Реферат: Доброякісні кістозні утворення яєчників: епідеміологія, патогенез, діагностика та відновлення репродуктивного здоров’я
Проведений нами аналіз клінічних, соноскопічних ознак та експресії сироваткових онкомаркерів при ДКУЯ показав, що значне число гістоструктурних форм ДКУЯ з одного боку, мізерна симптоматика, стерта клінічна картина навіть при ургентних станах, однотипність соноструктури оваріальних утворень при їх різній гістоструктурі з другого боку значно затрудняють апріорну діагностику гістоструктурних різновидів кістозних утворень яєчників. Тому нами розроблена автоматизована система апріорної діагностики кістозних утворень яєчників.
На початку розробки на навчальній вибірці (група ВО) була проведена селекція і виділення ознак, які грають вирішальну роль в апріорній діагностиці гістоструктурних різновидів ДКУЯ, в результаті якої було отримано простір для побудови моделі з 38 діагностичних ознак. На наступному етапі здійснена редукція простору з метою отримання показників, які найкращим чином диференціюють вибірку у залежності від наявності того або іншого гістоструктурного різновиду ДКУЯ. Отримавши в результаті редукції модел простір з 33 параметрів (12 клінічних, 19 соноскопічних, 2 – сироваткові рівн онкомаркерів СА 125 і СА 19-9), ми ввели в модель 594 статистичні оцінки (апріорні вірогідності) хji наявності/відсутності ознаки по кожній гістоструктурній формі кістозного утворення. Математична модель апріорно діагностики гістоструктури кістозного утворення яєчника, побудована нами з використанням процедури Байєса, описується наступним рівнянням:
де Pj - вірогідність j-о гістоструктури (j=1ч9); i - номер ознаки (i=1ч33); z - відсутність/наявність ознаки у пацієнтки (z =0;1); Хijz - апріорна вірогідність наявності (z =1) або відсутності (z =0) i-ї ознаки при j–ій гістоструктурі, kj- статистична вірогідність гістоструктурного типу кістозного утворення яєчника.
При перевірці адекватності автоматизовано системи апріорної діагностики гістоструктурних форм кістозних утворень яєчників на навчальній виборці було встановлено, що правильним діагноз був у 81,31%, помилковим – у 18,79% пацієнток, а на екзаменаційній (група Д) – відповідно у 83,40% і у 16,60%. Найбільш ефективною була апріорна діагностика ПК (100%), ЕК (94,4%) і ЗКТ (91,3%). Найменший відсоток збігу апріорного та гістологічного діагнозів спостерігали при КБВ (37,7%), що пов'язано з формуванням їх з ЕК, ФК, КЖТ або СЦА унаслідок тривалої персистенції та редукції епітеліального вистелення.
При диференціюванні кістозних утворень з пристінними та інтракістозними включеннями, потовщеними міжкамерними перетинками з цистаденокарциномами ми застосовували кольорову та спектральну допплерографію і оцінювали наявність кровоплину, але не в магістральних судинах, що не несе інформаційного навантаження при індивідуальній діагностиц кістозних утворень яєчників, а в самих утвореннях.
Судинні елементи виявлялися в стінці кіст у 68,72% випадків, а в стінці кістом – на 18,06% (p<0,001) і цистаденокарцином на 21,28% (p<0,001) частіше. При цьому при кістах Vmax (12,22±0,33 см/с) була менше за таку при кістомах в 1,33 (16,27±0,51 см/с, p<0,001) и при цистаденокарциномах в 1,60 (19,61±1,01 см/с, p<0,001) рази; Vmin (5,02±0,16 см/с) – нижче відповідно в 1,36 рази (6,82±0,24 см/с, p<0,001) і в 1,31 рази (6,56±0,29 см/с, p<0,001); TАmax (7,85±0,24 см/с) – менше в 1,50 (11,79±0,32 см/с, p<0,001) і в 1,66 (13,07±0,28см/с, p<0,001) рази; Vd (5,83±0,18 см/с) – нижче в 1,27 (7,42±0,26 см/с, p<0,001) і 1,21 (7,08±0,32 см/с, p<0,001) рази. Найбільш швидкісний кровоплин був характерний для ЗКТ, МЦА та цистаденокарцином яєчників, при яких Vmax перевищувала 15 м/с відповідно у 83,78%, 85,71% і 85,71 випадків. Але зустрічалися випадки цистаденокарцином з наявністю низькошвидкісного, хоча й низькорезистентного кровоплину в стінці. Повільний кровоплин найчастіше зустрічався при гладкостінних СЦА і КБВ, при яких Vmax була нижче за 10 см/с у 51,52% і 50,00% жінок.
