Реферат: Інтенсивна терапія та хірургічна корекція асептичного та інфікованого панкреонекрозу
6. Показами до лапароскопічної санації ЧП при асептичному панкреонекрозі є ферметативний перитоніт і кількість вільної рідини в черевній порожнині перевищує 500 мл. Відкрите оперативне втручання є оптимальним тільки при інфікованому некротичному панкреатиті.
7. У пацієнтів з біліарним некротичним панкреатитом першим етапом лікування повинні бути ЕПСТ з літоекстракцією. При поєднанні із ферментативним перитонітом в невідкладному порядку необхідно виконувати лапароскопічну санацію, ЛХЕ, інтраопераційну холангіографію та одномоментну ЕПСТ з літоекстракцією. Завершувати операцію слід дренуванням загальної жовчної протоки через куксу d.cysticus та дренуванням черевної порожнини.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Застосування регіонарної медикаметозної терапії при ускладнених формах гепатохолецистопанкреатиту / І.І. Мітюк, М.І. Покидько, В.М. Шостак, О.А. Камінський, В.В. Петрушенко // Шпитальна хірургія.– 2004.- №4.– С.47-49. (здобувач зробила аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу, аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження).
2. Петрушенко В.В. Ранній гострий післяопераційний холецистит після оперативних втручань на шлунку та дванадцятипалій кишці // Хірургія України.- 2005. - № 3.- С.65-68.
3. Петрушенко В.В. Покази до оперативного лікування асептичного та септичного панкреонекрозу // Вісник Вінницького національного медичного університету. – 2006.- Т.10(2). С. 121-125.
4. Смирнова О.В., Петрушенко В.В. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита и его органопротективное анастезиологическое обеспечение // Biomedical and anthropology science.- 2006.- №7.– С. 63-66. (здобувач виконала аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу, аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження, здобувач є співавтором ідеї, здійснені оперативні втручання при панкреатиті).
5. Дренування при гострому панкреатиті / О.Є. Каніковський, Т.А. Кадощук, О.І. Бондарчук, В.В. Петрушенко // Науковий вісник Ужгородського університету: Серія "Медицина". 2006. - №29. – С.36-37. (здобувачем виконано аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу, аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження).
6. Петрушенко В.В. Місце комп’ютерної томографії та ультразвукового дослідження у діагностиц та лікуванні хворих на гострий панкреатит // Клінічна хірургія.- 2006. - №4-5.- С. 49.
7. Сучасн підходи до діагностики та лікування хворих з асептичним панкреонекрозом / М.Ю. Ничитайло, О.П. Кондратюк, В.Є. Крижевський, В.В. Петрушенко // Клінічна хірургія.- 2007.- №9.- С. 94-97. (здобувачем зроблено аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу, аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження, здобувач співавтором ідеї, здійснені оперативні втручання і опрацьований лапароскопічний спосіб дренування парапанкреатичної клітковини при гострих рідинних утвореннях при панкреонекрозі).
8. Ничитайло М.Ю., Петрушенко В.В., Снопок Ю.В. Сучасні погляди на етіопатогенез, діагностику та медикаментозну профілактику інфікованого пакреонекрозу // Вісник морфології. - 2007.- №11(1/2). - С.446-452. (здобувачем особисто проведено обробку та аналіз результатів дослідження, здобувач є співавтором ідеї).
9. Петрушенко В.В., Шапринський В.О.,Тактика лікування хворих на тяжку форму гострого деструктивного панкреатиту // Університетська клініка.-2007.- Т.3, № 1.- С. 93-97. (здобувач зробила аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу, аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження, здобувач є співавтором ідеї, здійснен оперативні втручання при панкреатиті).
10. Петрушенко В.В. Внутрішньоартеріальна терапія як метод лікування некротичного панкреатиту // Університетська клініка.- 2007.- Т.3, № 2.- С. 88-90.
11. Шапринський В.О., Петрушенко В.В., Камінський О.А.Хірургічне лікування псевдокіст підшлунково залози // Клінічна хірургія.- 2007.- № 2-3. – С.105 – 106. (здобувач провела аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження, здобувач є співавтором ідеї, здійснені оперативні втручання і опрацьований транскутанний спосіб дренування кіст при панкреонекрозі).
