Реферат: Хірургічне лікування дегенеративних уражень шийного відділу хребта, які викликають компресію спинного мозку та його корінців
Переважання пацієнтів віком 45–59 років як серед чоловіків, так і жінок, зумовлене тим, що в середньому віці дегенеративно-компресійні процеси хребта та їх клінічн прояви (радикулопатія, мієлопатія, радикуломієлопатія) досить виражені. Ця група хворих заслуговує на увагу ще й тому, що хворі середнього віку зазвичай працездатні і при своєчасній діагностиці та лікуванні здатні в подальшому продовжувати працювати. Хворі 20–44 років зустрічаються дещо рідше, оскільки в молодому віці прояви радикулопатії, мієлопатії, радикуломієлопатії в багатьох випадках ще не мали вираженої клінічної картини, і більшість таких пацієнтів лікувалися консервативно. Найменшу кількість хворих похилого віку (60–74 роки) ми пояснюємо тим, що, незважаючи на виражені вікові дегенеративно-компресійн зміни хребта з клінічними проявами радикулопатії, мієлопатії, радикуломієлопатії, більшість таких пацієнтів лікувалися консервативно у невропатолога через обтяжений соматичний статус або консерватизм погляду спеціалістів.
Тривалість перебігу захворювання коливалася від 2 місяців до 10 років. Нами було виділено 3 групи пацієнтів в залежності від тривалості захворювання на момент госпіталізації до нейрохірургічного стаціонару: до 1 року, 1–3 роки, понад 3 роки (табл. 3).
Таблиця 3. Розподіл хворих, з урахуванням статі, за тривалістю захворювання
| Стать | Тривалість захворювання | |||||
| до 1 року | 1–3 роки | більше 3 років | ||||
| Чоловіки | 68 | 28,5 | 45 | 18,8 | 47 | 19,7 |
| Жінки | 31 | 13 | 32 | 13,4 | 16 | 6,6 |
| Всього | 99 | 41,4 | 77 | 32,2 | 63 | 26,4 |
Найбільшу кількість хворих було віднесено до групи з тривалістю захворювання до 1 року 99 спостережень та 1–3 роки — 77; дещо менше — понад 3 роки — 63 випадки.
У 92 (38,5%) хворих з ДКС ШВХ мали місце клінічні прояви мієлопатії, у 80 (33,5%) радикуломієлопатії, у 67 (28%) — радикулопатії.
Виражен клінічні прояви радикулопатії частіше виявлялися у хворих з тривалістю захворювання до 1 року (переважно 3–6 місяців). У пацієнтів з явищами мієлопатії та радикуломієлопатії анамнез захворювання був більш тривалим. В ряді випадків тривалий перебіг захворювання до моменту звернення по нейрохірургічну допомогу пояснюється тим, що хворі багато років поспіль лікувалися консервативно у невропатолога.
Наш спостереження включали загально-клінічні, неврологічні, нейрохірургічні, рентгенологічні, електрофізіологічні методи обстеження.
У всіх хворих оцінювався соматичний статус, виконувалися аускультація легень, серця з обов’язковим проведенням електрокардіографії; загальні аналізи крові та сечі, біохімічні дослідження. Неврологічне обстеження включало вивчення анамнезу захворювання, неврологічного статусу, рухових і чутливих розладів, виявлення патологічних рефлексів, порушень функції тазових органів. Інструментальн методи обстеження включали: оглядову спондилографію у двох проекціях, функціональну спондилографію в положенні максимального згинання і розгинання, рентгенографію в ѕ укладці, мієлографію, КТ, МРТ, ЕНМГ.
Таблиця 4. Обсяг нструментального обстеження хворих
| Методики обстеження | Кількість хворих |
| Оглядова спондилографія | 239 |
| Функціональна спондилографія | 116 |
| Рентгенографія в укладці | 95 |
| МРТ | 199 |
| КТ | 32 |
| ЕНМГ | 26 |
| Мієлографія | 12 |
Дан табл. 4 свідчать про те, що найчастіше хворим виконувалася спондилографія оглядова, функціональна та в ѕ проекції, а також КТ і МРТ. Останніми роками частіше застосовується МРТ. У всіх хворих застосовувалися кілька методик обстеження: оглядова і функціональна спондилографія — у 198, спондилографія і МРТ — у 199, спондилографія і КТ — у 32 пацієнтів.
