Реферат: Клініко-параклінічні прояви енцефалопатій різного ґенезу (рання диференціальна діагностика)
Як видно з табл. 1, при розвитку енцефалопатії внаслідок аппалічного синдрому (контроль ІІ) спостерігалося значне (у 1,5-2,5 разів) зниження кровотоку по досліджуваних МАГ як каротидного (КБ), так і вертебробазилярного басейнів (ВБ). Дане зниження кровопостачання мозково тканини можна пояснити різким пригніченням діяльності нейронів та виключенням кори, що в свою чергу призводить до падіння енергетичних потреб. Виявлене більш різке зниження кровотоку по МАГ артеріях домінантної півкулі (ДП) головного мозку у хворих з енцефалопатією при АС свідчить про значне падіння нейронально активності і як наслідок - зниження метаболічних потреб мозку.
Таблиця 1
СШК (в см/сек) по МАГ у осіб груп контролю та у хворих з енцефалопатіями
Дещо подібні зміни церебрального кровотоку ми спостерігали і у хворих з ТЕ: зниження кровотоку по МАГ КБ саме домінантної півкулі. Дане зниження відбувається внаслідок наступного патофізіологічного механізму: більші енергетичні потреби кори головного мозку активно працюючої гемісфери вимагають фізіологічно більшого притоку крові, а більший об’єм крові вміщує значно більшу кількість нейротоксинів. Останні з током крові попадають до мозкової тканини, а отже і ступінь її токсичного ураження, а відтак і рівень метаболічних порушеннь з подальшим падінням нейрональної активності в ДП є вищим. Пригнічення метаболізму мозкової тканини супроводжується зниженим притоком крові до неї, що в свою чергу можна розглядати, як самозахистну реакцію нейронів від надлишкового притоку екзотоксинів (див. табл. 1).
При АЕ спостерігалося зниження середньої швидкості кровотоку (СШК) по всіх досліджуваних МАГ. Кількість уражених атеросклеротичним процесом церебральних судин у обстежених хворих корелювала із вмістом холестерину в сироватці їх венозної крові (r=0,475). На відміну від попередніх енцефалопатій при АЕ більш значне зниження кровотоку спостерігалось у недомінантній півкулі (НДП) по середній (СМА) та передній (ПМА) мозкових артеріях, а також по задніх мозкових артеріях (ЗМА). В даному випадку наявна гіпоксія активно працюючої ДП викликає авторегуляційне розширення судин для збільшення притоку крові, що вкрай необхідне для підтримання високої інтегративної нейрональної діяльності (див. табл. 1).
При ГЕ також виявлявся авторегуляційний механізм захисту мозкової тканини від надлишкового притоку крові при підвищенні системного артеріального тиску. У вказаної категорії хворих мало місце підвищення СШК по МАГ КБ, що пов’язане із наявністю у вказано категорії обстежених авторегуляційного ангіоспазму церебральних судин, оскільки після курсу терапії блокаторами кальцієвих каналів на фоні гіпотензивних середників СШК у них знижувалась, а отже говорити про наявність стенозів судин недоречно. На відміну від КБ у вертебробазилярному басейні спостерігалося зниження кровотоку по двох хребтових артеріях (ХА) у хворих з ГЕ при незмінному кровоплину по основній артерії (ОА). Вказані зміни зумовлені авторегуляційними зниженням притоку крові по 2-х ХА та скиданням надлишкової крові через дв задні сполучні артерії в басейн ОА, оскільки зниження кровотоку у хворих з ГЕ також спостерігалось і в двох ЗМА (див. табл. 1).
При вивченні кровотоку у хворих з ПггЕ не виявлено його порушень у судинах КБ та вертебробазилярного басейну (ВББ), окрім зниження СШК по двох ЗМА. Зниження кровотоку по двох ЗМА, як найменшими в діаметрі серед МАГ, зумовлювало саме початок розвитку ангіопат при цукровому діабеті. Хоча в розвиток ангіопатії більш великі магістральн артерії голови на початковій його стадії не втягуються (див. табл. 1).
Проведена ТКД дозволила виключити значні судинні порушення і у патогенезі розвитку енцефалопатії у жінок з патологічним клімактерієм, оскільки у вказаної категорії обстежених нами не виявлено змін СШК по МАГ КБ та ВББ, окрім його зниження по двох ЗМА, які, як було зазначено вище, є надзвичайно вразливими (див. табл. 1). Таким чином, можна стверджувати, що на початкових стадіях енцефалопатія у жінок з патологічним клімактерієм не являється судинною, а отже цілком виправданими запропонований нами термін клімактерична. енцефалопатія.