Високий діастолічний кровоплин в стінц досліджуваних кістом та цистаденокарцином приводив до зниження ІР та ІП порівняно з такими в кістах: ІП при кістомах (0,90±0,01) був нижчий за такий при кістах (1,00±0,02) в 1,11 рази, при цистаденокарциномах (0,71±0,04) – в 1,41 рази. ІР в стінці кістозних утворень при кістах та кістомах практично не відрізнявся й склав відповідно 0,64±0,01 і 0,62±0,01, а при цистаденокарциномах (0,44±0,02) був нижчий порівняно з кістами в 1,45 (p<0,001) і з кістомами в 1,41 (p<0,001) рази. При вивченні ІП та ІР в стінці кістозних утворень яєчників різної гістоструктури було виявлено, що ІП був нижче за 0,8 лише у 13,82% пацієнток з кістами і у 19,05% з кістомами, тоді як з цистаденокарциномами – у 70,37% жінок. У 85,37% хворих на кісти і у 92,38% на кістоми ІР перевищував 0,5, тоді як при цистаденокарциномах 81,48% пацієнток мали ІР не більше за 0,5. Виключення склали пацієнтки з КЖТ, серед яких ІП був нижче за 0,8 у 54,17% випадків, а ІР не перевищував 0,5 у 50,00%.
При КЖТ і ЕК виявлялися ділянки неоваскулярізації, що мали низькі значення ІП та ІР і схожість з аналогічними ділянками в злоякісних пухлинах. У цих випадках диференціювати доброякісні процеси від злоякісних допомагало використання додаткових критеріїв При озлоякісненн спостерігалася тенденція до збільшення кількості кровоносних судин в стінц кістозних утворень та в папілярних розростаннях, при цьому щільність розташування судинних елементів в більшості випадків перевищувала 10%. При КЖТ та при ЕК щільність розташування судинних елементів переважно не перевищувала 5% або була в межах від 5 до 10%. Іншим важливим критерієм була наявність дикротичної виїмки.
У 31,40% пацієнток з кістомами та у 63,33% з цистаденокарциномами при допплерографії виявлявся кровоплин в перетинках та пристінних розростаннях. Серед пацієнток з кістомами внутрішньопухлинний кровоплин спостерігався у 16,28% пацієнток із ЗКТ, у 29,03% жінок з СЦА і у 59,46% з МЦА. Цистаденокарциноми вірогідно відрізнялися від кістом більшою Vmax (15,81±0,36 см/с, p<0,04) і TАmax (11,49±0,30 см/с, p<0,01), меншими Vmin (5,72±0,23 см/с, p<0,04), більшим ІП (0,95±0,07, p<0,007) і меншим ІР (0,38±0,02, p<0,001).
Таким чином, при винесенні апріорного діагнозу гістоструктурного різновиду кістозного утворення яєчника та виключення його малігнізації особливе значення набуває співставлення результатів, одержаних при соноскопії, кольоровій та спектральній допплерографії з клінічною картиною захворювання пацієнтки та з даними дослідження рівнів онкомаркерів.