Всім 239 хворим було виконано оперативні втручання, усунуто компресію корінців та/або спинного мозку. Зі стаціонару з покращенням виписано 210 (87,9%) пацієнтів, без змін — 20 (8,4%), з погіршенням — 9 (3,8%). Летальних випадків не було.
Особливост клінічних проявів, діагностики та лікування хворих з радикулопатіями, мієлопатіями, радикуломієлопатіями внаслідок дегенеративних уражень ШВХ наведені у відповідних розділах дисертаційної роботи.
Центральна компресія характеризується стисканням вмісту спинномозкового каналу та проявляється синдромом мієлопатії; її було виявлено у 92 (38,5%) випадках. Латеральна компресія вмісту спинномозкового каналу характеризується стисканням корінців у міжхребцевих отворах, що проявляється синдромом радикулопатії; було діагностовано у 67 (28%) хворих. Комбінована компресія зумовлена стисканням спинного мозку та його корінців і проявляється синдромом радикуломієлопатії; її було виявлено у 80 (33,5%) пацієнтів.
За тривалістю клінічних проявів захворювання всі хворі були розподілені на 3 групи (табл. 5).
Таблиця 5. Залежність видів клінічних проявів від тривалості захворювання
| Тривалість захворювання (роки) | Види клінічних проявів захворювання | |||||
| радикулопатія | мієлопатія | радикуломієлопатія | ||||
| абсолютне число | % | абсолютне число | % | абсолютне число | % | |
| Менше 1 року | 34 | 14,2 | 42 | 17,6 | 23 | 9,6 |
| 1–3 роки | 16 | 6,7 | 35 | 14,6 | 26 | 10,9 |
| Більше 3 років | 17 | 7,1 | 15 | 6,3 | 31 | 13 |
| Всього | 67 | 28 | 92 | 38,5 | 80 | 33,5 |
Переважали групи хворих з тривалістю клінічних проявів від кількох місяців до 1 року — 99 (41,4%) і від 1 до 3 років — 77 (32,2%); менш численною була група пацієнтів з тривалістю захворювання більше 3 років — 63 (26,4%).
Клінічна картина дегенеративних процесів ШВХ проявляється цілою гамою неврологічних розладів і не може бути охарактеризована за допомогою однієї або кількох ознак. Певний інтерес представляє сумарна оцінка неврологічного стану хворого за шкалою Японської ортопедичної асоціації (JOA) (табл. 6), яка широко використовується у сучасних дослідженнях (Fujimura et al., 2002). Ця шкала враховує рухові, чутливі і тазові розлади та дозволяє однією цифрою охарактеризувати стан пацієнта. При цьому оцінка «0 балів» свідчить про цілковите порушення функції спинного мозку та наявність вираженого неврологічного дефіциту, тоді як стан здорової людини, без неврологічних проявів захворювання, відповідає оцінці «17 балів». При сумі балів 0–4 неврологічний дефіцит вважається вираженим, 5–9 балів — помірно вираженим, 10–13 балів — функціональним або слабо вираженим, 14–16 балів — свідчить про наявність легкого функціонального дефіциту.
Оцінюючи стан хворого за цією шкалою в процесі лікування, ми маємо змогу математично визначити наявність або відсутність змін і навіть судити про темпи його покращення (погіршення). Додаючи нараховані бали, можна отримати кількісну характеристику неврологічного статусу пацієнта.
Отриманий результат у відсотках характеризує ступінь відновлення функцій спинного мозку після лікування, зокрема, оперативного. Fujimura і співавтори (1997) запропонували оцінювати результат лікування як відмінний при показниках 75–100%, хороший — при 50–74%, задовільний — при 25–49%, незмінний — при 0–24%, поганий — при від’ємних показниках. Інтегральна оцінка стану хворого з стенозом хребтового каналу за шкалою JOA, впровадженою у 1976 р., виправдала себе і на сьогоднішній день використовується в багатьох країнах світу з метою прогнозування результатів оперативного втручання.