Виявлена підвищена СШК при інсонації судин КБ у хворих з НЕ засвідчує існування захисного ангіоспазму від надлишкової гемоперфузії внаслідок нирково артеріальної гіпертензії. Авторегуляційний захисний механізм у вказано категорії хворих не поширюється на ВББ, як у хворих з ГЕ, оскільки змін кровотоку по двох ХА та ОА не спостерігалося. Мало місце тільки зниження кровотоку по двох ЗМА, що є притаманним майже всім енцефалопатіям (див. табл. 1).
На особливу вразливість діенцефально-стовбурових структур при розвитку енцефалопатій вказувало зниження кровотоку по двох ЗМА у хворих з ПтрЕ при нормальному кровоплину по інших інсонованих МАГ (див. табл. 1).
Будь-яких порушень церебрального кровотоку у хворих з ПЕ по відношенню до контролю І при проведені ТКД ми не виявляли (див. табл. 1).
Таким чином, проведене дослідження церебральної гемодинаміки методом ТКД підтвердило наявність гемодинамічного компоненту в патогенезі розвитку судинних дисциркуляторних енцефалопат (атеросклеротичної та гіпертензійної), ниркової, аппалічної та токсично енцефалопатії, а також його відсутність при розвитку післягіпоглікемічної, клімактеричної, печінкової та післятравматичної енцефалопатій.
Наявні ознаки ангіоспазму церебральних судин, виявлені при проведенні ТКД, дозволяють патогенетично виправдано застосовувати блокатори кальцієвих каналів для його зняття у хворих з ГЕ та НЕ. При АЕ, ТЕ та при енцефалопатії при АС для відновлення та посилення кровотоку по МАГ рекомендовані тривалі курси судинорозширювальних препаратів.
Проведення кон’юнктивально біомікроскопії виявило у всіх обстежених хворих порушення мікроциркуляції за даними загального кон’юнктивального індексу (КІ0). Даний показник у хворих з енцефалопатією при АС виріс до 8,429±0,367, із АЕ - 6,546±0,673, із ГЕ - 7,407±0,727, із ПггЕ - 6,150±0,748, із КЕ - 4,500±0,488, із НЕ - 6,950±0,742, із ПЕ - 9,500±0,851, із ПтрЕ - 5,125±0,572 та із ТЕ - 4,636±0,722 балів. Перераховані КІ0 були вірогідно (р<0,05) вищими за аналогічний показник групи контролю І - 2,818±0,376.
Проте навколосудинні зміни (набряк та крововиливи) візуалізувалися тільки у хворих з енцефалопатією при АС, АЕ, ГЕ, КЕ та НЕ. Зміни форми і положення мікросудин та наявність в них сладж-феномену формуючих елементів крові були у всіх групах обстежених хворих з енцефалопатіями.
Враховуючи виявлен мікроциркуляторні порушення, що наявні в усіх хворих не залежно від виду енцефалопатії, при проведенні терапії вказаного недугу необхідне долучення середників для покращення мікроциркуляції.
Беручи до уваги те, що біоелектрична активність головного мозку залежить від процесів метаболізму у мозковій тканині, то зміни церебральної гемодинаміки впливають на структура електроенцефалограм у хворих з різними формами енцефалопатій. З метою їх диференційної діагностики проведено вивчення біоелектричної активност головного мозку.
ЕЕГ у досліджуваних хворих виявила наявність спільних ознак, що притаманні для кожного виду енцефалопатії - зниження відсотку нормального б-ритму та ріст відсотку патологічного д-ритму (див. рис. 3).
При енцефалопатії, що виникла внаслідок аппалічного синдрому (К ІІ), були найбільш грубі зміни біоелектрично активності головного мозку. При відсутності нормальних б- і в-ритмів відсоток патологічного и-ритму перевищив допустимі межі у 15 % (Л.Р.Зенков, М.А.Ронкин, 2004) складав 19,1%, а д-ритм став домінуючим (77,7%) (див. рис. 3). Вказані зміни відтворювали наявне органічне ураження мозкової тканини з відсутністю функціонування кори головного мозку.
Значний ріст відсотку д-ритму (понад 30%) спостерігався при ПггЕ, НЕ, ПЕ, ПтрЕ та ТЕ, що свідчило про наростаючу гіпоксію, метаболічні порушеннях головного мозку чи зниження рівня цукру в крові (див. рис. 3).
Наявність у всіх хворих з енцефалопатіями, окрім енцефалопатії при АС, дифузних (загальномозкових), легких та помірних іритативних змін є результатом неспецифічної реакції кори головного мозку на той чи інший патогенетичний чинник, і, на нашу думку, свідчить про зворотні, нейродинамічні порушення функціонального стану кіркових нейронів.
Не виявлено кореляційного зв’язку між відсотком наявних у хворих з енцефалопатіями біоелектричних ритмів та тривалістю основного захворювання (rr коливалися від -0,125 до 0,074).