12. Шапринський В.О., Петрушенко В.В., Міронішен Ю.А. Діагностика та лікування хворих із синдромом обтураційної жовтяниці // Харківська хірургічна школа.- 2007.- № 4.- С. 166-168. (здобувач провела аналіз літературних джерел, здійснила набір аналіз клінічного матеріалу, аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження, здобувач є співавтором ідеї, здійснен оперативні втручання при панкреатиті).
13. Петрушенко В.В. Апоптоз після імуномодуляції синтетичним IL-2 у хворих на гострий деструктивний панкреатит // Biomedical and anthropology science. - 2008.-№10.- С. 87-88.
14. Петрушенко В.В. Клінічне значення нових маркерів септичного панкреонекрозу // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2008.- Т.12, №1.- С. 104-106.
15. Петрушенко В.В. Екстракорпоральна детоксикація в лікуванні некротичного панкреатиту // Клінічна та експериментальна патологія. - 2008.- Т.7, №2. – С.87-91.
16. Петрушенко В.В. Зміни панкреоцитів при експериментальному гострому панкреатиті // Вісник морфології.- 2008.- №1.- С. 40-42.
17. Петрушенко В.В. Профілактика інфікування некрозу у хворих на асептичний некротичний панкреатит // Вісник проблем біології і медицини .-2008.- №3.- С. 41-44.
18. Петрушенко В.В. Антибактеріальна терапія інфікованого панкреонекрозу // Український журнал клінічної та лабораторної медицини. – 2008. – Т.3, № 1. – С.41-44.
19. Петрушенко В.В. Активність панкреатичних ферментів в умовах раннього експериментального панкреатиту // Вісник наукових досліджень. – 2008. - №2. – С. 50-52.
20. Петрушенко В.В. Мініінвазивні оперативні втручання у лікуванні інфікованого некротичного панкреатиту // Український журнал екстремальної медицини ім. Т.О. Можаєва. 2008. – Т.9, №1. – С. 24-27.
21. Петрушенко В.В. Експресія цитокінів у хворих на гострий некротичний панкреатит // Архів клінічної та експериментальної медицини. – 2008. – Т.17, №1. – С. 11-14.
22. Петрушенко В.В. Цитокінотерапія гострого некротичного панкреатиту // Шпитальна хірургія. 2008.- №.2 –С. 15-17.
23. Патент 22938, Україна, МКЛ 7А 61 В 31/00 Спосіб корекції імунної недостатності у хворих на гострий некротичний панкреатит / Петрушенко В.В. - №200701199; Заявл.05.02.2007; Опубл.25.04.2007, Бюл. №5.
24. Імунна дисфункція та її корекція при гострому деструктивному панкреатиті / В.В. Петрушенко, В.О. Шапринський, В.Ф. Білощицький, Л.М. Малик, В.В. Шапринський // Актуальні питання медицини: Зб. наук. робіт до 90-річчя Вінницької обллікарн м. М.І. Пирогова.- Вінниця, 2007.- С. 208-210. (здобувач є автором ідеї, зробила аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу та аналіз результатів дослідження).
25. Ничитайло М.Е., Медвецкий Е.Б. Петрушенко В.В. Принципи антибиотикопрофилактики и антибактериальной терапии при панкреонекрозе // Острые неотложные состояния.- 2007.- №1. – С. 68-72. (здобувач зробила аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу, аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження).
26. Петрушенко В.В. Алгоритм діагностики та лікування некротичних форм гострого панкреатиту // Мат. доп. ХІХ наук.–практ. конф. вищих мед. закладів освіти Вінницького регіону.- Київ-Вінниця, 2003.- С. 55-58.
27. Кадощук Т.А., Каниковський О.Е., Андросов С.И, Петрушенко В.В. Хирургическая тактика при атипичных формах холедохолитиаза // Анналы хирургической гепатологии.- Москва, 2006.- Т. 11, №3.- С. 88. (здобувач зробила аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу, аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження).
