Реферат: Інтенсивна терапія та хірургічна корекція асептичного та інфікованого панкреонекрозу
Проведені дослідження показали, що на початкових етапах розвитку гострого панкреатиту в наведеній експериментальній модел загибель клітин підшлункової залози проходить переважно шляхом апоптозу.
Оскільки протягом перших двох годин проведеного експерименту лейкоцити в зонах деструкції ацинусів були відсутні, відповідно загибель клітин ацинусів запускається автономно агентами, що утворюються в самих панкреоцитах, в першу чергу – TNFб.
Проведен експериментальні морфологічні дослідження показали, що на ранніх етапах розвитку ГЕП істотно зростала активність макрофагіву у всіх досліджуваних групах тварин. Але найбільш виражені ультраструктурні зміни макрофагів найбільш виражена їх активація спостерігалася через 5 год. після індукції ГЕП. У цитоплазмі виявлялися у великій кількості рибосоми, гіпертрофований пластинчастий комплекс Гольджи, набряклі мітохондрії і розширені цистерни гранулярної ендоплазматичної мережі, у матриксі з'являються численні крісти.
Оцінка імунних показників, яку провели у групах тварин показала, що в першій групі відбувалося повне зниження показників клітинної ланки імунітету. У 100 % відбувалися однонаправлен порушення. При цьому найбільше страждала ланка в Т-клітинному ланцюзі. Була виявлена лімфопенія, достовірне зниження абсолютного та відносного вмісту Т-лімфоцитів в CD3 (49,1±2,2%), пригнічення проліферативної відповіді Т - клітин при їх стимуляції. В цілому рівень активаційної проліферації Т-клітин був в 2 рази знижений у порівнянні з контрольною групою (72±7%).
У поєднанні із анергією Т-клітин це було прямим підтвердженням домінування механізмів загальної імунодепресії у патогенезі ГП. Додатково зареєстровано підсилення апоптозу лімфоцитів та збільшення долі NK-клітин (CD16) -16,1±1,1% (р<0,05). Важливим механізмом формування загальної депресії була індукція. У той же час, у ІІ серії дослідів тварин спостерігався коригуючий вплив на імунну систему, Підсилювалася проліферативна активність Т-клітин у відповідь на мітогени. Суттєво знижувався рівень апоптозу лімфоцитів. Причому у однієї тварини до нормальних значень.
Вірогідно, обмеження апоптозу лімфоцитів є однією із причин збільшення їх абсолютного та відносної кількості у крові, на фоні імуноорієнтованої терапії.
У ІІІ досліджуваній серії призначення препарату по заданій схемі призвело до підсилення загально кількості Т-та В-лімфоцитів, а також фракції CD4 (18,3±3,1 до 31,1±2,1,%) (р<0,05)., CD8 (20,6±3,5 - 30,3±3,4%) (р<0,05). Збільшувалася також функціональна активність клітинних складових імунореактивності. Виявлене зменшення дисбалансу цитокінової регуляції (0,8±0,1-1,5±0,1,%) (р<0,05). Імунокоригуючий ефект, що проявлявся збільшенням в системній циркуляції загальної кількост лімфоцитів, а також CD3, CD4 – лімфоїдних клітин, відновленням у мононуклеарів здатності до проліферації, зменшенням апоптозу лімфоцитів на фоні терап спостерігався у 62% тварин. Необхідно відмітити, що біля третини ніяк не відповідали на цитокінотерапію. І якраз серед них летальність склала 100%.
Таким чином, у тварин які адекватно відповіли на проведену імунотерапію летальність склала 5%, серед тварин у яких не було ніякої динаміки летальність склала – 50%, і у серед тварин де подальше поглиблювалася імунодепресія летальність склала 100%.
Імуноорієнтована терапія у експерименті позитивно впливала на експресію лімфоцитарних диференційних антигенів CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, хоча зміни їх функціонально активності не носили однонаправленого характеру. При цьому чітко прослідковувалася тенденція лише до підсилення проліферативних процесів
При вивченні клінічних результатів визначено, що порівняльні результати променевих методів діагностики у первинній діагностиці та стратифікації НП виявили високу ефективність УЗД 80,4% (р<0,05). у ранній діагностиці ГП та його ускладнень, таких як ферментативний перитоніт, ексудативний плеврит. У той же час, відзначалася низька ефективність цього методу у діагностиці тяжкого НП, яка склала всього 57,9% (р<0,05). Разом з тим, при верифікації біліарного панкреатиту, ефективність УЗД склала 86,5% (р<0,05). Зовсім неефективним УЗД було у діагностиці гнійних ускладнень НП – 17,1% (р<0,05), проти 79,6% (р<0,05) у діагностиці асептичного НП.
