Реферат: Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики трихомоноза
T.vaginalis способна избегать литического действия комплемента и клеточно – опосредованных реакций иммунного ответа хозяина, что является важнейшим аспектом патогенеза заболевания.
Устойчивость влагалищных трихомонад к комплементу зависит от высокой концентрации в них ионов железа, которые паразит в избытке способен получать из менструальной крови. Известно, что ионы железа регулируют экспрессию протеазных белков, которые способствуют разрушению С3 – компонента комплемента на поверхности микроорганизма, и позволяют паразиту избегать комплемент – зависимого лизиса. Необходимо учитывать, что влагалищные трихомонады, подобно другим паразитам, секретируют высокоимуногенные антигены, которые способны нейтрализовать антитела или цитотоксические антигены, которые способны нейтрализовать антитела или цитотоксические Т – лимфоциты. Кроме того, T.vaginalis может сорбировать на своей поверхности белки плазмы (антигенная мимикрия), что не позволяет иммунной системе идентифицировать паразита, как чужеродный организм.
Таким образом, показано, что трихомонадная инфекция не приводит к развитию выраженного иммунного ответа. Выявление у больных или переболевших трихомонозом лиц сывороточных и секреторных антител является лишь свидетельством существующей или перенесенной инфекции, но не способностью обеспечить стойкий иммунитет. Реинфекция T.vaginalis у человека не вызывает иммунной защиты. Клинические проявления урогенитального трихомоноза отличаются большим разнообразием: от острых форм с ярко выраженными симптомами воспаления до мало и асимптомного течения заболевания. Патогномоничных клинических (субъективных и объективных) признаков трихомоноза нет, также не обнаружены специфические морфологические изменения в пораженных органах и тканях. Определяющую роль в патогенезе T.vaginalis играет формирование различных ассоциаций влагалищной трихомонады с патогенными и условно – патогенными микроорганизмами урогенитального тракта, а также ответной реакции макроорганизма. Если сила ответной реакции макроорганизма превышает «агрессивность» инфекционного агента, то клиника острого воспаления, как правило, не развивается, а напротив, слабый иммунный ответ способствует реализации патогенных и вирулентных свойств возбудителя.
T.vaginalis, попадая в уретру, фиксируется на клетках плоского эпителия слизистой оболочки, проникая в железы мочеиспускательного канала и лакуны. Попав в мочеполовые органы, она обуславливает развитие воспаления или остаётся незамеченной. Умерено выраженная воспалительная реакция развивается при наличии большого количества паразитов[1,2,3,6,9,13,15].
1.3.1 Клиника трихомоноза у мужчин
У мужчин трихомонады могут поражать уретру, её железы, семенные пузырьки, простату, придатки яичка, куперовы железы, пара уретральные протоки, железы крайней плоти, мочевой пузырь, почечные лоханки.
Уретрит – наиболее частое поражение. Различают свежий и хронический. Течение свежего уретрита чаще подострое и торпидное, реже острое. При остром и подостром течении уретрита наблюдаются обильные гнойные выделения из уретры, при торпидном течении – скудные, водянистые, слизисто гнойные или слизистые. У некоторых больных выделения пенистые. Субъективные ощущения непостоянны и обычно маловыражены: част это зуд и жжение в мочеиспускательном канале; иногда может возникать боль во время мочеиспускания. Диуретические расстройства выражены слабо.
Обильные выделения при острой и подострой формах уретрита за 1 – 2 недели, самопроизвольно уменьшаются, и заболевание становится малосимптомным. У части больных уретрит начинается с не резко выраженных явлений, но затем постепенно усиливается, приобретая острый и подострый характер.
Хронические уретриты отличаются вялым течением с периодическим обострением патологического процесса. У 63% больных заболевание характеризуется малосимптомностью, скудными гнойными выделениями или слизисто – гнойными выделениями, у 37% преобладают симптомы осложнений, а уретрит остаётся незамеченным больными.
Воспалительный процесс недолго ограничивается передней уретрой. Довольно скоро развивается тотальный уретрит. Учащённое мочеиспускание, императивные позывы, боли в конце мочеиспускания, пиурия, терминальная гемотурия наблюдаются только при остром течении. В торпидных случаях клинические признаки заднего уретрита отсутствуют. Он обычно распознаётся по патологическому составу второй порции мочи и данным уретроскопии.
