Реферат: Доброякісні кістозні утворення яєчників: епідеміологія, патогенез, діагностика та відновлення репродуктивного здоров’я
Поява рецепторів PNA, SBA, HPA в клітинах СЦА і МЦА була обумовлена порушенням процесів остаточного глікозілірування вуглеводвміщуючих біополімерів, а саме відсутністю маскування термінальних залишків D-галактози сіаловою кислотою, що за даними А.М. Ященко (2004), є проявом різко зниженої загально здатності пухлинних клітин продукувати глікопротеїни та гліколіпіди з повністю синтезованим олігосахаридним ланцюжком. Гіперсіалізація епітеліальних клітин СЦА і МЦА, яка супроводжувалася накопиченням рецепторів WGA і SNA, свідчить про зниження диференціації клітин. Звичайно в гіперсіалізованих клітинах відсутн накопичення фукокон’югатів. Характерною рисою клітин МЦА була одночасна наявність фуко- і сіалокон’югатів. Мозаїчність експресії лектинових рецепторів СЦА і МЦА можна пояснити утворенням їх локальних згущень в певних ділянках плазмолеми внаслідок зміни молекулярно-просторової структури глікокон'югатів поверхні плазмолеми пухлинних клітин і зростання рухливості мембранних рецепторів лектинів. Сукупність перерахованого складу і властивостей поверхневих глікокон'югатів обумовлювала відсутність контактного гальмування проліферації – кардинальної ознаки пухлинних клітин.
Дослідження гормонального гомеостазу виявило, що ДКУЯ розвиваються на фоні ендокринного дисбалансу, який проявляється диспропорцією секреції гонадотропних і статевих гормонів, ТТГ і тиреоїдних гормонів, гіперестрогенією й гіперпрогестеронемією (в фолікулінову фазу), гіперандрогенією, явищами гіпотиреозу, відносною гіперінсулінемією та зниженням продукції СЗГ. Так рівень сироваткового ЛГ перевищував такий в контролі при кістах у 2,21 рази (10,75±0,49 МО/л, pІ-к<0,001), при кістомах – у 2,77 (13,47±0,47 МО/л, pІІ-к<0,001, pІ-ІІ<0,001); ФСГ відповідно – у 1,24 рази (5,02±0,20 МО/л, pІ-к<0,001) і в 1,27 (5,12±0,19 МО/л, pІІ-к<0,001, pІ-ІІ>0,05). Рівень ПРЛ в сироватці крові при кістах (9,83±0,42 нг/мл), кістомах (9,60±0,31 нг/мл) і в контролі (8,85±0,47 нг/мл) вірогідно не відрізнявся, але перевищував такий в контролі при ЕК в 1,27 (pе-к<0,04), при КЖТ – в 1,67 рази (pж-к<0,001) і був нижче в 1,22 рази при ФК (pф-к<0,01). Концентрація Е2 в сироватці кров перевищувала таку в контролі при кістах в 3,17 рази (1,15±0,10 нмоль/л, pІ-к<0,001), а при кістомах – у 4,18 (1,51±0,32 нмоль/л, pІІ-к<0,001, pІ-ІІ>0,05); П – у 2,41 рази (5,57±0,41 нмоль/л, pІ-к<0,001) і 1,75 (4,04±0,23 нмоль/л, pІІ-к<0,001, pІ-ІІ<0,002); Т у 3,47 рази (5,43±0,32 нмоль/л, pІ-к<0,001) і у 7,84 (12,29±1,14 нмоль/л pІІ-к<0,001, pІ-ІІ<0,001); АС – у 1,69 рази (12,50±0,44 нмоль/л, pІ-к<0,001) і у 1,79 (13,22±0,53 нмоль/л, pІІ-к<0,001, pІ-ІІ>0,05), ДГЕАС – у 1,36 рази (153,19±4,77 мкг/дл, pІ-к<0,001) у 1,77 (270,70±11,08 мкг/дл, pІІ-к<0,001, pІ-ІІ<0,001). Рівень кортизолу при кістах (427,37±20,07 нмоль/л) вірогідно не відрізнявся від такого в контролі, а при кістомах був менший в 1,56 рази (255,44±8,55 нмоль/л, pІІ-к<0,002, pІ-ІІ<0,001). Вміст СЗГ при кістах був нижче за контрольні показники в 1,61 рази (47,20±1,84 нмоль/л, pІ-к<0,001), при кістомах – в 1,62 (46,88±2,29 нмоль/л, pІІ-к<0,002, pІ-ІІ>0,05).