Враховуючи те, що зміни біоелектричної активності головного мозку при різних енцефалопатіях відтворюють загальні універсальні реакції нейронів головного мозку на ішемічні чи метаболічні порушення, вони не можуть бути використані для проведення диференціальної діагностики наявної у хворого енцефалопатії.
При вивченні вмісту продуктів пероксидного окислення ліпідів (ПОЛ) в сироватці венозної крові виявлено вірогідний (р<0,05) їх ріст по відношенню до показника групи контролю І - 0,065±0,006 умовних одиниць (ум. од.). Так при енцефалопатії при АС (К ІІ) активність ПОЛ зростала до 0,205±0,036, при АЕ - до 0,128±0,009, при ГЕ - до 0,155±0,016, при ПггЕ - до 0,135±0,013, при КЕ - до 0,194±0,022, при НЕ - до 0,234±0,023, при ПЕ - до 0,214±0,012, при ПтрЕ - до 0,213±0,021 та при ТЕ - до 0,212±0,023 ум. од.
З огляду на значний ріст продуктів ПОЛ в сироватці периферичної крові хворих з усіма досліджуваними енцефалопатіями можна стверджувати, що у обстежених наявний довгостроково існуючий (хронічний) оксидативний стрес. Останній і спричинив тривалу активацію ПОЛ зі значним виснаженням антиоксидантної системи захисту. Тому призначення антиоксидантних препаратів хворим з різними енцефалопатіями є вкрай необхідним для відновлення балансу між антиоксидантною системою захисту і реакційно здатними формами кисню та запобіганню апоптозу клітин головного мозку.
Підтвердженням наявності, окрім гіпоксії, ендогенної інтоксикації у хворих з енцефалопатією при АС, ПггЕ, КЕ, НЕ, ПЕ та ТЕ став вірогідно (р<0,05) вищий від показника групи контролю І (0,281±0,031 ум. од.) вміст середніх молекул (СМ) в сироватці їх венозної крові. Даний показник у групах хворих з енцефалопатією при АС виріс до 0,747±0,047, з ПггЕ - до 0,452±0,046, з КЕ - до 0,472±0,057, з НЕ - до 0,772±0,086, з ПЕ - до 0,574±0,049 та з ТЕ - до 0,717±0,095 ум. од.
При енцефалопатіях, які спричинен гіпоксичними факторами (АЕ, ГЕ та ПтрЕ), вміст СМ в периферичній кров залишався незмінним відносно показників норми і вірогідно нижчим (р<0,05) у порівнянні з вищезгаданими енцефалопатіями. Так при АЕ він складав 0,294±0,039, при ГЕ - 0,298±0,046 та при ПтрЕ - 0,384±0,051 ум. од.
Дуже цікавим став факт зворотного кореляційного зв’язку між вмістом СМ та завершенням енцефалопатії при АС. Так у померлих хворих з вищезгаданою енцефалопатією рівень СМ у сироватці венозно крові був значно вищим (r=-0,697, р<0,05). Визначення СМ в сироватц венозної крові у хворих з енцефалопатією при АС можна використовувати як прогностичний параметр виходу з хвороби.
Результати проведеного дослідження обміну оксиду азоту (NO) у контрольних групах та у хворих з енцефалопатіями представлені в табл. 2.
NO є важливим регулятором клітинного та тканинного метаболізму. Він викликає вазодилятацію, знижуючи рівень системного артеріального тиску, здатний стабілізувати кровообіг при тромбозах, гіпоксії та гіпертензії. Про наявну гіпотензивну дію NO у хворих з ГЕ свідчило значне зниження його попередника в сироватці венозно крові обстежених хворих (L-аргініну) у порівнянні з контролем І та ншими енцефалопатіями (див. табл. 2). В умовах гіпертензії суттєво посилюється активність симпатичної нервової системи, для подолання впливу якої відбувається збільшення синтезу NO з його попередника L-аргініну. Посилений синтез NO у хворих з ГЕ відбувається для виконання ним саногенетуючої авторегуляційної функції (вазодилятації) після чого спостерігається його посилений розпад. Свідченням цього став значно вищий за показники контролю І вміст продуктів конвертації NO (нітратів) в сечі хворих з ГЕ та при інших енцефалопатіях.
Таблиця 2
Вміст L-аргініну (в мкг/мл) у сироватці венозної крові та нітратів (в мкмоль/л) у сечі осіб груп контролю та у хворих з енцефалопатіями
При енцефалопатіях, що супроводжувались ішемією нейронів мозку (енцефалопатії при АС (К ІІ), АЕ, ПггЕ, НЕ, КЕ та ТЕ) також спостерігалося зниження вмісту L-аргініну у сироватці венозної крові обстежених хворих у порівнянні з контролем І, проте підвищеного розпаду NO не було. Рівень нітратів в сечі вказаних хворих вірогідно не відрізнявся (p>0,05) від показника групи контролю І. Відомо, що NO підвищує стійкість тканини головного мозку до ішемії. При виникненні гіпокс нейронів головного мозку значна частина синтезованого з L-аргініну NO накопичується саме в мозковій тканині для забезпечення протекції від ішемізації, тому, при зменшеному вмісті амінокислоти L-аргініну в сироватці венозної крові рівень нітратів в сечі залишається незмінним у хворих з енцефалопатією при АС, АЕ, ПггЕ, НЕ, КЕ та ТЕ.
