Реферат: Критерії, детермінуючі фактори та резерви ефективного лікування хворих з артеріальною гіпертензією за даними проспективного та ретроспективного спостереження

При аналізі пацієнт- та лікар-залежних факторів, що впливають на ефективність АГТ встановлено, що лікування у спеціалізованому відділенні пацієнтів з АГ сприяє досягненню цільового АТ у більшості пацієнтів, але при подальшому амбулаторному лікуванн протягом 5 років більша половина пацієнтів (55,9 %) змінювали або припиняли призначену лікарем спеціалістом АГТ, що супроводжувалося гіршим контролем АТ (179,0±3,6/101,7±1,6 мм рт.ст. у пацієнтів, що змінили терапію, та 152,4±2,3/92,8±1,0 мм рт.ст. у тих, що не змінили лікування, Р<0,04) та збільшенням частоти виникнення смерті на 35 % (OR=1,35, P=0,07, CI 0,98-1,91). Найчастіше причиною заміни призначених в спеціалізованому відділі ліків було рішення іншого лікаря (частіше дільничного) – 33,3 %. 26,8 % пацієнтів робили це через економічний фактор, а ще 26,1 % – не змогли пояснити причину. Тільки у 13,8 % заміна препаратів була через власне медичні причини. Тому, нами зроблено висновок, що для кращого контролю АТ необхідним є притримуватися принципу «наслідування» в лікуванні АГ.

Так зване «активне ведення» пацієнтів (4 візити пацієнта до лікаря) з АГ дільничними лікарями протягом року та надання пацієнтам рекомендацій щодо корекції способу життя призвели до покращення контролю АТ – в цілому контроль САТ збільшився на 15,8 %, а контроль ДАТ – на 20,1 %. Проте, він залишався низьким – загалом тільки 17,9 % пацієнтів мали САТ < 140 мм рт.ст. та 36,6 % мали ДАТ < 90 мм рт.ст. У сільській популяції обстежених контроль САТ був значно нижчим, ніж в міській популяції, – тільки 7,6 % проти 42, 7 % мали САТ < 140 мм рт.ст. Це було пов’язано із недостатньо агресивними призначеннями лікарів (низькі дози препаратів), не завжди правильним вибором антигіпертензивного препарату (призначення ліків короткої дії), недостатнім застосуванням ефективних комбінованих препаратів, дуже низькою початковою прихильністю пацієнтів, яка асоціювалася з гіршим контролем АТ наприкінц дослідження. Показано, що визначення за допомогою анкетування прихильност хворого до терапії може застосовуватися для відбору пацієнтів з низькою прихильністю, яким потрібно проводити додаткові заходи щодо підвищення ефективності АГТ. Надання таким пацієнтам письмових рекомендацій у вигляд «Пам'ятки хворого з артеріальною гіпертензією» супроводжувалося більш значним зниженням CАТ/ДАТ – з 163,5±0,6/ 92,4±0,4 до 150,7±0,53/87,6±0,3 мм рт.ст. (Р<0,001/0,001), у порівнянні з тими, яким вони не надавалися – з 158,6±1,0/100,4±0,6 до 156,6±1,0/93,3±0,5 мм рт.ст. (Р = НД/< 0,001).

При порівнянні критеріїв ефективного зниження АТ, виміряного стандартним способом та при ДМАТ, виявлено, що у 45,7 та 49,6 % пацієнтів із достатнім контролем офісного АТ (< 140/90 мм рт.ст.) відмічався підвищений рівень середньодобового та денного АТ відповідно. Тільки 7 та 5,9 % хворих із нормалізацією середньодобового та денного АТ мали офісний АТ вище цільового. Тобто, критерій < 140/90 мм рт.ст. при офісному вимірюванні не забезпечував адекватну оцінку ефективності АГТ. Однією з причин різниці між даними ДМАТ та офісного вимірювання АТ була методологічна помилка, якої допускалися лікарі при офісному вимірюванн не виконувались міжнародні та вітчизняні рекомендації з вимірювання АТ з точністю до 2 мм, а проводили вимірювання з точністю до 5 мм. Окрім того, що ДМАТ є більш об’єктивним методом оцінки ефективності АГТ за рівнем АТ, у порівнянні з офісним вимірюванням АТ, він також дає можливість отримати інш додаткові показники, що характеризують якість АГТ – показано, що різн антигіпертензивні препарати по різному впливають на ВРП та ШРП АТ при однаковому зниженні рівню АТ.