Рівень сироваткового інсуліну при кістах був більше такого в контролі в 1,18 рази (4,17±0,37 µМо/мл, pІ-к<0,04), при кістомах – у 1,54 (6,40±0,30 µМо/мл, pІІ-к<0,008, pІ-ІІ<0,001), а глюкози – нижче за контрольні значення відповідно в 1,08 рази (4,19±0,07 ммоль/л, pІ-к<0,002) в 1,08 (4,18±0,09 ммоль/л, pІІ-к<0,004, pІ-ІІ>0,05).
Концентрація ТТГ в сироватці крові перевищувала таку в контролі при кістах в 2,54 рази (3,51±0,10 мМО/л, pІ-к<0,001), а при кістомах – у 2,80 рази (3,86±0,10 мМО/л, pІІ-к<0,001, pІ-ІІ<0,01), при цьому концентрація Т3 була нижче за таку в контролі відповідно в 1,36 рази (1,13±0,02 нмоль/л, pІ-к<0,001) і у 1,38 (1,12±0,03 нмоль/л, pІІ-к<0,001, pІ-ІІ>0,05), а вміст Т4 в 1,39 (106,97±4,22 нмоль/л, pІ-к<0,001) і у 1,48 рази (72,09±1,73 нмоль/л, pІІ-к<0,001, pІ-ІІ>0,05).
Аналіз коефіцієнтів співвідношення гормонів сироватки периферичної крові вказує на наявність ендокринного дисбалансу при ДКУЯ: порушення співвідношення гонадотропінів зі збільшенням коефіцієнту ЛГ/ФСГ в 2,08 (pІ-к<0,001, pІ-ІІ>0,05) при кістах і в 2,30 (pІІ-к<0,001) рази при кістомах, балансу стероїдних гормонів з підвищенням коефіцієнтів Е2/П в 1,87 при кістах (pІ-к<0,03, pІ-ІІ>0,05) і в 1,56 рази при кістомах (pІІ-к>0,05), Е2/АС – відповідно в 2,27 (pІ-к<0,001, pІ-ІІ>0,05) в 2,75 (pІІ-к<0,02) рази, Е2/ДГЕАС – в 2,63 (pІ-к<0,001, pІ-ІІ<0,001) і в 3,00 (pІІ-к<0,001) рази. Коефіцієнт співвідношення інсулін/глюкоза був більший за такий в контролі при кістах у 1,33 рази (pІ-к<0,005), при кістомах – у 1,77 (pІІ-к<0,001, pІ-ІІ<0,0002). Найбільший індекс ЛГ/ФСГ відмічався при КЖТ; Е2/П – при ЕК; Е2/Т Е2/АС – при КБВ; Е2/ДГЕАС при МЦА; інсулін/глюкоза – при ЗКТ СЦА.
Не виявлено взаємозв’язків між рівнем будь-яких гормонів в сироватці периферичної крові та розмірами ДКУЯ, але встановлено кореляційну залежність між наростанням проліферативних властивостей кістозних утворень яєчників і рівнями ЛГ (r=0,21, p<0,05), П (r=-0,16,p<0,05), Т (r=0,35, p<0,05), ДГЕАС (r=0,29, p<0,05), кортизолу (r=-0,36,p<0,05), інсуліну (r=0,23, p<0,05), ТТГ (r=0,14, p<0,05).