Ендоскопічна візуалізація є останньою ланкою в системі апріорної діагностики й тому гра важливу роль в установленні гістоструктурного різновиду кістозного утворення яєчника до визначення та виконання хірургом оперативного об’єму органозберігального або радикального. Але досить часта одноманітна відеоскопічна картина при різних гістоструктурних типах ДКУЯ приводить до діагностичних помилок і при лапароскопії. Так, за нашими даними, 72,82% ФК, 56,47% КЖТ, 38,74% ЕК, 79,73% КБВ і 100% СЦА виявлялися у вигляді тонкостінних, еластичних утворень, наповнених однорідною прозорою рідиною. Серозно-геморагічний вміст мали 13,33% ФК, 31,76% КЖТ і 11,86% ЕК. В таких випадках жовтуватий відтінок складчастість внутрішньої поверхні утворення в більшості випадків свідчили за наявність КЖТ. Цікавим є те, що вміст у вигляді „гарячого шоколаду” мали не тільки 49,41% ЕК, але й 6,67% ФК і 20,59% КЖТ. Але все ж вміст кіст яєчників у вигляді „гарячого шоколаду”, типовий злуковий процес між фіксованими структурами малого таза та яєчником, наявність ендометріоїдних гетеротопій на очеревині, зв’язках матки та ретроцервікально змушували думати за ендометріоїдну природу утворення. Помилки виникали й при диференціюванні ПК з цистаденомами, розташованими інтралігаментарно. В цих випадках ми використовували наступну ознаку: кістозне утворення, розташоване між листками широких зв'язок, яке на невеликому протязі щільно прилягає до брижово-яєчникового краю яєчника – це цистаденома, якщо утворення з яєчником не зв'язане – це ПК. Інколи помилки виникали при диференціюванні МЦА і ЗКТ з вмістом, який нагадував розтоплений жир. Точність лапароскопічної діагностики склала при ЕК – 91,70%, ПК – 91,09%, КЖТ –78,24%, ФК 78,97%, ЗКТ – 96,40%, СЦА – 89,74%, МЦА – 92,04%. Відсутність стовідсоткової ефективності відеоендоскопічно діагностики гістоструктурних різновидів ДКУЯ примушує все ж остаточними в установці діагнозу гістоструктури кістозного утворення яєчника вважати результати гістологічного дослідження видалених тканин.
На четвертому етапі нами вивчено гістоструктурні та гістохімічні особливості видалених частин яєчників з доброякісними кістозними утвореннями й самих утворень, проаналізовано стан основних систем гомеостазу та вираженість ендогенної інтоксикації, на підстав чого сформульована сучасна концепція патогенезу кіст і кістом яєчників, виявлен х принципові відміни між собою.
Гістологічне дослідження яєчників з доброякісними кістозними утвореннями виявило збереження в них фолікулярного резерву навіть при великих і гігантських розмірах утворень, а також при наявності тугого багаторазового перекруту. Але все ж спостерігалося зменшення середньої кількості фолікулів на одне поле зору при малому збільшенні мікроскопу при кістах в 1,58 і кістомах в 1,50 рази (pІ-ІІ>0,05, pІ-к<0,001, pІІ-к<0,02).
Регресивна трансформація фолікулів шляхом утворення атретичних тіл зустрічалася при ДКУЯ порівняно з контролем частіше: кількість кістозних атретичних тіл при кістах та кістомах перевищувала таку порівняно з контролем відповідно у 2,12 (p<0,006) та у 2,53 рази (p<0,001), фіброзних – у 2,86 (p<0,003) та у 2,20 (p<0,05), фіброзно-кістозних – у 3,74 (p<0,02) та 3,60 (p<0,03). Регресивна трансформація фолікулів шляхом утворення трансформаційних ФК при ДКУЯ за частотою вірогідно між основними групами не відрізнялася. Але в контролі були відсутні трансформаційні ФК, що мали круглу форму, при кістах вони зустрічалися у 31,87% хворих (pІ-к<0,003), при кістомах – у 46,00% (pІІ-к<0,001). Велика кількість та різноманітність форм атретичних тіл при ДКУЯ та наявність ФК круглої форми свідчать про процеси гальмування регресивної трансформації фолікулів і про наявність полікістозної трансформації таких яєчників.