При проведені кореляційного аналізу між рівнями АТ при ДМАТ, при офісному вимірювання та на етапах навантаження (ВЕМ) до та на фон АГТ продемонстровано, що недоцільно застосовувати ВЕМ для обов’язкової оцінки адекватності АГТ, адже рівень АТ тісно корелює з показниками офісного вимірювання АТ на фоні лікування. Найбільш доцільним є використання ВЕМ до лікування – ЧСС на етапі 50 Вт < 90 уд за хв асоціювалася з більшим ризиком ви-никнення комбінованої КТ (OR=4,8, P=0,053) та рівень АТ на етапах навантажен-ня достовірно не корелював із рівнем АТ при офісному вимірюванні, що свідчить про самостійне значення показників ВЕМ для оцінки стану пацієнта з АГ.

В аналізі змін ураження серця та нирок у пацієнтів з ренопаренхимною АГ на фон трирічної АГТ було включено 51 пацієнти з різним ступенем АГ на фон хронічного пієлонефриту, яким на початку та в кінці дослідження проводилося реносцинтіграфічне дослідження. Виявилося, що ефективна АГТ призводить до зворотного розвитку ГЛШ. При цьому, важливу роль грали як ступінь зниження АТ, так і вибір препарату – на фоні комбінованої терапії, яка включала інгібітори АПФ (n=24) регрес ГЛШ становив 22,2 ± 3,0 %, антагоністи кальцію (n=28) – 13,9 ± 3,1 %, БАБ (n=24) – 9,0 ± 2,1 %, діуретики (n=24) – 13,1 ± ± 2,3 %. Встановлено також, що величина ШКФ визначена за допомогою формули Cockroft-Gault достовірно корелює із величиною ШКФ визначеної за допомогою радіоізотопної реносцинтіграф R=0,7, P=0,02. Отримані дані доводять, що немає необхідності проводити коштовне дослідження функції нирок (реносцинті-графію) усім хворим з АГ, а застосування розрахункового методу визначення величини ШКФ дозволяє швидко і достатньо точно виявити та оцінити ступінь ураження нирок. Призначення постійно ефективної АГТ, у порівнянні із епізо-дичним лікуванням АГ, сприяло сповільненню прогресування ураження нирок, призводячи до майже в 1,7 разів меншого зниження ШКФ за рік (табл. 2).

Таблиця 2

Динаміка показників функції нирок за даними біохімічного та реносцинтіграфічного дослідження у пацієнтів в залежності від того проводилася АГТ або не проводилася

Примітки: * – достовірність різниці між показниками на початку та в кінці дослідження Р < 0,005; ^ – достовірність різниці між групами Р < 0,04.

Відсутність достатнього нічного зниження АТ було фактором, при наявності якого спостерігалася більша ступінь прогресування ураження нирок – зменшення величини ШКФ у групі пацієнтів, що характеризувалися як «dipper», становило – 5,4 ± 0,5 у порівнянн з 9,1 ± 0,3 мл/хв. за рік у пацієнтів з недостатнім зниженням АТ в нічний час (Р < 0,001). Тривала комбінована терапія на основі інгібіторів АПФ супроводжувалася зменшенням протягом 3 років ШКФ на 8,8 мл/хв. при зниженні САТ лише на 14,4 мм рт.ст. Найменше знижувалася ШКФ (на 7,1 мл/хв.) у пацієнтів з найбільшим зниженням САТ – на 24,3 та 24,7 мм рт.ст. відповідно у тих, що приймали БАБ та дигідропіридинові антагоністи кальцію. Тобто, прийом нгібіторів АПФ навіть при меншому ступені зниження АТ забезпечував нефропротекцію еквіваленту лікуванню іншими препаратами, з більшим антигіпертензивним ефектом.