28. Кадощук Т.А., Каниковский О.Е., Бондарчук О.И., Петрушенко В.В. Лечение полиорганной недостаточности при остром деструктивном панкреатите // Анналы хирургической гепатологии.- Москва, 2006.- №3.- С. 205(здобувач зробила аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу, аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження).
29. Кадощук Т.А., Каниковский О.Є., Бондарчук О.И., Петрушенко В.В. Профилактика инфицирования асептического панкреонекроза // Анналы хирургической гепатологии.- Москва, 2006.- №3.- С. 205-206. (здобувач зробила аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу, аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження, здобувач є співавтором ідеї, здійснені оперативні втручання при панкреатиті).
30. Кадощук Т.А., Каниковский О.,Е. Петрушенко В.В. Хирургическое лечение некротического панкреатита, осложнённого гнойным параколитом // Анналы хирургической гепатологии.- Москва, 2006.- №3.- С. 206. (здобувач зробила аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу, аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження, здобувач співавтором ідеї, здійснені оперативні втручання при панкреатиті).
31. Петрушенко В.В. Сучасні технології у лікуванні некротичного панкреатиту// Мат. конф. молодих учених ВНМУ.- Вінниця, 2006.- С. 28-29.
32. Петрушенко В.В. Профілактика інфікування асептичного панкреонекрозу// Мат. конф. молодих учених ВНМУ.- Вінниця, 2007- С. 56-57.
33. Petrushenko V.V. Inflammation in patients with acute and chronic pancreatitis: the role of tumor-necrosis factor, interleukins 4 and 10// The Official Journal of the Hepato Pancreato Biliary Association.- Oxford, England, 2007.- Vol. 9, Suppl. 2.- P. 64.
34. Petrushenko V.V. Treatment of septic suppurative complications of necrotizing pancrestitis // Official Journal of the Hepato Pancreato Biliary Association.- Oxford, England, 2008.- Vol. 10, Suppl. 1.- P. 148.
Анотація
Петрушенко В.В. Інтенсивна терапія та хірургічна корекція асептичного та інфікованого панкреонекрозу. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю - 14.01.03 - хірургія. Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова МОЗ України, Вінниця, 2008.
Дисертацію присвячено вдосконаленню методів лікування хворих з асептичним та інфікованим панкреонекрозом шляхом визначення нових патогенетично обґрунтованих діагностичних та лікувально-тактичних підходів. В роботі, яка базується на аналізі лікування 391 хворого на ГП визначені дв групи пацієнтів, серед яких хворі з асептичним локальним, великовогнищевим, розповсюдженим панкреонекрозом та інфікованим НП.
Для визначення оптимальної лікувальної тактики та для діагностики інфікування НП розроблен рекомендації по клінічному застосуванню прокальцитоніну (РСТ), який визначалися за допомогою PCT®-Q тесту. У науковій роботі представлено результати клінічного дослідження вмісту цитокінів (інтерлейкінів 1в, 6, 8, 1, фактору некрозу пухлин б, антагоніста рецепторів інтерлейкіну 1).
Вивчення особливостей та ефективност методів лікування дозволило побудувати лікувально-діагностичний алгоритм з ндивідуалізацією тактики в залежності від розповсюдженості деструктивного процесу, асептичного чи інфікованого панкреонекрозу, патології біліарно системи, оцінки тяжкості стану пацієнтів. На основі цього обґрунтовано комплексне застосування імунокоригуючої інтенсивної терапії та хірургічного втручання. Оперативне лікування включало малоінвазивні, ендоскопічні та вдосконалені лапароскопічні методи. Послідовне виконання лікувально-діагностичного алгоритму дозволило зменшити кількість хворих із прогресуючим перебігом захворювання: з 29,3% до 10,3% (р<0,05) та летальність з 27,6% до 13,3% (р<0,05).
Ключов слова: асептичний панкреонекроз, інфікований панкреонекроз, інтенсивна терапія, хірургічне лікування.