Изменения, выявленные при уретроскопии у мужчин, страдающих трихомонозом, мало, чем отличаются от эндоскопической картины при гонорейном уретрите.
Простатит, возникает в у 10,6 – 27,8% больных. Возможно, установить только после взятия секрета железы.
Эпидимит, встречается чаще, чем при гонорее, носит всегда односторонний характер. У 30% течение острое, у 70% наблюдается кратковременный подъем температуры.
Везикулит, сопутствует эпидимиту и простатиту и не сопровождается обычно субъективными расстройствами. Везикулиты иногда ведут гемоспермии. Часто поражаются лакуны – литтеровских желёз, тизониевых желёз и пара уретральных протоков.
Стриктуры уретры, развиваются в 5 – 8,4% случаев и выявляются только при уретроскопии, на отток мочи не влияют.
Цистит, по клиническому течению ничем не отличаются от циститов другой этиологии. При цистоскопии выявляется диффузная гиперемия слизистой треугольника. В моче, взятой катетером, иногда обнаруживают трихомонады и бактериальную флору. Восходящая инфекция верхних мочевых путей развивается очень редко.
Трихомонады у части больных поражают кожу гениталий. Они чаще развиваются у женщин. По своему проявлению поражения могут напоминать шанкриформную пиодермию, первичную сифилому, в других случаях образуются язвы с неправильными подрытыми краями с гнойным налётом на дне. Однако более часты неправильной формы эрозии с ярко – красным дном[34,35,38].
1.3.2 Клиника трихомоноза у женщин
Характеризуется многоочаговостью поражения. В патологический процесс вовлекается преимущественно нижний отдел мочеполового тракта (86%). Восходящий процесс развивается у 14% больных. Прежде всего, у женщин поражаются уретра, влагалище и канал шейки матки. Преобладает развитие вульвовагинита.
Вульвит и вестибулит. При остром течении процесса больные жалуются на жжение в области гениталий, зуд и бели. Кожа больших половых губ и слизистая оболочка преддверия становятся отечными, гиперемированными и покрываются гнойно-слизистыми серого цвета выделениями, ссыхающимися в корки, при удалении которых на слизистой обнаруживаются эрозии. Под влиянием обильных выделений возникает дерматит на внутренней поверхности бёдер. При хроническом течении заболевания возможен зуд и менее обильные выделения. При осмотре отмечается очаговая гиперемия слизистой вульвы
Уретрит. Почти у половины больных протекает без субъективных ощущений, у остальных - преимущественно с острым течением. Имеются жалобы на резь и болезненность при мочеиспускании, императивные позывы на мочеиспускание и болезненность при вовлечении в патологический процесс шейки мочевого пузыря. При осмотре выявляются гиперемия и отёк губок уретры, пальпаторно устанавливается её инфильтрация. При массаже уретры выделяется капля гнойного или гнойно-слизистого содержимого, в котором можно обнаружить трихомонады.
Хронический уретрит обычно протекает асимптомно, сопровождается скудным отделяемым и уплотнением в виде тяжа уретры.
Нередко в патологический процесс вовлекаются парауретральные ходы. Вокруг их устьев развивается гиперемия слизистой, а при пальпации обнаруживается уплотнение в виде маленького тяжа или узелка. При уретроскопии слизистая обычно гиперемирована или бледная, сосуды плохо различимы, складки неравномерны, сглажены.
Бартолинит. Общие расстройства отсутствуют, боль в области бартолиновой железы.
Вагинит. Самая частая форма трихомоноза. При остром течении наблюдаются обильные жидкие, гнойные, пенистые бели, разъедающие выделения, количество которых значительно меньше при хроническом процессе. Слизистая влагалища диффузно гиперемирована. Иногда заболевание может протекать по типу макулёзного, гранулёзного и эрозивного вагинита, а хронические поражения - нередко без выраженных клинических симптомов.