У дослідження оцінки ГЛШ на фоні АГТ було включено 138 пацієнтів з м’якою та помірною АГ та 46 пацієнтів з важкою АГ, яким на початку дослідження та на фоні АГТ була проведена ЕхоКГ з визначенням стану діастолічної функції ЛШ. У пацієнтів з важкою АГ через рік комбінованої АГТ ІММЛШ зменшився лише у 20 (44,4 %) хворих. При проведенні кореляційного аналізу, виявилося, що зменшення ІММЛШ було частіше у пацієнтів із меншим ІМТ (r=-0,40, P=0,009), меншою ЧСС при офісному вимірюванні (r=-0,30, P=0,046), з більшим КДО на початку дослідження (r=0,31, P=0,043), з більшим на початку дослідження ІММЛШ (r=0,58, P<0,001), з меншою денною ЧСС (r=-0,30, P=0,055). Під впливом АГТ у групі пацієнтів із регресом ГЛШ, на відміну від пацієнтів без регресу, спостерігалося достовірне зменшення офісної ЧСС, тСАТ, Час.Ін. для тСАТ і нСАТ. Не спостерігалося достовірного збільшення розміру аорти та товщини стінок ЛШ. Не виявлено переваги якоїсь групи антигіпертензивних препаратів у сприянні регресу ГЛШ, а лише показано, що призначення блокаторів РАС (n=33) попереджувало прогресування ГЛШ (рисунок 4). Поганий контроль АТ на фоні АГТ призводив до виникнення ГЛШ у пацієнтів, які на початку включення у дослідження її не мали (n=12).

Для вивчення значення вибору препарату для регресу ГЛШ було оцінено динаміку величини ІММЛШ у пацієнтів з м’якою та помірною АГ, яким проводилася 6-місячна монотерапія різними антигіпертензивними препаратами, при не ефективності якої до лікування додавали гідрохлортіазид (ГХТ). Виявилося, що при однаковому зниженні АТ, серед препаратів, що порівнювалися, лозартан (n=15) був найбільш ефективними в план зменшення ГЛШ – на 17,4±2,3 г/м2 (11 %), – що вірогідно пов’язано із тривалістю його дії та забезпеченням оптимального контролю АТ протягом доби у порівнянні з групами ніфедипіну (n=53) та Е (n=50) – регрес відповідно на 7,8±2,0 г/м2 (5 %) (Р<0,005) та 13,0±2,0 г/м2 (8 %) (Р=НД).

Зміни діастолічної функції ЛШ на фоні комбінованої АГТ оцінено у пацієнтів з важкою АГ. Через рік (n=45) ми не відмітили достовірної різниці за розподілом пацієнтів в залежност від стану діастолічної функції ЛШ. При цьому, у 23 (51,1 %) пацієнтів тип порушення діастолічної функції не змінився, у 9 (20 %) спостерігалося зменшення ступеню порушення діастолічної функції та у 13 (28,9 %) збільшення ступеню діастолічної дисфункції. При проведені кореляційного аналізу встановлено, що погіршення діастолічної функції ЛШ не корелювало із змінами АТ. Спостерігалася лише кореляція із початковим ступенем мікроальбумінур (r=0,45, P=0,002) та із величиною ФВ на початку включення у дослідження (r=0,31, P=0,039). Погіршення спостерігалося при концентричній ГЛШ – в 16 %, з ексцентричною ГЛШ – у 33,3 %, з ремоделюванням ЛШ – у 42,9 %, з нормальною геометрією – у 60 % пацієнтів. Зворотна залежність між погіршенням діастолічної функції та типом геометрії ЛШ, вірогідно була пов'язана з тим, що у пацієнтів з нормальною геометрією та ремоделюванням ЛШ спостерігалося значне збільшення ІММЛШ.