Імуногістохімічна оцінка експресії ядерних рецепторів статевих гормонів показала, що в ЕК існують ядерн рецептори до естрогенів-б у вигляд слідів у 60,00% випадків, від високої і помірної експресії до слідів – у 40,00%, ядерні рецептори до П відсутні і є низька експресія рецепторів до андрогенів у 50,00% жінок. В епітелії ПК була зареєстрована експресія рецепторів естрогенів-б, П і андрогенів у 50,00% пацієнток. Прооперовані нами ФК, КЖТ і КБВ з персистенцією понад двох місяців характеризувалися відсутністю або незначними слідами ядерних рецепторів естрогенів-б, П і андрогенів. В досліджених ЗКТ була відсутня експресія вивчаємих стероїдних рецепторів. В СЦА рецептори естрогенів-б, П та андрогенів реєструвалися у 40,00% випадків, в МЦА у 70,00%. У всіх досліджених цистаденокарциномах реєструвалася експресія рецепторів естрогенів-б і П, а андрогенів – в 60,00% випадків.
Проведені дослідження показали, що кісти й кістоми яєчників розвиваються на фоні імунного дисбалансу, який проявляється у периферичній крові підвищенням кількості еозинофілів відповідно у 1,97 (p<0,001) і у 1,93 рази (pІІ-к<0,001, pІ-ІІ>0,05); перерозподілом субпопуляційного складу лімфоцитів зі зниженням відносного вмісту CD3+ порівняно з контролем в 1,55 (рІ-к<0,001) і в 1,70 рази (рІІ-к<0,001, pІ-ІІ<0,001), CD4+ в 1,18 (рІ-к<0,001) і в 1,21 рази (рІІ-к<0,001), CD8+ – в 1,14 (pІ-к<0,001) і в 1,11 рази (рІІ-к<0,003), CD16+ – в 1,23 (рІ-к<0,001) і в 1,18 рази (рІІ-к<0,001), CD22+ – в 1,13 (рІ-к<0,003) і в 1,17 рази (рІІ-к<0,001), підвищенням долі CD25+ при кістомах в 1,43 рази (рІІ-к<0,001, pІ-ІІ<0,001); дисімуноглобулінемією – зниженням рівня Ig G в 1,19 (рІ-к<0,001) в 1,14 рази (рІІ-к<0,001), підвищенням рівнів Ig А в 1,22 (рІ-к<0,001) і в 1,34 рази (рІІ-к<0,001), Ig М – в 1,22 (рІ-к<0,001) і в 1,27 рази (рІІ-к<0,001) та Ig E – в 1,62 (рІ-к<0,001) і в 1,49 рази (рІІ-к<0,001); зниженням активності комплементу у 1,27 (рІ-к<0,001) і в у 1,20 рази (рІІ-к<0,001) та підвищенням рівня ЦІК в 1,74 (рІ-к<0,001) в 2,08 рази (pІІ-к<0,001); підвищення рівнів аФЛ АТ у 9,40 (pІ-к<0,001) в 7,12 рази (pІІ-к<0,001). При різних формах ДКУЯ формуються особливі прояви імунного дисбалансу, виражені найбільше серед кіст при ЕК, найменше – при ПК, а серед кістом – найбільше при МЦА, найменше – при ЗКТ.
