курців; - більш тривала мобілізація при використанні аутотрансплантату
Корпоректомія з стабілізацією	- напряму усува патологію, спричинену випадінням диску; - декомпресія форамінальних отворів і хребтового каналу при дистракції; - стабілізація рухомого сегменту зменшує біль в шиї; - більш адекватна декомпресія при стенозі на кількох рівнях	- складність хірургічного доступу в порівнянні з заднім доступом; - ризик зміщення кісткового трансплантату; - ризик «не зростання», - посилення дегенеративних процесів в суміжних хребтово-рухових сегментах
Задній
Без стабілізації	- можна виконати одномоментно задню декомпресію та напряму усунути латеральну грижу міжхребцевого диску; - доступ є простішим для виконання	- складно видалити центральну грижу диску, потрібно застосовувати трансдуральний доступ; - можливість травмування нервових корінців і спинного мозку; - відсутня стабілізація рухомого сегменту; - ризик виникнення ятрогенної нестабільності
Зі стабілізацією	- можна виконати одномоментно задню декомпресію та напряму усунути латеральну грижу міжхребцевого диску; - виключена можливість пошкодження переднього судинно-нервового пучка; - виключена можливість виникнення ятрогенної нестабільності	- складно видалити центральну грижу диску, потрібно застосовувати трансдуральний доступ; - можливість травмування нервових корінців і спинного мозку

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7