В яєчниках з ДКУЯ були порушені процеси овуляції й утворення жовтих тіл (найбільш за все – при ЕК і КБВ), що супроводжувалося зниженням наявності білих тіл в досліджуваних яєчниках при кістах (52,75%) в 1,90 рази (p<0,001), ніж в контролі, а при кістомах (68,00%) – в 1,47 рази (p<0,004).
В стромі яєчників з ДКУЯ були розповсюджен гіперандрогенні пухлиноподібні процеси: гіперплазія текатканини та стромальний текоматоз. Якщо в контролі в корковому та в мозковому шарі переважала слабка гіперплазія текатканини у вигляді невеликих вогнищ, то при кістах та кістомах спостерігалася виражена гіперплазія текатканини в корковому шарі відповідно у 29,67% (pІ-к<0,005) та 32,00% (pІІ-к<0,004) жінок, в мозковому шарі – у 26,37% (pІ-к<0,009) і у 32,00% (pІІ-к<0,004). Вогнища стромального текоматозу в контролі були представлені поодинокими клітинами або мали невеликі розміри, тоді як при ДКУЯ сягали від 1 до 6 полів зору як у корковому, так й у мозковому шарі. Найбільш виражений стромальний текоматоз спостерігався серед кіст при ЕК і ФК, а при кістомах – при МЦА.
Також характерною рисою гістоструктури яєчників хворих на ДКУЯ була наявність склерозу як у корковому, так й у мозковому шарі. Серед кіст найбільш виражений склероз був виявлений при КБВ, а серед кістом при ЗКТ. Виявлена вірогідна пряма кореляційна залежність між вираженістю склерозу в корковому шарі яєчника й тривалістю існування кістозного утворення яєчника (r=0,36, p<0,05).
Усі ДКУЯ мали сполучнотканинну капсулу, яка обмежувала епітеліальне вистелення. Це дозволяло при проведенні оперативного втручання вилущувати утворення з яєчника, або при деяких великих та гігантських утвореннях проводити резекцію яєчника з аблацією епітеліального вистелення. Виключення складали ЕК і МЦА. ЕК мали навколо епітеліального вистелення зону цитогенної строми різної товщини, що потребувало тільки вилущування кісти з дбайливою коагуляцією ложа з метою винищення залишків цитогенної строми. Проведення резекції яєчника й біполярної коагуляції внутрішньої стінки без вилущування утворення в деяких випадках приводило до рецидиву ендометріоїдних гетеротопій з залишків непрокоагульованої цитогенної строми, яка має поліпотентн властивості. Характерними особливостями МЦА були: 1) багатокамерність, наявність навіть при макроскопічно однокамерній кістомі в її стінці дрібних муцинозних мікроцистаденом; 2) наявність розгалужених інвагінатів в підлеглу тканину яєчника, що обумовлює високий ризик рецидивів при виконанн органозберігальних втручань. При таких утвореннях ми проводили дбайливе вилущування всіх видимих камер з глибокою коагуляцією підлеглих тканин.
Усі ДКУЯ характеризувалися гарним кровопостачанням у вигляді мікрокапілярів під епітеліальним вистеленням, численних судин синусоїдного типу та крупних з гладком’язовим прошарком судин в стінці утворень. Найбільш розвинуте мікрокапілярне русло під епітеліальним вистеленням спостерігалося в ЕК, ФК, ПК і МЦА внаслідок активної секреції та нтенсивного переносу метаболітів, про що свідчило високе накопичення лужно фосфатази в їх стінці. В стінці крупних судин досить часто розвивався проліферативний ендоваскуліт і накопичення великої кількості сульфатованих несульфатованих глікозаміногліканів. У зв’язку з розтягуванням тканини яєчника внаслідок росту утворень в крупних судинах спостерігався гіпереластоз, а при тривалому існуванні утворень – еластоліз.