Аналізуючи причини розвитку ДКС хребтового каналу на шийному рівні, треба відзначити, що у випадках гострого випадіння міжхребцевих дисків характерним був гострий перебіг клінічних проявів, в той час як за наявності шийного спондильозу клінічн прояви захворювання мали хронічний, прогресуючий характер.
Виражений функціональний дефіцит (0–4 бали) було виявлено у 59 хворих, помірно виражений (5–9 балів) — у 118, слабо виражений (10–13 балів) — у 62; пацієнтів з легким функціональним дефіцитом (14–16 балів) не було.
Кореляційний мультилінійний аналіз виявили залежність клінічних проявів від тривалост захворювання. Ознаки мієлопатії виявлялися переважно у хворих з ДКС хребтового каналу на шийному рівні при тривалості захворювання до 3 років. Пацієнти, у яких домінувала радикулопатія, мали більш короткий анамнез (менше 1 року), хоча досить часто зустрічалися випадки з тривалістю захворювання понад 3 роки. Радикуломієлопатія зазвичай виявлялася в осіб з тривалістю захворювання більше 3 років. Клінічні прояви радикулопатії виявлені у 67 (28%) хворих з ДКС хребтового каналу.
Корінцевий синдром може проявлятися чутливими та руховими розладами внаслідок компресії, а також відображеним проекційним болем, рефлекторно-больовим синдромом. Клінічна симптоматика буде різною і залежатиме від вираженості цих патологічних проявів. Об’єктивізувати неврологічні прояви радикулопатій — складне завдання.
Тяжкість неврологічних проявів оцінювалася за розробленою нами 5-бальною шкалою шийно радикулопатії:
0 функція кінцівки не порушена;
I парестезії в ділянці кисті без рухових розладів, біль в області плечового поясу або шиї;
II гіпестезія в ділянці кисті, легке зниження м’язової сили кисті; біль в област плечового поясу та плеча;
III гіпестезія в ділянці кисті та передпліччя, біль в області плеча та передпліччя, зниження м’язової сили кисті, обмеження піднімання руки вгору, функціональне використання кінцівки утруднене;
IV виражена гіпестезія в ділянці кисті та передпліччя, різке зниження сили кисті, біль у передпліччі та зап’ясті, по внутрішній поверхні всієї руки, неможливість піднімання руки вгору;
V анестезія в ділянці кисті, передпліччя, незначні рухи або плегія кисті, вимушене протибольове положення руки, іноді біль відсутній.
Розподіл хворих в залежності від ступеня вираженості радикулопатії представлений в табл. 6.
Таблиця 6. Ступінь вираженості радикулопатії в доопераційному періоді
| Ступінь вираженості радикулопатії | Частота виявлення радикулопатії | |
| абсолютне число | % | |
| 0 | — | — |
| I | — | — |
| II | — | — |
| III | 7 | 10,5 |
| IV | 22 | 32,8 |
| V | 38 | 56,7 |
| Всього | 67 | 100 |
Дан табл. 6 свідчать про переважання хворих з вираженими клінічними проявами радикулопатії (IV–V ступеня), всім пацієнтам було виконано оперативні втручання. Хворих з менш вираженою радикулопатією зазвичай лікували консервативно.
Частота радикулопатії у хворих в залежності від рівня ураження наведена у табл. 7.
Таблиця 7. Частота радикулопатії в залежності від рівня ураження
| Ураження | Частота виявлення радикулопатії | |
| абсолютне число | % | |
| Поодиноке | ||
| С3–С4 | 3 | 4,5 |
| С4–С5 | 14 | 20,9 |
| С5–С6 | 9 | 13,4 |
| С6–С7 | 35 | 52,2 |
| С7–Th1 | 3 | 4,5 |
| Множинне | ||
| 2 рівні | 3 | 4,5 |
| 3 рівні | — | — |
| 4 рівні | — | — |
| Всього | 67 | 100 |
Клінічн прояви мієлопатії при ДКС хребтового каналу на шийному рівні виявлені нами у 92 (38,5%) хворих.
