Реферат: Критерії, детермінуючі фактори та резерви ефективного лікування хворих з артеріальною гіпертензією за даними проспективного та ретроспективного спостереження

Ретроспективне дослідження підтвердило положення існуючих рекомендацій, що для подальшого прогнозу має значення не стільки ступінь АГ, скільки контроль АТ на фон терапії. У нашому дослідженні чим нижчим був рівень досягнутого на фоні АГТ САТ та ПАТ, тим кращим був прогноз. При покроковому аналізі виявлено, що оптимальним було зниження офісного САТ до рівню < 130 мм рт.ст. Окрім підвищеного рівню АТ для прогнозу мав значення рівень ризику серцево-судинних ускладнень, що визначався за критеріями Українського товариства кардіологів (2004). Чим вищим був початковий рівень ризику серцево-судинних ускладнень, тим вищою була частота виникнення КТ, незалежно від якості контролю АТ (рис. 1).

У нашому ретроспективному дослідженні не виявлено переваги якоїсь з чотирьох груп антигіпертензивних препаратів (діуретики, інгібітори АПФ, БАБ, антагоністи кальцію) у плані попередження виникнення комбінованої та окремих КТ, що співпадає з даними новітній мета-аналізів. Проте, призначення ацетилсаліцилово кислоти зменшувало ризик виникнення ІМ (OR=0,18, P=0,013), нових випадків ЦД (OR=0,14, P=0,057) та загальної смерті (OR=0,258, P=0,043).

Для проведення оцінки впливу рівню офісного АТ та показників ДМАТ на формування ГЛШ та діастолічну функцію ЛШ у дослідження було включено 61 пацієнт з м’якою та помірною АГ та 57 пацієнтів з важкою АГ. Підтверджено, що частота виявлення ознак ГЛШ за ЕКГ критеріями збільшується при збільшені ступеню АГ – 33,3 % у пацієнтів з м’якою та помірною та 44,4 % у пацієнтів з важкою АГ, вона є значно меншою, ніж частота виявлення ЕхоКГ критеріїв – 65 та 76,8 % відповідно у пацієнтів з м’якою та помірною і важкою АГ. У пацієнтів з м’якою та помірною АГ ступінь ГЛШ достовірно корелював лише з показниками ДМАТ (а не офісного АТ): величиною т САТ/тДАТ (r = 0,52, P = 0,001/r= 0,44, P= 0,003) та нСАТ/нДАТ (r = 0,42, P = 0,001/r = 0,41, P = 0,001), тПАТ (r = 0,4, P = 0,002) та залежав від характеру добового профілю САТ – ГЛШ була більшою у пацієнтів з недостатнім зниженням АТ в нічний час.

У пацієнтів з важкою АГ ІММЛШ достовірно корелював із рівнем як офісного САТ, так і тСАТ, тПАТ, тЧСС, нЧСС, Час.Ін. та Ін.Пл. для САТ, середнім дПАТ та нПАТ. Рівень ДАТ (н офісного, ні середньодобового) достовірно не корелював із виразністю ГЛШ у пацієнтів з важкою АГ. Рівень АТ протягом доби впливав на формування ГЛШ, але не визначав тип ГЛШ. Пацієнти з ексцентричною ГЛШ характеризувалися збільшеним навантаженням серця об’ємом (хвилинний об’єм крові склав 6,8±0,8 проти 4,5±0,7 л х хв-1, Р < 0,05), а з концентричною – переважанням навантаженням опором (загальний периферичний опір склав 178,2±18,4 проти 274,7±21,6 кПа х л-1х сек, P < 0,005). Величина ІММЛШ була тісно пов’язана із чоловічою статтю (r=0,30, P=0,02) та ознаками ураження інших органів мішеней – рівнем альбумінурії (r=0,27, P=0,05) у пацієнтів з важкою АГ, ШРПХе (r=0,54, P=0,002) у пацієнтів з м’якою та помірною АГ та величиною ТІМ при всіх ступенях АГ (r=0,28, P=0,043 при важкій АГ та r=0,60, P=0,001 при інших ступенях АГ).