У пацієнтів з м’якою та помірною АГ спостерігалася достовірна кореляція між покращенням діастолічної функції ЛШ (зменшенням ступеню) та призначенням раміприлу (r=0,37, P=0,047), який застосовувався у вигляді монотерапії або в комбінації з діуретиком.

Для оцінки функції нирок при двох місячній АГТ було взято результати трьох багатоцентрових досліджень, що проводились на Україні з оцінки ефективності Е, фелодипіну та метопрололу у 444 пацієнтів з м’якою та помірною АГ.

Отримані результати продемонстрували неоднозначний вплив різних груп антигіпертензивних препаратів на розраховану величину ШКФ (рис. 5) і свідчать про необхідність індивідуального підходу до їх призначення з урахуванням початкового стану нирок. Пацієнтам із зниженою функцією нирок оптимальним призначення інгібіторів АПФ та для кращого антигіпертензивного ефекту антагоністу кальцію; хворим із збереженою функцією нирок можна призначати будь-які ефективні антигіпертензивні препарати; у хворих із гіперфільтрацією перевагу слід віддавати інгібіторам АПФ (рис. 5). Довготривала АГТ сприяла покращенню функції нирок у пацієнтів з початковим порушенням. При цьому, в залежності від порушень на початку дослідження, відбувалося або зниження фільтрації (при ШКФ > 125 мл/хв), або її підвищення (при ШКФ < 90 мл/хв). Прийом інгібіторів АПФ та антагоністів кальцію сприяв сповільненню погіршення стану нирок, не залежно від їх впливу на рівень АТ.

У 41,3 % пацієнтів з важкою АГ у нашому дослідженні спостерігалася прогресування ураження мозку (поява нових або збільшення вже виявлених раніше уражень) протягом року, не зважаючи на проведення АГТ. Зниження офісного, середньодобового та денного АТ на фоні лікування у пацієнтів з важкою АГ було однаковим як у пацієнтів з, так і без прогресування ураження мозку, тоді, як нічний АТ достовірно знизився лише у пацієнтів без ознак прогресування ураження мозку. Ступінь зниження АТ не корелював із прогресуванням ураження мозку. Основні показники, що були пов’язані із прогресуванням ураження мозку у нашому дослідженні представлено у табл. 3.

Таблиця 3

Показники на початку дослідження, що корелювали з

прогресуванням ураження мозку (за Spearman)

Примітка. Жирним шрифтом виділено показники, які корелювали із прогресуванням ураження мозку незалежно від інших.

Найбільше значення мали вік > 59 років, ФВ < 56 %, наявність раніше діагностованого ураження мозку, Вар. нСАТ < 11,5 мм рт.ст., при яких незалежно збільшувався ризик прогресування відповідно у 3,7 разів (Р=0,04, СІ 1,06-13,0)6,9 разів (Р=0,042, СІ 1,1 – 13,7), 4,9 разів (Р=0,035, СІ 1,1-11,3), 9,6 разів (Р=0,002,СІ 2,2-31,0). У пацієнтів з ознаками прогресування ураження мозку через рік лікування (n=46) спостерігалося поглиблення порушень добового профілю АТ (збільшення частки хворих, з феноменом «non-dipper») та збільшення відсотку пацієнтів з наявністю атеросклеротичних бляшок в сонних артеріях. Не відмічено переваг якоїсь групи антигіпертензивних препаратів у попередженні виникнення нових або збільшенні розмірів старих вогнищ ураження мозку у обстежених пацієнтів. Призначення статинів (n=17) сприяло на 70 % (в=0,30, Р=0,05, СІ 0,1-1,2) зниженню прогресування ураження мозку, незалежно від їх впливу на рівень загального ХС.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8