АННОТАЦИЯ
Петрушенко В.В. Интенсивная терапия и хирургическая коррекция асептического и инфицированного панкреонекроза (клинико-экспериментальное исследование) - Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. Винницкий национальный медицинский университет им. Н. И. Пирогова, Винница, 2008.
Диссертация посвящена усовершенствованию методов лечения асептического и инфицированного панкреонекроза. В работе, базирующейся на анализе лечения 391 пациента, выделили 2 группы больных среди которых больные с асептическим локальным, крупноочаговым, распространенным панкреонекрозом и инфицированным панкреонекрозом (локальным, крупноочаговым, распространённым).
В эксперименте на 32 животных изучен механизм гибели панкреоцитов в условиях острого экспериментального панкреатита. У 100 % животных наблюдались однонаправленные нарушения иммунной системы, что выражалось угнетением Т-клеточного звена Изучены механизмы иммунокоррегирующей терапии рекомбинантным человеческим IL-2. Клинический опыт подтвердил результаты этих исследований. По данным нашего исследования при некротическом панкреатите возникает, или усиливается клеточный апоптоз вследствие нарушения процессов его регуляции, приема и передачи стимулирующих и ингибирующих сигналов.
Установлено, что при включении в комплексную терапию больных острым некротическим панкреатитом синтетического IL-2 происходит снижение интенсивности процесса запрограммированной гибели клетки. Это, в свою очередь, приводит к возрастанию срока жизни иммунокомпетентных клеток и позитивно влияет на прогноз исхода заболевания.
Концентрация РСТ была выше у пациентов с инфицированным панкрео-некрозом, чем у пациентов со стерильным панкреонекрозом (2,63±0,31 и 0,42± 0,04 нг/мл соответственно). Наш опыт позволяет считать РСТ высокочувстви-тельным и специфичным маркером инфицированного панкреонекроза.
С целью изучения цитокинопосредованных механизмов развития острого некротического панкреатита проведена оценка уровня TNFa, IL-1Rб, IL-1в, и IL-8 IL-1Rб/ TNFa у 92 пациентов с панкреонекрозом. Исследования проводили на 1, 2, 6 и 14 сутки от начала заболевания. Определяли концентрацию TNFa, IL-1Rб, IL-1в, и IL-8 IL-1Rб/ TNFa в сыворотке крови. Отмечено, что интенсивный выброс IL-8, IL-1в коррелировали с тяжестью процесса. У пациентов с некротическим панкреатитом отмечался дисбаланс изученных цитокинов. Критериями обострения и тяжести рецидивирующего панкреатита следует считать TNFa, IL-1в, которые целесообразно определять в динамике.
Проанализированы результаты использования плазмафереза и иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении пациентов с панкреонекрозом. Отмечено, что только в группах больных, где исспользовался в комплексе интенсивной терапии плазамаферез с иммуноориентированной терапией наблюдалось увеличение концентрации клеток хелперов/индукторов в сочетании с динамикой восстановления стабильности иммунорегуляторного индекса.
В лечебном процессе использовалась многокомпонентная поливекторная инфузионная терапия с антимикробной защитой некротического очага. Обоснована эффективность использования карбопенемов, фторхинолонов в антибактериальной терапии некротического панкреатита. Отмечено, что использование этих антибиотиков у пациентов с некротическим панкреатитом способствует уменьшению летальности (до 7,7 % в группе карбопенемов и 16,6% – фторхинолонов).
Оперативное лечение локального панкреонекроза осуществлялось малоинвазивными, эндоскопическими вмешательствами, а при показаниях выполнением лапароскопического дренирования брюшной полости, сальниковой сумки, лапароскопической холецистэктомии. Наши данные показали, что транскутанное дренирование позволило в 81% отсрочить открытое оперативное вмешательство. В показаниях к операции учитывали распространённость некротического процесса, его инфицированность, сроки заболевания и степень тяжести.
Хирургический этап лечения распространенного инфицированного панкреонекроза обеспечивался проведением "открытого" дренирования через ометобурсостому или люмбостому с последующей этапной секвестрэктомией и при необходимости программированной ревизией, санацией. Использование в таком случае транскутанных дренирующих операций для отсрочки оперативного вмешательства мы считали неоправданным. В 100% случаев они способствуют генерализации инфекции и развития полиорганной недостаточности.