У 74,2 % обстежених пацієнтів з м’якою та помірною та 87,5 % пацієнтів з важкою АГ відмічалося порушення діастолічної функції ЛШ. Порушення діастолічно функції ЛШ у пацієнтів з м’якою та помірною АГ відмічалося при більшому рівн тСАТ і нСАТ, тоді, як у пацієнтів з важкою АГ ступінь діастолічної дисфункц не залежав від рівнів САТ і ДАТ. При цьому, при більшому ступені діастолічно дисфункції спостерігався більший рівень ПАТ (і офісного, і середньодобового) та більша величина ШРПХе незалежно від ступеню АГ, що свідчило про роль жорсткост артерій у виникненні та прогресуванні дисфункції ЛШ. У пацієнтів з важкою АГ більш глибокі порушення діастолічної функції ЛШ частіше відмічалися у пацієнтів чоловічої статі (r=0,36, P=0,013), з більшим рівнем офісного ПАТ (r=0,28, P=0,043) та більшою Вар.дДАТ (r=0,28, P=0,044), яка виявилася єдиним незалежним від інших фактором достовірно пов’язаним із ступенем діастолічної дисфункції. Чим більшою була виразність діастолічної дисфункції, тим більшими були зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки: більший розмір ЛП (r=0,31, P=0,027), менша ФВ (r=-0,32, P=0,02) та більші КДО (r = 0,29, P = 0,039) та КСО (r = 0,39, P=0,008).

Як вказувалося вище, у нашому ретроспективному дослідженні, виявлено, що ІММЛШ незалежним фактором ризику виникнення комбінованої КТ – OR = 1,005, P < 0,001, CI 1,002-1,007. При покроковому аналізі виявлено, що критичною величиною ІММЛШ, при якій достовірно у 1,78 разів (Р=0,028) зростав ризик виникнення комбінованої КТ, є 137 г/м2. Окрім того, встановлено, що для виникнення окремих КТ ця критична величина ІММЛШ є різною: для виникнення ІМ – > 168 г/м2 (OR=4,4, Р=0,05), для загальної смерт > 155 г/м2 (OR=3,3, P=0,05), для інсульту – > 137 г/м2 (OR=9,46, P=0,027). Криві виживання без розвитку КТ, без нсульту, без ІМ та смерті представлено на рисунку 2.

При стандартизації за ІММЛШ спостерігалася тенденція до меншого виживання без КТ пацієнтів з концентричною ГЛШ (72,3 %) у порівнянні з концентричним ремоделюванням ЛШ (82,9 %, Р=0,056) та ексцентричною ГЛШ (76,9 %, Р=0,078).

Повторне обстеження через 5 років пройшли 70 пацієнтів, які були включені у ретроспективне спостереження. Регрес ГЛШ спостерігався у 34 пацієнтів. Незалежне і достовірне значення для регресу ГЛШ мали тільки початкова (при виписці) величина ІММЛШ – чим вона була більшою, тим більшим був регрес ГЛШ, – та ЧСС при виписці із стаціонару – чим вона була більшою, тим меншим в подальшому був регрес ГЛШ. Виживання без серцево-судинних подій було кращим у пацієнтів з регресом ГЛШ (56 %), ніж у пацієнтів без регресу (38 %) OR=1,47, P=0,059 (рис. 3).

Для вчення особливостей ураження серця та нирок у пацієнтів з ренопаренхимною АГ у дослідження було включено 199 пацієнтів із різним ступенем (м’якою, помірною, важкою) есенціальної та ренопаренхимної (на фоні хронічного пієлонефриту) АГ: 88 (44 %) жінок та 111 (56 %) чоловіків. Середній вік хворих склав 53,3 ± 1,3 роки. Пацієнти із м'якою та помірною ренопаренхимною АГ відрізнялися від пацієнтів з відповідним ступенем есенціальної АГ більш високим рівнем середньодобового, денного та нічного САТ та ДАТ. Пацієнти з ренопаренхимною АГ мали достовірно вищу Вар.дСАТ та Вар.нСАТ та більшу частоту виявлення феномену «non-dipper», ніж пацієнти із есенціальною АГ, що, можливо, було пов'язано із більшим ураженням вегетативної регуляції АТ. Пацієнти з хронічним пієлонефритом та вторинною АГ мали значно більшу ступінь ураження нирок (у 2,7 разів частіше виявлялася альбумінурія та значно вищими були рівень протеінурії, креатиніну та, відповідно, менша величина ШКФ) та в них частіше виявлялася концентрична ГЛШ, ніж у хворих з есенціальною АГ. При ретроспективному аналізі визначено вплив наявності ренопаренхимної АГ на прогноз. Виявилося, що частота виникнення термінальної ХНН була у 17,3 разів вищою у пацієнтів з ренопаренхимною (n=112), ніж есенціальною (n=412), АГ (P=0,009, CI 2,09-24,8).