При аналізі результатів КТ виявлено, що КТ-діагностика з використанням контрастного підсилення виявилася ефективною у 96,94% (р<0,05) спостережень. У той же час, при скануванні в стандартному режимі ефективність склала лише 81,82% (р<0,05). При оцінці об'єму некрозу ПЗ у ранні терміни захворювання ефективність склала 93,32% (р<0,05). Використання КТ із внутрішньовенним контрастним підсиленням ультравістом дозволило поліпшити візуалізацію паренхіми залози на фоні ексудату у перипанкреатичній зоні та оцінити її розміри, меж зон ексудації.
Аналіз діагностичної цінності КТ моніторингу НП показав його високу точність 93,28% (р<0,05). та специфічність 92,43% (р<0,05). в оцінці об'єму некрозу заочеревинної клітковини. І лише 48,61% (р<0,05). ефективності цього методу при верифікації інфікованого некротичного панкреатиту.
Для диференціац асептичного та інфікованого процесу ми досліджували зміни концентрац прокальцитоніну (РСТ). При цьому були виявлені значні коливання концентрац РСТ при інфікованому НП. Середній рівень РСТ у тяжких хворих був значно вищим, ніж при асептичному панкреонекрозі.
За нашими даними максимальні рівні РСТ при інфікованому панкреонекрозі спостерігалися до оперативного втручання 3,63±1,19 нг/мл; (р<0,001) та в перші 4-5 діб післяопераційного періоду 2,87±0,64 нг/мл; (р<0,001). Нормалізація показників проходила на 12-14 добу, за умови розрішення інфекційного процесу. Середні значення рівня РСТ склали 0,83±0,78 у І групі та 2,88±0,33 у групі з інфекційним НП. При цьому отримані значення статистично відрізнялися (p<0,001).
Чутливість та специфічність PCT із діагностичним порогом більше 10 нг/мл для діагностики інфікування ПН склали 88% та 94% відповідно. У випадку, коли за діагностичний поріг встановили ³ 2 нг/мл, чутливість, специфічність прогностичне значення PCT були 100%та 88% відповідно. З діагностичним порогом ³ 0,5 нг/мл чутливість, специфічність були 100% та 35% відповідно.
При дослідженн показника клітинного апоптозу визначено, що він був низький в обох групах, але в І групі показник CD95 достовірно зростав (р‹0,05), тоді як в ІІ групі він достовірно знижувався ( р‹0,05).
За даними нашого дослідження апоптоз, що індукувався через систему Fas-рецептор – FasL попереджувався додаванням екзогенного ІL-2. В його розвитку мав місце дисбаланс активаційних сигналів, що було пов'язано із дефіцитом ІL-2. Наш клінічний досвід показав, що при використанні в комплексній терапії хворих на НП синтетичного ІL-2 відбувалось зниження процесу програмованої загибелі імунокомпетентних клітин. Враховуючи системну дію ІL-2 ми передбачаємо, що процес апоптотичного захисту повинен розповсюджуватися і на тканини ПЗ.
У хворих із важким перебігом НП при відсутності інфікування некротичних вогнищ констатовано поступове протягом першого тижня захворювання зниження вмісту прозапальних цитокінів, насамперед ІL-1в і TNF-б, з наближенням їх до показників контрольно групи. Зниження їх вмісту супроводжувалося поступовим покращанням стану хворого: зменшувалася частота серцевих скорочень і дихання, знижувалася температура тіла, нормалізувалися показники загального аналізу кров (зменшувався лейкоцитоз, зростала кількість лімфоцитів і моноцитів, з'являлися еозинофіли).
По тяжкості вихідного стану хворі були розподілені на три групи: І група (32 пацієнти) – 8-12 балів, ІІ група (30 пацієнтів) -12-16 балів, ІІІ група (29 пацієнтів) -16 балів вище. Тяжкість стану хворих за шкалою АРАСНЕ–ІІ відповідала 8 балам і вище.