За даними вмісту L-аргініну в периферичній крові та нітратів в сечі у хворих з ПЕ і ПтрЕ порушення обміну NO ми не спостерігали.
В умовах гіпоксії та порушеного метаболізму посилюються протеолітичні процеси, що сприяють підвищеній проникності клітинних мембран та руйнуванню самих клітин. При патологічних станах, що супроводжуються пошкодженням тільки клітинної мембрани зроста кількість рибонуклеїнової кислоти (РНК) в екстрацелюлярній рідині з наступним вимиванням вказаної нуклеїнової кислоти в периферичне венозне русло. Про підвищення проникності чи пошкодження мембран нейронів головного мозку при енцефалопатії при АС (К ІІ), ПггЕ, КЕ, НЕ, ПЕ, ПтрЕ та ТЕ свідчить вищий (р<0,05) за показник групи контролю І вміст РНК в сироватці венозної крові обстежених хворих (див. табл. 3).
Таблиця 3
Вміст нуклеїнових кислот (в мг/л) та активність нуклеаз (в мО/мл) сироватки венозно крові у осіб груп контролю та у хворих енцефалопатіями
Дезоксирибонуклеїнова кислота (ДНК) міститься виключно в ядрах клітин і тому поява її в сироватц периферичної венозної крові у хворих з енцефалопатією при АС, КЕ, НЕ, ПЕ, ПтрЕ та ТЕ вказує на більш вираженні процеси нейрональної деструкції з порушенням ядерної цілісності (див. табл. 3).
У хворих з АЕ та ГЕ вірогідних порушень вмісту нуклеїнових кислот (ДНК та РНК) в сироватці венозної крові ми не виявили (див. табл. 3).
У всіх обстежених хворих з енцефалопатіями виявлялася підвищена активність лужних та кислих дезоксирибонуклеаз (ДНК-аз) та рибонуклеаз (РНК-аз) в венозній периферичній крові у порівнянні з аналогічними показниками групи контролю І, що, на нашу думку, є свідченням снування поруч із деструктивними процесами репаративно-відновних, тобто саногенетуючих процесів з боку ушкодженої нервової тканини.
Аналіз проведених досліджень засвідчив про наявність єдиних патогенетичних механізмів ушкодження та реакц головного мозку при розвитку енцефалопатій не залежно від провідного ушкоджуючого чинника. До таких механізмів відноситься гіпоксія мозкової тканини внаслідок порушення мікроциркуляції, що виявлена у всіх хворих з енцефалопатіями. У відповідь на виникаючу гіпоксію відбувається порушення тканинного дихання та зниження активності антиоксидантної системи захисту. Зміни метаболізму мозкової тканини супроводжуються підвищенням активност нуклеаз, що відповідають за репаративні процеси, тобто не залежно від патогенетичного чинника виникнення енцефалопатії організм проводить роботу по відновленню ушкоджених нейронів головного мозку.
Наявність патогенетичного екзо- чи ендотоксину при енцефалопатіях зумовлює біль важкий перебіг захворювання з ростом ендогенної інтоксикації і розвитком нейрональної деструкції з порушенням цілісності ядра нейронів головного мозку при енцефалопатії при АС, КЕ, НЕ, ПЕ, ПтрЕ та ТЕ.
Підсумовуючи результати проведених ними досліджень з клініко-параклінічного вивчення особливостей виникнення та перебігу енцефалопатій різного ґенезу, можна зробити висновок, що поруч із загальними проявами захворювання (порушення мікроциркуляції, процесів ПОЛ, біоелектричної активності головного мозку) для кожної енцефалопатії можна виділити певні притаманні тільки їй ознаки:
при енцефалопатії при аппалічному синдромі не спостерігались б- та в-ритми при проведенні ЕЕГ та виявлено максимальне зниження кровотоку по МАГ при ТКД;
- для атеросклеротично енцефалопатії одночасно зі зниженням на допплерограмах кровотоку по всіх МАГ характерними є підвищення загального холестерину та тригліцеридів в периферичній венозній крові;
- при гіпертензійній енцефалопатії спостерігався виражений ангіоспазм церебральних артерій при ТКД та підвищення вмісту амінокислоти L-аргініну в сироватці венозної крові і рівня нітратів в сечі обстежених хворих;
