Реферат: Критерії, детермінуючі фактори та резерви ефективного лікування хворих з артеріальною гіпертензією за даними проспективного та ретроспективного спостереження

Для визначення впливу АГТ на пружно-еластичні властивості артерій у дослідження було включено 60 пацієнтів з м’якою та помірною АГ, які були рандомізовані у групи у співвідношенн 2:1 лікування раміприлом (Хартіл, компанія «Егіс», Угорщина) або стандартною АГТ на розсуд лікуючого лікаря. Раміприл призначався у початковій дозі 5 мг один раз на добу, при недостатньому зниженні АТ (не досягався цільовий АТ менше 140/90 мм рт.ст.) через 1 місяць дозу збільшували до 10 мг на добу, а через 2 місяці додавали ГХТ у дозі 12,5 мг. У групі порівняння (n=18) пацієнтам призначали стандартну АГТ, що не включала інгібітори АПФ. Через 3 місяці під впливом лікування ШРПХе зменшилася в обох групах, але достовірно лише в груп раміприлу (з 9,4±0,28 до 8,6±0,21 м/с, Р<0,05 проти відповідно 8,2±0,37 та 7,9±0,25 м/с, Р=НД) при еквівалентному зниженні АТ. В дослідження щодо вивчення впливу блокатору рецепторів ангіотензину ІІ було включено 36 пацієнтів з м’якою та помірною АГ. Усім пацієнтам методом конвертів призначали лікування: лозартан (Козаар, фірми «МSD», США) у добовій дозі 50-100 мг (1-а група, n=14), або амлодипін (Стамло, фірми «Dr. Reddy’s», Індія) у добовій дозі 5-10 мг (2-а група, n=22) строком 3 місяці. При необхідності додавали ГХТ. Лікування лозартаном, і амлодипіном сприяло суттєвому зменшенню ШРПХм, що свідчило про покращення пружно-еластичних властивостей артерій м’язевого типу в обох групах. При цьому, зміни ШРПХм достовірно прямо корелювали із змінами як тСАТ, так тДАТ. Достовірне зменшення величини ШРПХе спостерігалося лише в групі лозартану та воно було достовірно пов’язано із зниженням середньодобових, денних та нічних САТ і ПАТ.

При аналіз впливу блокаторів РАС на жорсткість артерій еластичного типу в залежності від вихідної величини ШРПХе виявилося, що при величині ШРПХе > 12 м/с достовірне покращення еластичних властивостей спостерігалося лише в групі пацієнтів, що приймали блокатори РАС (n=13) – ШРПХе зменшилася з 13,6±0,65 до 10,3±0,8 м/с (Р<0,01), на відміну від пацієнтів, що не приймали блокатори РАС (n=10) ШРПХе зменшилася з 13,5±0,87 до 12,2±0,27 м/с (Р=НД). У групі пацієнтів з початковою величиною ШРПХе < 12 м/с достовірне покращення еластичних властивостей було як в групі пацієнтів, що приймали блокатори РАС (n=40), так у групі пацієнтів, що не приймали вказані препарати (n=30) – ШПРХе відповідно зменшилася з 9,24±0,21 до 7,6±0,29 м/с (P < 0,001) та з 8,6±0,31 до 7,5±0,34 м/с (Р<0,05).

На відміну від пацієнтів з м'якою та помірною АГ, яким проводили моно- або комбіновану з двох препаратів, одним із яких був ГХТ, терапію, для пацієнтів з важкою АГ (n=46) не мало достовірного значення для зменшення ШРПХе та ШРПХм які антигіпертензивн препарати входили до складу комбінованої терапії (три і більше препарати), а лише ступінь зниження АТ. Призначення статинів сприяло покращенню пружно-еластичних властивостей артерій еластичного типу незалежно від ступеню зниження АТ (табл. 4).

Таблиця 4

Динаміка величини ШРПХе у обстежених пацієнтів в залежності від величини досягнутого середньодобового САТ та призначення статинів

Примітки: Р1 достовірність зміни ШРПХе під впливом лікування в одній і тій же підгрупі досягнутого рівня тСАТ; Р2 – достовірність різниці між величиною ШРПХе на етапах лікування в залежності від рівня досягнутого тСАТ.