Эндоцервицит. Сопровождается гиперемией слизистой и отёком шейки матки, обильными выделениями из шеечного канала, под влиянием которых образуются эрозии, приобретающие фолликулярный характер при хроническом течении процесса. При стихании воспалительного процесса нередко остаётся трихомонадоносительство.
Восходящий трихомоноз. Проявляется в виде метроэндометрита (46%) , периметрита и аднексита (46%)[20,26,28,39].
1.4 Методы диагностики трихомоноза
В настоящее время в нашей стране и за рубежом применяют четыре лабораторных метода определения T.vaginalis: микроскопический, культуральный, иммунологический и генодиагностический.
Все методы диагностики трихомоноза у мужчин менее надежны, чем у женщин, так как в отделяемом уретры у мужчин, как правило, содержится значительно меньше возбудителей, которые часто малоподвижны. Условия обитания паразитов в мужской уретре и во влагалище женщин резко различаются. Это не может не повлиять на T. vaginalis, приспособительные формы, которой у мужчин и женщин обычно различны. Трихомонады в этом отношении не отличаются от многих видов микроорганизмов, фенотип которых изменяется в зависимости от среды обитания и внешних условий. Для того чтобы получить более надежные данные, необходимо придерживаться следующих правил:
1. Отрицательный результат любого исследования не исключает наличие трихомонад; все виды исследований необходимо выполнять многократно.
2. Исследования полученного материала проводить одновременно всеми методами.
3. Для оценки использовать не только уретральное отделяемое и секрет предстательной железы, но и осадок свежевыпущенной мочи, секрет бульбоуретральных желез, спермы[5,22,35].
1.4.1 Микроскопия нативных и окрашенных препаратов
Лучшие результаты получают при исследовании не свободно стекающих выделений, а соскобов и смывов из уретры, так как трихомонады локализуются преимущественно в ее лакунах и железах.
1.4.1.1 Метод смывов
Метод смывов позволяет получить материал для нативных препаратов и посевов при минимальном количестве отделяемого. С этой целью на прокипяченную стеклянную трубку длиной 12 – 15 см. с оплавленными концами надевают резиновый баллончик и набирают в нее слегка подогретый изотонический раствор хлорида натрия или раствор Рингера – Локка (0,5 – 1 мл). После удаления свободно стекающих выделений и легкого массажа уретры в ее наружное отверстие вставляют трубку. Раствор несколько раз вдувают в уретру и снова засасывают в трубку. Таким образом, с ним смешивается отделяемое передней части уретры и содержимое желез и лакун. Смыв выпускают во флакон из-под пенициллина, откуда его можно перенести на предметное стекло или засеять. Центрифугирование смывов облегчает поиск трихомонад[9,37,38].
1.4.1.2 Микроскопия нативных препаратов
Наиболее доступный и точный метод, так как типичные трихомонады нельзя спутать другими микроорганизмами и клетками, встречающимися в мочеполовых органах. Нативный препарат готовят методом висячей или раздавленной капли.
Густое отделяемое разбавляют теплым изотоническим раствором хлорида натрия, чтобы облегчить перемещение трихомонад. Активная подвижность, присущая трихомонадам во влагалищном секрете, выделяемом мужской уретры наблюдается редко. Чаще отмечаются толчкообразные движения или только колебания жгутиков и ундулирующей мембраны. Препараты рассматривают в обычном микроскопе со слегка спущенным и задиафрагмированным конденсором Аббе, в результате чего создается необходимая контрастность. Используют также конденсоры темного поля и фазово-контрастной микроскопии.
Иногда для более рельефного выделения трихомонад нативному препарату добавляют каплю раствора Люголя, флюоресцеина. Прекратившее движение или малоподвижные трихомонады в нативных препаратах не распознаются. Кроме того, движения трихомонад быстро прекращаются при охлаждении и высыхании препарата, поэтому мазки необходимо исследовать сразу же после получения материала[9,14,15,37].
1.4.1.3 Микроскопия окрашенных препаратов
Удобно, поскольку не требует немедленного изучения взятых мазков. В них удается различить не только типичные подвижные, но и малоподвижные (амебоидные) трихомонады, в нативных же препаратах выявление атипичных паразитов, не обладающих, как правило, активной подвижностью, весьма затруднительно.