Збільшення розмірів ДКУЯ відбувалося на фон посилення імунного дисбалансу. Ріст кіст позитивно корелював з вмістом у периферичній крові ЦІК (r=0,25, p<0,05), сумарних аФЛ АТ (r=0,24, p<0,05), негативно – з відносним вмістом паличкоядерних нейтрофілів (r=-0,17, p<0,05), еозинофілів (r=-0,15, p<0,05). Розміри кістом збільшувалися на фоні наростання відносного вмісту активованих Т-лімфоцитів (r=0,24, p<0,05), рівня Ig А (r=0,24, p<0,05) та Ig E (r=0,24, p<0,05), ЦІК (r=0,32, p<0,05), сумарних аФЛ АТ (r=0,25, p<0,05) та зменшення в периферичній крові загальної кількості лейкоцитів (r=-0,25, p<0,05), відносного вмісту моноцитів (r=-0,22, p<0,05), лімфоцитів (r=-0,22, p<0,05), природних кілерних клітин (r=-0,20, p<0,05), зрілих В-лімфоцитів (r=-0,30, p<0,05), рівня Ig G (r=-0,31, p<0,05). Наростання проліферативних властивостей серед ДКУЯ корелювало з вмістом в сироватц периферичної крові з рівнем Т-лімфоцитів (r=-0,22, p<0,05), активованих Т-лімфоцитів (r=0,24, p<0,05), ЦІК (r=0,22, p<0,05),.
Дослідження цитокінів сироватки периферичної крові обстежених пацієнток з кістами виявило підвищення сироваткового рівня ІЛ-2 при кістах в сироватці периферичної крові порівняно з контролем у 1,28 (13,60±0,28 МО/мл, pІ-к<0,001), кістомах – у 1,38 рази (14,66±0,27 МО/мл, pІІ-к<0,001, pІ-ІІ<0,007); ІЛ-4 – відповідно у 3,47 (32,98±1,19 пкг/мл, pІ-к<0,001) у 4,36 рази (143,82±10,98 пкг/мл, pІІ-к<0,001, pІ-ІІ>0,05); ФНП-б – у 9,35 (18,85±2,17 пкг/мл, pІ-к<0,001) у 19,75 рази (372,41±28,97 пкг/мл, pІІ-к<0,001). Вміст ІФН-г при кістах (40,93±4,21 пкг/мл) вірогідно не відрізнявся від такого в контролі, хоча був більше його при ЕК – у 1,36 (pе-к>0,05), ПК – у 1,58 (pп-к>0,05) при КБВ – у 2,12 рази (pб-к<0,002) і нижче при КЖТ у 2,56 (pж-к<0,001) і ФК – у 1,38 рази (pф-к>0,05), а при кістомах (48,36±5,62 пкг/мл) перевищував контрольні показники в 1,46 рази (pІІ-к<0,02, pІ-ІІ>0,05). Наростання проліферативного потенціалу при ДКУЯ вірогідно супроводжувалося збільшенням концентрацій таких цитокінів як ІЛ-2 (r=0,15, р<0,05) і ФНП-б (r=0,34, р<0,05).
За результатами вивчення стану ВРО встановлено, що при кістах і кістомах здійснювалося збільшення концентрації ДК порівняно з контролем відповідно в 1,23 (2,08±0,02 Од/мл, pІ-к<0,001) та в 1,35 рази (2,82±0,03 ОД/мл, pІІ-к<0,001, pІ-ІІ<0,001), МДА – в 1,53 (7,05±0,20 мкмоль/г білка, pІ-к<0,001) 1,84 рази (12,98±0,20 мкмоль/г білка, pІІ-к<0,001, pІ-ІІ<0,001) рази, що приводило до посилення ПГЕ при кістах у 1,25 (4,66±0,17%, pІ-к<0,001) і при кістомах у 1,42 рази (6,60±0,21%, pІІ-к<0,001, pІ-ІІ<0,005).