Для вивчення впливу АГТ на ІР, обмін вуглеводів та ліпідів у дослідження було включено 205 пацієнтів з м’якою та помірною АГ та клінічними ознаками МС згідно критеріям АТР ІІІ, але без ЦД. Усім пацієнтам на початку дослідження та через шість місяців лікування проводили 2-годинний ПГТТ та визначення рівню інсуліну в сироватці крові. В залежності від лікування усі пацієнти були розподілені на групи: у першу групу увійшло 32 пацієнти, яким призначали атенолол у добовій дозі 50-100 мг, у другу групу – 35 пацієнтів, які отримували небіволол у доз 5-10 мг, у третю – 32 пацієнти, які отримували карведилол у добовій дозі 25-50 мг, у четверту – 32 пацієнти, яким призначали бісопролол у добовій дозі 5-10 мг, у п’яту – 38 хворих, що отримували фозиноприл у добовій дозі 20-40 мг, у шосту – 36 пацієнтів, яким призначали телмісартан у добовій дозі 40-80 мг. Якщо на першому місяці прийому не досягався цільовий АТ через місяць додавали ГХТ у добовій дозі 25 мг/добу.

Незалежними факторами, пов’язаними з ІР (величиною індексу НОМА>3), виявилися ІМТ > 30 кг/м2 (в=2,7, Р=0,032, СІ 1,1-6,7), рівень офісного САТ > 170 мм рт.ст. (в=2,3, Р=0,05, СІ 0,99-5,2), рівень глюкози натще > 6,1 ммоль/л (в=6,3, Р<0,001, СІ 3,1-12,6). При наявності двох або трьох з вказаних факторів вірогідність наявності ІР була у 5,3 рази вище, ніж при наявності одного або жодного з вказаних факторів (Р<0,001, CI 2,7-10,1).

Встановлено, що наявність ІР сприяла підтриманню більш високого рівню АТ та потребувала більш інтенсивних терапевтичних втручань для досягнення цільового АТ. У пацієнтів, які не досягли цільового рівня середньодобового АТ і на початку, і в кінці дослідження чутливість до інсуліну була меншою, ніж у пацієнтів, які досягли цільового АТ (табл. 5). В них НОМА індекс достовірно не змінювався, тоді, як у пацієнтів, що досягли цільового рівня АТ, спостерігалося достовірне зменшення НОМА індексу. У пацієнтів з ІР на початку дослідження усі антигіпертензивні препарати, за виключенням атенололу, достовірно підвищували чутливість тканин до інсуліну (табл. 6). Терапія атенололом значно збільшувала ІР. У пацієнтів без ІР лише в групі телмісартану спостерігалося достовірне зменшення індексу НОМА, інш препарати або достовірно не впливали на чутливість тканин до інсуліну (фозиноприл, небіволол, карведилол), або її зменшували (атенолол, бісопролол).

Таблиця 5

Зміни НОМА ндексу на фоні лікування в залежності від стану ІР на початку та досягнення цільового середньодобового і офісного АТ

Таблиця 6

Зміни індексу НОМА на фоні прийому різних препаратів в залежності від вихідного стану нсулінрезистентності

Пацієнти з ІР мали більш високий рівень ТГ та більш низький рівень ХС-ЛПВЩ, ніж пацієнти без ІР. Під впливом лікування спостерігалося достовірне зменшення загального ХС, ХС-ЛПНЩ, ХС-ЛПДНЩ, ТГ та збільшення ХС-ЛПВЩ у пацієнтів з ІР на початку дослідження та достовірне зменшення загального ХС та ХС-ЛПНЩ у пацієнтів з НОМА ндексом < 3 на початку дослідження. При цьому, зменшення індексу НОМА достовірно та прямо корелювало із зменшенням рівню ТГ (r=0,21, P=0,004) та збільшенням рівню ХС-ЛПВЩ (r=-0,20, P=0,004). Призначена в нашому дослідженн АГТ, в тому числі і БАБ, не погіршувала показники ліпідного спектру.