Аналіз кількісного вмісту медіаторів запальної відповід у хворих, в яких у подальшому розвинулось інфікування вогнищ некрозу або парапанкреатичних скупчень рідини, вихідні рівні ІL-1в, ІL-1R б, IL-8, TNF-б були дещо вищими від середніх показників хворих із асептичними некрозами. Цю тенденцію спостерігали протягом першого тижня захворювання. Починаючи із 7 доби, у хворих з інфікованим некрозам відмічено значне зростання концентрац IL-8 (р<0,05) з одночасним зниженням рівнів інших прозапальних цитокінів.
У пацієнтів з НП із летальним кінцем вже у перший день захворювання зафіксовано найвищі рівні всіх прозапальних цитокінів. Дослідження показало, що при значеннях TNF-б понад 21,0 пг/мл летальність серед хворих сягала майже 100%.
На ранніх стадіях НП, майже одночасно з медіаторами запальної відповіді, починався синтез біологічно активних речовин із протизапальними властивостями. Збільшувався продукція природних антагоністів прозапальних цитокінів – ІL-1Rа. Особливо помітним було зростання концентрац ІL-1Rа, яке перевищувало показники контрольної групи (220,37±57,59 пг/мл) в 5,1 разів у хворих із легким перебігом НП (1118,6±254,2 пг/мл, р < 0,001) і 12,3 рази при важкому перебігу захворювання (2782,8±270,34 пг/мл, р < 0,05), не зростав у хворих із інфікованою формою НП (табл. 2).
Таблиця 2
Зміни вмісту цитокінів в досліджуваних групах
| Показник | Контроль (n =10) | Значення показників за групами хворих | ||
| I (n=32) | II (n=30) | III (n=29) | ||
| TNFa, пг/л | 39±8 | 90,9±15,0* | 129,7±25,4** | 131,2±96,2** |
| IL–1b, пг/л | 32±7 | 261,1±46,1* | 495,6±56,1** | 486±83,2** |
| IL–8, пг/л | 23,6±6 | 316,5±112,1* | 399,2±69,5** | 552,4±87,1*** |
| IL–1Ra, пг/л | 220±57 | 1118,6±254,2* | 2103,7±256,1** | 2782,8±270,3** |
| IL–1Ra/TNFa, ед. | 6,0±1,8 | 12,30±3,60* | 16,22±1,21** | 21,21±2,14** |
Примітки:
* p<0,01-0,05 у порівнянні з контролем;
** p<0,01-0,05 у порівнянні з першою групою;
*** p<0,01-0,05 у порівнянні з ІІ групою.
Аналіз отриманих результатів показав, що найвищі рівні протизапальних цитокінів притаманні хворим із легким, неускладненим перебігом НП, що свідчило про адекватність протизапально відповіді і відносну рівновагу між про- і протизапальними цитокінами. Водночас, відносно низькі рівні цих цитокінів у першу добу захворювання у хворих із важким перебігом захворювання вказували на супресію компенсаторно протизапальної відповіді на початкових стадіях захворювання і перевагу прозапальних медіаторів. У хворих із вираженими явищами поліорганно недостатньості (ПОН) відзначено більш низькі концентрації протизапальних цитокінів, порівняно із хворими без явищ або з її помірною вираженістю. Початкові середні значення ІL-1Rа у хворих із інфікованим НП були нижчими від відповідних показників хворих із асептичними некрозами.
Аналіз співвідношення між цитокінами (ІL-1Rа/ІL-1в) виявив зниження (p<0,001) цього показника у хворих ІІІ групи, порівняно із показниками хворих І групи. Протягом усього періоду спостереження у пацієнтів зі сприятливим перебігом захворювання відмічено поступове зростання співвідношення ІL-1Rа/ІL-1b.
Необхідно зазначити, що рівень експресії всіх цитокінів, що аналізувалися достовірно перевищив контрольні значення (р<0,05). Експресія прозапальних цитокінів IL–1b, IL-8, TNFa перевищила контрольні показники у 10,3, 10,2; 8,2 рази відповідно, у той час як експресія антизапальних цитокінів IL–1Ra "запізнювалася" (7,5 разів). Найбільша експресія IL–1b, IL-8 патенціювала подальший ланцюг прозапальних реакцій.