Последовательное выполнение лечебно-диагностического алгоритма позволило уменьшить количество больных с прогрессирующим панкреонекрозом больных: с 29,3% до 10,3% (р<0,05) и летальность с 27,6% до 13,3% (р<0,05).
Ключевые слова: асептический панкреонекроз, инфицированный панкреонекроз, интенсивная терапия, хирургическое лечение.
SUMMARY
Petrushenko V.V. Intensive Care and Surgical Correction in Steril and Infected Pancreonecrosis (clinic-experimental examination).- Manuscript.
The thesis for the Degree of Doctor of medical Sciences on speciality 14.01.03 – Surgery. Vinnytsia National Pirogov Medical University, Vinnitsya, 2008.
The Thesis is devoted the improvement and elaboration the treatment of aseptical and infected pancreonecrosis. The clinical part of one was described the results of treatment 391 patients. Two groups of patients have been singled out, to which different therapeutical-diagnostical measures should be applied, those are patients with aseptic local, spread pancreanecrosis and its infected local, spread pancreonecrosis. The optimal semiquantitative concentrations of procalcitonin (PCT ®-Q test) for diagnosis of infected pancreatic necrosis and sepsis were defined. The results of the clinical investigation IL-1в, IL–1Ra, IL8, TNFб, IL–1Ra/TNFa, CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD45 blood concentration in patients with pancreonecrosis of the different types are represented. The study of peculiarities of the disease course and of the theraputical methods efficiency has made it possible to create a therapeutical-diagnostical algorithm with individualized strategy depending on the spreading of necrotic process, on aseptical or infected pancreanecrosis, on the biliary system pathology, on the seriousness of the patient’s state.. On the basis of this, complex applying of intensive immunocorrective therapy and of surgical intervention has been grounded. Operative treatment includes miniinvasive, endoscopic and improved laparoscopic methods, applying the system of mini-accesses, stomas with subsequent drainage by means of the proposed drainage devices and programmed sanitations. Successive fulfillment of therapeutic-diagnostical algorithm has substantially reduced the number of progressive spreading type (from 29,3% до 10,3% (р<0,05) and lethality from27,6% to 13,3% (р<0,05).
Key words: aseptic pancreonecrosis, infected pancreonecrosis, intensive care, surgical treatment.
Перелік умовних скорочень
СТSI ‑ томографічний індекс тяжкості
НСТ-тест ‑ нитросиній тетразолій
IL-1Rб ‑ нтерлейкін-1Rб
IL1в ‑ нтерлейкін-1в
IL4 ‑ нтерлейкін-4
IL8 ‑ нтерлейкін-8
АЛТ ‑ аланінамінотрансфераза
АНП ‑ асептичний некротичний панкреатит
АСТ ‑ аспартаамінотрансфераза
ВДПН «відкрите» дренування панкреонекрозу
ГЕП ‑ гострий експериментальний панкреатит
ГП ‑ гострий панкреатит
ДНП ‑ дрібновогнищевий некротичний панкреатит
ЕПТ ендоскопічна папілосфінктеротомія
ЗДПН «закрите» дренування панкреонекрозу
КЛ ‑ консервативне лікування
КНП ‑ крупно вогнищевий некротичний панкреатит
КТ ‑ комп’ютерна томографія
ЛСЧП лапароскопічна санація та дренування черевної порожнини
ЛТ ‑ лапаротомія
МДА ‑ малоновий диальдегід
НП ‑ некротичний панкреатит
НСЕ ‑ некресеквестректомія
ПЗ ‑ підшлункова залоза
ПОН ‑ поліоганна недостатність
ПРССЕ програмована ревізія, санація, секвестректомія
РСТ ‑ прокальцитанін
СНП ‑ субтотальний некротичний панкреатит
ССЗВ ‑ синдром системної запальної відповіді
ТА транскутана аспірація
ТД транскутанне дренування
ФГ фістулографія
ЦІК ‑ циркулюючі імунні комплекси