Вплив стану функції нирок на частоту виникнення КТ було вивчено при ретроспективному аналізі. Розрахована за формулою Cockraft-Gaut ШКФ у нашому дослідженн була незалежним від віку, статі, рівню АТ (і при поступленні, і при виписці із стаціонару), наявності ГЛШ фактором ризику виникнення інсульту (OR=0,98, P=0,028, CI 0,97-0,99) та ХНН (OR=0,95, P=0,003, CI 0,93-0,99). При розподіленні пацієнтів на групи в залежності від початкового рівня розрахованої ШКФ виявилося, що частота виникнення інсульту зростала як у пацієнтів із зниженою (n=192) величиною ШКФ (< 90 мл/хв) – у 6,3 разів, так і у хворих із збільшеною (n=89) ШКФ (> 125 мл/хв.) – у 4,7 разів, у порівнянні з пацієнтами із збереженою (n=179) функцією нирок. Тобто, будь-яке порушення функції нирок є прогностично несприятливим фактором.

Для оцінки ураження мозку у дослідження було включено 57 пацієнтів з важкою АГ, що не мали ускладнень в анамнезі. При проведенні спіральної комп’ютерно томографії, інфаркт мозку або множинне ураження білої речовини зустрічалися у 43,9 % випадків: 26,3 % пацієнтів мали вогнищеве ураження, 17,6 % – тільки множинне ураження білої речовини. Вогнищеве ураження мозку частіше виявлялося у пацієнтів чоловічої статі віком > 55 років, із IMT > 35 кг/м2, із ренопаренхимною АГ, із ШКФ > 130 мл/хв, з Час.Ін. тСАТ > 70 %, з тривалістю IVRT < 90 мс, із Е/А > 1,3, із збільшеним ндексом тривалості Корнела, із величиною ТІМ > 0,9 см та при наявності атеросклеротичної бляшки в сонних артеріях (табл. 1). Виявлено зв’язок між вогнищевим ураженням мозку та діастолічною дисфункцію ЛШ, який визначався тим, що 8 (53,3 %) із 15 пацієнтів з ураженням мозку мали порушення діастолічної дисфункції за типами рестриктивний або псевдонормалізація, тоді як серед 40 пацієнтів без ураження мозку тільки 9 (22,5 %) мали такі ж ступені порушення діастолічної функції (Р < 0,05).

При проведенн регресійного аналізу встановлено, що при наявності 5 із 7 факторів (вік > 55 років, Час.Ін. тСАТ > 70 %, ШКФ > 130 мл/хв, ренопаренхимна АГ, IVRT < 90 мс, Е/А > 1,3, ТІМ > 0,9 мм або наявність атеросклеротично бляшки) збільшувалася вірогідність виявлення зон ураження у 15,6 разів (Р=0,02, СІ 1,5-156,8). Якщо є 5 із вказаних факторів або є сукупність таких трьох як вік > 55 років, Час.Ін. тСАТ > 70 %, ТІМ > 0,9 мм/наявність атеросклеротичної бляшки вірогідність уражень складає – OR= 8,7, Р=0,004, СІ 1,97-38,2, саме таким пацієнтам з важкою АГ слід робити спіральну комп’ютерну томографію голови.

Таблиця 1

Фактори та величина, стандартизована за віком, додаткового ризику виявлення вогнищевого ураження мозку у пацієнтів з важкою АГ без ускладнень в анамнезі (n=57)

Примітка. * – позначено достовірні та найбільш значущі фактори, на основі яких сформовано покази до проведення спіральної комп’ютерної томографії.

Ураження біло речовини мозку або вогнищеве ураження частіше зустрічалося у пацієнтів із більшими ШРПХе, рівнем нСАТ, величиною ШКФ, величиною ТІМ/ наявністю атеросклеротичної бляшки в сонних артеріях, меншим IVRT.