Виявлений прямий кореляційний зв'язок між виразністю больового абдомінального синдрому та експресією прозапальних цитокінів: IL–1b (r=0,56, p<0,05), IL-8 (r=0,64, p<0,05), TNFa (r=0,52, p<0,05). Разом із тим пряма залежність між стадією протікання синдрому системної запальної відповіді та тяжкістю стану відмічена тільки у за рівнем IL-1Ra ( r=0,95) (табл. 2).
Стан балансу прозапальних та антизапальних цитокінів, який визначався по співвідношенню IL-1Ra/TNFб характеризувався зміною їх продукції у бік прозапальних цитокінів. Найзначніші зміни балансу спостерігалися у хворих ІІ та ІІІ досліджуваних груп, де індекс співвідношення IL-1Ra/TNFб складав 3 та більше одиниці.
Достовірне підвищення сироваткової концентрації IL–1Ra (р<0,05) відмічено у всіх досліджуваних групах в 4,95; 9,43; 12,5 разів відповідно. Рівень експрес IL–1b у хворих І та ІІ груп був значно вищим, ніж рівень експресії IL–1Ra. Тільки в ІІІ групі спостерігалося значне перевищення контрольних значень IL–1b та IL–1Ra в 15,06 та 12,51 разів відповідно. Ми інтерпретуємо отримані дан наступним чином: в І та ІІ групах прозапальна реакція IL–1b більш виразна, спостерігається дефіцит специфічного антагоніста IL–1Ra (табл. 3).
На 14 добу від початку лікування середні значення IL–1b у всіх групах достовірно знижувалися у порівнянні із вихідними даними. Хоча необхідно відмітити, що навіть на третьому тижні від початку лікування експресія IL–1b значно перевищувала рівень контрольного показника в 2,06; 3,15; 8,34 рази відповідно. Експресія IL–1Ra на фоні лікування зазнавала тенденції до зниження, хоча й продовжувала достовірно перевищувати контрольні величини 1,85; 3,30; 5,3 разів.
Експресія IL–8 була максимальною у першій групі та зменшувалася у ІІ та ІІІ групах. Вона була аналогічна змінам TNFб. Відмічено достовірне підвищення рівня сироваткового IL–8 у всіх групах відповідно до контрольної групи – в 13,75; 17,2; 23,95 разів на 14 день –у 2,87; 5,36; 9,78 рази відповідно. Аналогічні зміни були з експресією TNFб.
Таблиця 3
Концентрація нтерлейкінів у сироватці крові до та після лікування
| Показник | Групи хворих | Значення показників на етапах дослідження | |||
| 1 доба | 2 доба | 6 доба | 14 доба | ||
| TNFa, пг/л |
І ІІ ІІІ |
88,9±15,6 128,8±23,9 130,0±94,2 |
102,7±5,6** 131,4±9,6 130,8±12,1 |
75,1±9,4*** 98,3±11,2*** 111,4±9,4* |
57,4±6,1*** 72,1±9,7*** 81,6±10,0*** |
| IL–1b, пг/л |
І ІІ ІІІ |
273,3±44,1 486,6±54,1 482,4±73,2 |
303,2±22,1 131,4±9,6 423,1±88,2 |
214,1±51,3** 98,3±11,2*** 343,3±37,4* |
66,1±10,1**, * 101,1±11,2**,* 267,1±33,1*** |
| IL–8, пг/л |
І ІІ ІІІ |
316,5±112,1 397,9±71,1 551,4±86,3 |
202,1±46,1& 234,1±64,2* 487,1±77,2 |
105,1±41,2** 173,1±45,2*** 304,9±55,1** |
66,2±21,3*** 123,5±23,2*** 225,1±21,7*** |
| IL–1Ra, пг/л |
І ІІ ІІІ |
1090,8±282,1 2075,0±291,7 2754,7±298,1 |
1206,57±189,3 1854,1±171,5 2516,6±99,1 |
570,7±61,3** 1287,7±87,1* 2010,0±98,78 |
407,5±51,9**,* 728,9±77,3** 1166,9±71,3** |
| IL–1Ra/TNFa, ед. |
І ІІ ІІІ |
12,27±3,57 16,11±1,11 21,19±2,16 |
11,1±2,12 14,11±2,3 19,24±3,7 |
7,60±1,11*** 13,10±1,32* 17,11±2,10 |
7,101±,20** 10,11±1,51*** 1166,9±71,3** |