Рівень ЗАОА плазми та деяких ферментних компонентів системи АОЗ у жінок з кістами і кістомами яєчників у ранню фолікулінову фазу був зниженим відносно аналогічних показників контрольно групи: ЗАОА відповідно в 1,12 (44,69±0,41%, pІ-к<0,001) та в 1,14 рази (43,95±0,47%, pІІ-к<0,001, pІ-ІІ>0,05); Ка – в 1,07 (15,59±0,22 мкат/л, pІ-к<0,02) 1,15 рази (14,65±0,38 мкат/л, pІІ-к<0,001, pІ-ІІ<0,04); СОД – в 1,14 (0,094±0,002 Од/мг білка, pІ-к<0,009) 1,28 рази (0,083±0,003 Од/мг білка, pІІ-к<0,001, pІ-ІІ<0,009). При вивченні неферментних елементів АОЗ спостерігали зниження концентрації ретинолу при кістах у 1,06 рази (2,94±0,02 мкмоль/л, pІ-к<0,02) та кістомах у 1,15 (2,71±0,03 мкмоль/л, pІІ-к<0,001, pІ-ІІ<0,001), токоферолу-Ь – в 1,06 рази (6,27±0,05 мкмоль/л, pІ-к<0,003) 1,13 (5,90±0,06 мкмоль/л, pІІ-к<0,001, pІ-ІІ<0,001). Рівень Цп був нижче за такий в контролі при кістах в 1,04 рази (2,35±0,02 мкмоль/л, pІ-к<0,05) кістомах – в 1,08 (2,28±0,03 мкмоль/л, pІІ-к<0,001, pІ-ІІ<0,03).
При ДКУЯ була виражена ендогенна інтоксикація, котра проявлялася в збільшенні концентрації МСМ 238 нм при кістах в 1,22 (0,830±0,010 Од/мл, pІ-к<0,001) кістомах – в 1,27 рази (0,680±0,005 Од/мл, pІІ-к<0,001, pІ-ІІ<0,02); МСМ 254 нм – в 1,23 рази (0,211±0,003 Од/мл, pІ-к<0,001) в 1,29 (0,272±0,005 Од/мл, pІІ-к<0,001, pІ-ІІ<0,05); МСМ 260 нм – в 1,21 рази (0,241±0,003 Од/мл, pІ-к<0,001) в 1,18 (0,235±0,004 Од/мл, pІІ-к<0,001, pІ-ІІ>0,05); МСМ 280 нм – в 1,30 рази (0,228±0,005 Од/мл, pІ-к<0,001) в 1,28 (0,293±0,005 Од/мл, pІІ-к<0,001, рІ-ІІ>0,05).
Таким чином, особливості патогенезу утворень яєчників визначаються генетичною схильністю, ендогенними чинниками, такими як ендокринно-метаболічні, імунні та оксидантні порушення, розвиток ендогенного токсикозу, які передують і провокують клітинні зміни, пухлинне зростання та обумовлюють різні патогенетичні варіанти захворювання (рис. 1).
Тому етіопатогенетичне лікування повинно включати не тільки видалення утворення, але й корекцію порушень гормонального, імунного та оксидантного ланцюгів гомеостазу, а також засоби зниження ендотоксикозу.
На п’ятому етапі дослідження був розроблений, впроваджений та оцінений спосіб консервативного лікування функціональних кіст яєчників. На підставі отриманих даних про те, що тривала персистенція утворення веде до склерозування оточуючих тканин яєчника та погіршання стану фолікулярного резерву, ми вважали доцільним проводити активне динамічне спостереження за функціональними кістами протягом не більше двох менструальних циклів з проведенням патогенетичної терапії.
Враховуючи доведену нами наявність гіперандрогенних пухлиноподібних процесів в яєчниках з функціональними кістами та наявність гіперпродукції гонадотропінів і статевих стероїдів (найбільше андрогенів), ми призначали гормональні препарати з антиандрогенною дією, як гальмують гіпоталамічні центри, за механізмом зворотної дії знижують виробку гонадотропних гормонів, блокують гіперандрогенні пухлиноподібні процеси в яєчниках, чим сприяють регресу кістозних утворень (В.И. Кулаков, Б.В. Леонов, 2000). Беручи до уваги те, що при функціональних кістах яєчників відмічається пригнічення Т-клітинного імунітету та зниження продукції ІНФ-г, який регулю диференційовку, ріст та розмноження клітин та інгібує ріст проліферувальних злоякісних клітин (Ф.И. Ершов, О.И. Кисилев, 2005), призначали циклоферон низькомолекулярний індуктор ІФН. Одним з шарів капсули функціональної кісти шар з колагену, тому призначали тіосульфат натрію, який викликає розсмоктування зрілого колагену (В.П. Баскаков, 1990).