При ретроспективному аналізі встановлено, що наявність в анамнезі порушення мозкового кровообігу є фактором ризику виникнення комбінованої КТ (OR=1,78, Р=0,008, СІ 1,17-2,8), повторного інсульту (OR=2,7, Р=0,02, СІ 1,2-6,1) та смерті (OR=1,95, P=0,05, CI 0,92-4,2).

У дослідження з оцінки пружно-еластичних властивостей артерій було включено 138 пацієнтів з різним ступенем АГ. Середній вік хворих склав 52,5 ± 1,0 років, середня тривалість АГ – 96,8 ± 7,9 місяців. Встановлено, що погіршення стану артерій еластичного типу при АГ тісно пов’язано із більшим ураженням органів-мішеней перенесений інсульт або ІМ (r= 0,19, P=0,056), мікроальбумінурія (R=0,16, P=0,06), знижена величини ШКФ (r= -0,35, Р=0,005), погіршення діастолічної функц ЛШ (r= -0,24, Р=0,049), що може свідчити як про роль жорсткості артерій у прогресуванні цих уражень, так і про те, що ураження артерій є паралельним ураженню інших органів мішені при АГ. Встановлено, що величина ШРПХе в більшій мірі була пов’язана із погіршенням діастолічної функції ЛШ, ніж ступенем ГЛШ. Наявність таких факторів ризику, як старший вік (r= 0,34, P<0,001), підвищений рівень глюкози сироватки крові (r =0,23, P=0,003) та більша тривалість АГ (r=0,30, P=0,005) супроводжувалося збільшенням жорсткості артерій великого калібру. ШРПХм не корелювала із ураженням органів-мішеней та лабораторними показниками, за виключенням величини розміру аорти (r=0,29, P=0,04), і, в значній мірі, визначалася рівнем АТ. Чим вищим був рівень АТ, тим більшою була жорсткість артерій обох типів. При цьому, величина ШРПХе була більш тісно пов’язана із рівнем тПАТ (r= 0,32, P=0,016) та офісного САТ (r= 0,34, P<0,001), ніж ДАТ. Тоді, як величина ШРПХм типу – із офісним CАТ (r= 0,30, P<0,001) і ДАТ (r= 0,19, P=0,048), тДАТ (r= 0,27, P=0,002), дДАТ (r= 0,26, P=0,004) та нДАТ (r= 0,19, P=0,03), але не тСАТ, дСАТ, нСАТ і ПАТ.

При ретроспективному аналізі, у пацієнтів з АГ та ЦД (n=48) ризик виникнення ХНН та загально смерті були достовірно у 4,7 та 3,5 разів більше, ніж у пацієнтів з АГ без ЦД (n=476). При цьому, чим більшим був порушений вуглеводний обмін, тим гірше було виживання пацієнтів з АГ: рівень глюкози сироватки крові натще у межах 100-119 мг/дл (n=102) асоціювався з у 1,9 разів, а рівень > 120 мг/дл або ЦД, що потребував антидіабетично терапії (n = 56), – з у 3,53 разів збільшенням ризику смерті, ніж рівень глюкози < 100 мг/дл (n=366). Ознаки МС за критеріями АТР ІІІ було виявлено у 115 (28,3 %) пацієнтів. У пацієнтів з АГ наявність додаткових двох і більше ознак МС, однією з яких було порушення вуглеводного обміну, призводило до збільшення смертност у 2,6 разів, у порівнянні із пацієнтами з однією ознакою або без ознак МС. МС, що діагностувався на основі інших клінічних ознак, ніж порушення обміну глюкози, не мав такого негативного прогностичного значення. Найбільш значущим фактором ризику виникнення нових випадків ЦД виявилися збільшена маса тіла (OR=1,037, P=0,017, CI 1,007-1,068). У пацієнтів з АГ без ЦД та з рівнем глюкози сироватки крові < 100 мг/дл частота виникнення нових випадків ЦД була у 2,53 рази меншою – 2,5 %, ніж у пацієнтів з рівнем глюкози 100-119 мг/дл – 5,5 %. Це робить необхідним у пацієнтів з рівнем глюкози сироватки крові натще 100-119 мг/дл з одного боку проводити додаткові діагностичні обстеження – ПГТТ (можливо, для більш раннього виявлення ЦД), з іншого – модифікацію способу життя направлену на зменшення рівню глюкози – зменшення ваги тіла, збільшення фізичних навантажень, тощо.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8