Разработаны различные методы окраски. Одни из них позволяют рассмотреть органоиды паразита, но из-за сложности их используют лишь при научных исследованиях (например, окраска по Гейденгану). Другие методы, более простые (по Лейшману, по Романовскому - Гимзе), н всегда позволяют отличить жгутики, аксостили и блефанопласты, которые служат опознавательными признаками трихомонад. Многие предпочитают окраску метиленовым синим. Опыт проведения микроскопии позволяет утверждать, что в правильно окрашенных метиленовым синим мазках подвижные (типичные) трихомонады имеют достаточно характерный вид. Однако диагностика атипичных (амебоидных) трихомонад более сложна и ответственна, требует большей осторожности и иногда оставляет место для сомнения. Вот почему при обнаружении атипичных форм следует воздержаться от категорического заключения, которое может быть причиной гипердиагностики. Приготовление мазка: выделения наносят на чистое предметное стекло и осторожно размазывают по нему другим стеклом. При грубом размазывании столь нежные клетки как трихомонады, легко раздавливаются, что затрудняет их распознавание. При фиксации над пламенем трихомонады также деформируются. После забора материала слегка высушенные на воздухе не фиксированные препараты сразу же окрашиваются 1% водным раствором метиленового синего в течение двух – трех минут, а затем промывают обычной водой и высушивают на воздухе.
Окрашенные метиленовым синим «типичные трихомонады» имеют нежную сетчатую, пенистую цитоплазму светло-голубого цвета. Интенсивно окрашенный перипласт четко очерчивает границы тела. Компактное темно-синее с фиолетовым оттенком маленькое ядро находится обычно у переднего конца тела, реже в центре. Оно имеет форму косточки сливы или неправильную форму и не превышает 1/3 длины тела. В цитоплазме содержатся вакуоли, наиболее крупные из которых располагаются вблизи ядра. В них могут быть заключены бактерии и пищевые частицы. В цитоплазме видны также темные гранулы диаметром 0,2 – 1 мкм. Длина колеблется от 12 до 30 мкм и более. Хотя жгутики и другие органоиды не видны (лишь изредка окрашивается аксостиль), а препарат имеет однотипную окраску, эти особенности позволяют легко дифференцировать трихомонады от клеток эпителия, а также лейкоцитов с бледной, равномерно окрашенной цитоплазмой и круглым или овальным ядром в центре.
Иначе выглядят атипичные, амебоидные трихомонады. Они различаются по форме и величине, но преобладают особи круглой или овально формы, диаметром 15 – 35 мкм и более. Границы тела четко очерчены тонкой, синей линией перипласта. Цитоплазма еще более светлая из-за большого количества вакуолей с отдельными включениям и зернами, иногда скапливающимися около ядра. Овальное или неправильной формы, реже круглое ядро составляют половину длины тела паразита, располагаясь эксцентрично. Оно окрашивается не столь интенсивно, но, как правило, четко отделено от цитоплазмы. В ядре видны немногочисленные глыбки хроматина и светлая строма. В вакуолях не редко заметны захваченные бактерии и клеточные обломки. По этому описанию легко отличить трихомонады от мононуклеарных лейкоцитов и клеток эпителия. Трудно дифференцировать амебоидные трихомонады от макрофагов с дегенеративными изменениями. Правда, такие макрофаги почти никогда не встречаются в уретре. Лишь при остром гонококковом воспалении изредка обнаруживают макрофаги и двуядерные плазматические клетки. Макрофаги располагаются скоплениями, количество их увеличивается в начале периода выздоровления, вакуолизация бывает только при очень высокой вирулентности бактерий, которые обычно не инфицируют уретру. Трихомонады, как правило, единичные в поле зрения, после выздоровления исчезают, экссудат часто не содержат микробов, у них не бывает очень больших вакуолей. Ядро макрофага круглое, овальное или бобовидное, относительно гомогенное: иногда в нем видно одно или несколько ядрышек, общая окраска его темная. Ядро трихомонады, наоборот, состоит из нескольких отчетливо различающихся глыбок хроматина, заключенных в общую оболочку с более светлой стромой.