Рис. 1 Схема патогенезу ДКУЯ.
Враховуючи те, що при наявності кістозних утворень яєчників в організмі хворої накопичуються антигени, які з позицій біологічної медицини розглядаються як антигомотоксини, ми призначали комплекс антигомотоксичних препаратів, які сприяють розвитку допоміжної імунної реакції, виведенню гомотоксинів та нормалізації функціонування мезенхими, яка транспортує гомотоксини. Галіумхель допомагає досягнути регресивної вікаріац та перевести фазу проліферації в реактивну фазу, та надалі – в фазу екскреції. Він нормалізує функціональний стан сполучної тканини. Псоринохель поряд з знешкоджувальними токсини компонентами має псоро-нозоди Ганемана, вплив яких здійснюється на рівні реакцій антиген-антитіло і гомеопатичного протитактного механізму Со-супресорів. Оскільки сполучна тканина виконує ключову функцію при явищах фази проліферації, то наступним препаратом ми застосовували лімфоміозот. В перегруженій гомотоксинами мезенхімі утворюються особливо сприятливі умови для гіперпроліферації. Посилення дренувальної функції мезенхіми дає можливість максимального очищення від гомотоксинів, зниження проліферації та регрес утворення. Траумель стимулює велику захисну систему організму, її ус компоненти в комплексі, має протизапальну дію, підтримує та поліпшує клітинне дихання та окислювально-відновлювальні процеси, має антиексудативну дію (В.К.Чайка и соавт., 2002).
З пролікованих нами за розробленим способом 90 пацієнток групи АО з функціональними кістами у 46,67% наступив самостійний регрес утворення, що в 2,21 рази перевищувало ефективність традиційного способу (p<0,001). У 53,3% пацієнток спостерігалася персистенція утворення протягом 2-х місяців: з них 20,00% була проведена лапароскопія, а 33,33% –ТГАД зі склеротерапією.
ТГАД кіст яєчників зі склерозуванням капсули утворення проводилася після проведення попередніх експериментальних морфологічних досліджень 20 яєчників з кістозними утвореннями, 10 з яких були з ФК і 10 – з КЖТ. Яєчник розрізали в проекц кістозного утворення. Одну частину використовували для звичайного гістологічного дослідження. Іншу частину яєчника з кістою розрізали на 4 частини і обробляли різними склерозантами шліхом аплікації ватним тампоном, змоченим відповідним розчином: 96% етиловим спиртом, спиртовим розчином екстракту протефлазіду із рахунка 1,5 мл екстракту протефлазіду на 20 мл 96% розчину етилового спирту, розчином солковагіну з 96% спиртом в розведенні 1:20, 1:40. Час експозиції складав 10 хвил. Протефлазід (ЗАТ „Фітофарм”, Україна), спиртовий розчин флавоноїдних глікозидів, виділених з диких злаків, має добр протипухлинні властивості. Флавоноїдні глікозиди пригнічують фермент ДНК-полімеразу, тимідинкіназу, зворотню транскриптазу в модифікованих клітинах. Протефлазід володіє апоптозмодулючою і антиоксидантною дією, виклика продукування ендогенних ІФН-б і ІФН-г, внаслідок чого підвищує імунну реактивність організму, не має антигенних властивостей. Доказана відсутність його тератогенного, мутагенного та ембріотоксичного ефектів. Солковагін („Solco Basel”, Швейцарія), розчин органічних кислот і нітрату цинку в азотній кислоті, має припікаючу дію, коагулює білки шкіри і слизових оболонок, а при аплікац некротизує епітелій і субепітеліальну строму. Вивчення морфологічних змін в стінках кіст яєчників при обробці різними склерозантами виявило, що найбільш виражений пошкоджувальний ефект на епітеліальне вистелення кісти мав 36% розчин солковагіну у 96% спирті в розведенні 1:20.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