У дослідження з оцінки якості життя було включено 201 пацієнтів з м’якою та помірною АГ (середній вік 54,4 ±1,0 років), що приймали участь у дослідженні ЕПІГРАФ-2 в Україні та 25 хворих з важкою АГ. Контрольну групу склали 15 осіб без ознак ураження серцево-судинно системи. У обстежених пацієнтів з м’якою та помірною АГ показники якості життя, що характеризують фізичний стан, окрім ролевого функціонування, майже не відрізнялися від здорової популяції, тоді, як оцінка психічного стану здоров’я (за шкалами загальний стан, ролеве функціонування, обумовлене психічним станом, психічне здоров’я) була значно меншою, що тісно корелювало із рівнем АТ та наявністю ураження органів-мішеней або супутньої патології

У обстежених пацієнтів з важкою АГ без наявності ускладнень в анамнезі спостерігалося достовірне зниження оцінки здоров’я майже за усіма шкалами, у порівнянні із пацієнтами з м'якою та помірною АГ, а також нормотензивною популяцією. Зниження якості життя корелювало із наявністю ураження органів- мішеней та наявністю супутньої патології. Виявлення ознак перенесеного «німого» інсульту у пацієнтів з важкою АГ супроводжувалося значним зниженням ролевого функціонування, обумовленого як фізичним, так і психічним станом, у порівнянні з пацієнтами без ознак ураження мозку.

Більші позитивн зміни оцінки фізичного компоненту здоров’я залежали від ступеню зменшення САТ (r=0,14, P=0,05) та ДАТ (r=0,22, P=0,003). Покращення психічного компоненту здоров’я корелювало не тільки із змінами САТ і ДАТ (r=0,14, P=0,05 та R=0,13, P=0,065 відповідно), але також із витратами хворого на придбання медикаментів протягом 3 місяців (r = 0,16, P=0,033) – чим вони були більшими в кінці дослідження, тим більшою була ступінь збільшення оцінки психічного компоненту здоров’я. Окрім того, при застосуванні фіксованої комбінації спостерігалося більше покращення оцінки якості життя – достовірно збільшувалася оцінка соціального функціонування з 69,9±1,6 до 75,6±1,7 (Р<0,02) та не погіршувалася оцінка життєво активності, тоді як при лікуванні стандартною АГТ оцінка життєвої активності достовірно зменшувалася з 56,6±1,3 до 52,9±1,6 (Р < 0,05), а оцінка соціального функціонування достовірно не змінилася.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення науково-практичної проблеми – підвищення ефективності лікування хворих з есенціальнною та ренопаренхимною АГ на підстав комплексної оцінки факторів, що впливають на частоту виникнення несприятливих подій, на ураження органів-мішеней, на якість життя та контроль артеріального тиску.

1.    Частота виникнення комбіновано КТ (коронарні події, порушення мозкового кровообігу, серцева недостатність, термінальна ХНН, госпіталізація з серцево-судинних причин, смерть) протягом 5 років у пацієнтів з 2-ю та 3-ю стадією АГ становила 26,9 %. ІМ виник у 4 % пацієнтів, інсульт/ТІА – у 6,3 %, нестабільна стенокардія – у 6,4 %, ХНН – у 1,1 %, серцева недостатність – 3,1 %, загальна смерть у 8,4 %, нові випадки ЦД – у 3,8 %. Основними факторами, що були пов’язані із розвитком комбінованої КТ у обстежених хворих виявилися: вік пацієнта, наявність перенесеного ІМ та інсульту в анамнезі, підвищений рівень офісного САТ та ПАТ при виписці із стаціонару, ФВ ЛШ < 40 %, наявність ознак ГЛШ, індекс жорсткості аорти > 1,5 мм рт.ст./мл, порушення добового профілю АТ по типу «non-dipper», підвищений рівень дПАТ > 64 мм рт.ст.

2.    Найбільш значними незалежними факторами ризику виникнення коронарних подій виявилися діагностована ІХС та ГЛШ. На частоту виникнення інсульту/ТІА у обстежених хворих незалежно від інших факторів впливали наявність перенесених порушень мозкового кровообігу, рівень САТ та ПАТ при виписці із стаціонару, вік хворих, порушення функції нирок. Частота смерті від усіх причин була більшою при надмірному вживанні алкоголю, наявності ІХС та інсульту в анамнезі, більшому рівні САТ та ПАТ при виписці із стаціонару.

3.    Для прогнозу обстежених хворих більше значення мало зниження на фоні терапії АТ як такого, і в першу чергу САТ (< 130 мм рт.ст.) та ПАТ (< 45 мм рт.ст.), та корекція факторів ризику серцево-судинних захворювань, а не те, за допомогою якого антигіпертензивного препарату це було досягнуто. Прийом ацетилсаліцилово кислоти на 44 % зменшував частоту виникнення комбінованої КТ в першу чергу за рахунок зменшення кількості ІМ та смерті, а також зменшував частоту нових випадків ЦД.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8