ПК, ФК і деякі КЖТ відрізняла активність ліполітичних ферментів –неспецифічної естерази та кислої фосфатази. У більшост тривало існуючих КЖТ активність неспецифічної естерази в лютеоцитах не виявлялася, але відмічалося накопичення активної неспецифічної естерази та кислої фосфатази в макрофагах. В епітелії кістом і ЕК активність цих ферментів була відсутньою або слабкою.
Навколо всіх видів ДКУЯ спостерігалася більш або менш виражена вторинна запальна реакція, яка супроводжувалася появою клітинного нфільтрату з наявністю макрофагів, лімфоцитів і плазмоцитів, в деяких випадках нейтрофільних гранулоцитів. В макрофагах при різних ДКУЯ спостерігалася різна ферментативна активність: при ЕК відмічалася висока активність пероксидази, естерази та кислої фосфатази, при КЖТ – лужної та кислої фосфатази, естерази, при ЗКТ – пероксидази та естерази, при СЦА і МЦА – лужної фосфатази, пероксидази та естерази.
При всіх ДКУЯ в стінці утворень спостерігалося ндивідуально обумовлене накопичення нейтральних глікопротеїнів, у тому числ глікогену. Відмінною рисою кістом було нерівномірне накопичення PAS-позитивних речовин в стінці утворень. Альціанофілія була слабкою при всіх формах ДКУЯ, за виключенням МЦА, при яких спостерігалося нерівномірне, від відсутності до помірного та високого накопичення глікозаміногліканів в епітелії та просвіт утворень.
При оцінц проліферативних властивостей ДКУЯ виявлено, що PCNA-реактивні клітини виявлялися в епітелії та в підлеглій цитогенній стромі 35,29% випадків ЕК, в тканинах 23,52% ЗКТ, в епітелії 26,67% СЦА і 27,78% МЦА.
Встановлено характерну специфічність зв’язування лектинів різними ДКУЯ. Для ЕК найбільш характерним було накопичення в апікальному краї та цитоплазмі рецепторів LAL HPA, для ПК – LAL і SNA, для ФК – SNA, для КЖТ – LAL, SNA, WGA і SBA. В КБВ нколи відмічали рецептори LAL і PNA на поверхні кіст і в макрофагах. Високий або помірний вміст рецепторів фуколектину LAL в ЕК, КЖТ, ПК, ФК, КБВ свідчить за збереження клітинної адгезії в кістах яєчників, тому що фуколіганди мембранних глікокон'югатів відіграють важливу роль в клітинній адгезії (О.Ю. Прайзель и соавт., 2004).
Накопичення рецепторів в ЗКТ залежало від їх гістогенезу і було гетерогенним: в епідерміс дермоїдних кістом від помірного до високого рецепторів LAL і VAL; в сальних залозах та в просвіті й в апікальному краї потових залоз, хондроцитів, бронхіального та кишкового епітелію – помірне SNA; в сальних залозах – слабке та помірне HPA, WGA, SBA; в судинах і бронхіальному епітелії – помірне HPA РNA, в клітинах тканин щитоподібної залози – РNA. На відміну від кіст, для СЦА та МЦА було характерним накопичення в клітинах рецепторів PNA, WGA, SBA. Найбільшим серед рецепторів глікокон’югатів в епітелії деяких СЦА був вміст рецепторів PNA і WGA. Папілярні СЦА відрізнялися помірним накопиченням в епітелії сосочків на протязі всієї цитоплазми рецепторів SBA, VAL і WGA. МЦА відрізнялися від інших ДКУЯ найбільшим накопиченням рецепторів глікокон’югатів в епітеліальному вистеленні. Найбільш інтенсивною та рівномірною в МЦА була експресія рецепторів SNA і SBA. Також виявлялася мозаїчна інтенсивна експресія рецепторів PNA, WGA, LAL, LCA, HPA.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
