Реферат: Сифилис

Лечение одним бициллином по хронически переме­жающемуся (курсовому) методу.

Лечение препаратами пенициллина по непрерывно­му (перманентному) методу больных заразными форма­ми сифилиса.

Лечение эритромицином или феноксиметилпени-циллином и препаратами висмута по хронически пере­межающемуся методу.

Смешанное курсовое лечение препаратами мышь­яка и висмута. Препараты мышьяка (новарсенол и др.) назначаются лишь тем пациентам, которые не пе­реносят антибиотики или страдают пенициллинорези-стентной формой заболевания.

Количество курсов лечения при хронически переме­жающейся терапии зависит от диагноза заболевания и метода лечения (табл. 8).

При одновременном применении антибиотика и со­единений висмута к введению последних приступают со второго дня лечения; делать инъекции дюрантного пе­нициллина и препарата висмута в один день не следует.

Примерный план курсового лечения

(последовательного или одновременного)  препаратами пенициллина и висмута при вторичном рецидивном сифилисе

Курс               Антибиотик	Препарат висмута	Лечение проводится
I       Пенициллин   водораство­римый	Бийохинол	В стационаре
II       Экмоновоциллин	Бисмоверол	Амбулаторно
III    Бициллин-3	Пентабисмол	„
IV      Экмоновоциллин	Бийохинол	„
V      Бициллин-3	Бисмоверол	„
VI      Бициллин-3	Пентабисмол	.

Перерывы между курсами — один месяц.

Лечение по непрерывному (перманентному) методу проводится больным первичным (серонегативный и серо-позитивным), вторичным свежим сифилисом, а в отдельных случаях (по социальным и эпидемиологическим показаниям в стационарах закрытого типа) — при вто­ричном рецидивном сифилисе. Курсовые дозы приведены в таблице 4. Лечение пенициллином сочетается с неспе­цифической терапией. Рекомендуется проводить его в стационарах закрытого типа и по эпидемиологическим показаниям (лицам без определенного места жительст­ва и занятий, ведущим аморальный образ жизни и др.) в других кожно-венерологических учреждениях, а также больным, которым по каким-либо причинам необходимо обеспечить проведение в укороченные сроки полноцен­ного противосифилитического лечения.

Пациентов из стационара закрытого типа и лиц, ле­ченных по перманентному методу по эпидемиологиче­ским показателям, выписывают из больницы после за­вершения полного лечения.

Если после лечения серологические реакции остаются положительными, проводится ежемесячно клинико-серо-логическое обследование пациентов до негативации реак­ций. Если же в течение 4—6 мес стандартные серологи­ческие реакции остаются положительными, назначается дополнительно 3 курса комбинированного (специфиче­ского и неспецифического) лечения.

ПРЕВЕНТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Проводится лицам, имевшим половой или тесный бытовой контакт с больным заразной формой сифилиса, в результате чего могло произойти их инфицирование. В каждом случае решение вопроса зависит от ряда конкhетных обстоятельств.

Превентивное лечение назначается, если возмож­ность заражения подтверждается путем конфронтации или письменным сообщением кожно-венерологического циспансера о наличии заразного или раннего скры­того сифилиса у полового партнера обследуемого па­циента.

Превентивное лечение показано лицам, имевшим бытовой контакт с больным заразным сифилисом, с учетом его диагноза, локализации сифилидов, характера (поцелуи, общая постель и др.) и продолжительности бытового контакта, санитарно-гигиенической обстановки (еда из одной посуды, пользование общей губной пома­дой, докуривание папирос, пробы пищи из той же ло­жечки, которой кормят ребенка и др.). Эпидемиологиче­ское обследование жилищных и бытовых условий в семье, в общежитии проводится патронажными работни­ками и результат его оформляется актом. Все данные фиксируются в истории болезни, а затем принимается решение проводить или не проводить превентивное ле­чение.

Если у сотрудников детского учреждения выяв­ляется заразный сифилис, создается комиссия, в состав которой входят областной специалист-дерматовенеролог, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней (там, где они имеются), педиатр, представители сани-тарно-эпидемиологической станции и районного отдела здравоохранения, на основании изучения материалов о характере контакта и с учетом возраста детей она выно­сит решение.

Всем детям в возрасте до 3 лет превентивное лечение назначается при наличии у контактировавших с ними лиц твердого шанкра внеполовой локализации, вторич­ного свежего, рецидивного, раннего скрытого сифилиса. Детям старше 3 лет лечение назначается в зависимости от результатов эпидемиологического обследования очага, установления степени и формы контакта с больным; оно обязательно, если у родителей или ухаживающего пер­сонала имеются сифилиды на слизистой рта, губах, ла­донях (табл. 9).

Если от  момента    контакта    с    больным   заразным сифилисом прошло не более 2 недель, превентивное лече­ние проводится пенициллином, экмоновоциллином или бициллином из расчета 100000 ЕД на 1 кг веса пациен­та, но не менее чем 6 000 000 ЕД на курс.

Если с момента контакта с больным заразным сифилисом прошло от 2 недель до 4 мес, превентивное лечение проводится но плану лечения первичного серо-негативного сифилиса.

Если с момента контакта с больным заразным си­филисом прошло более 4 мес, превентивное лечение не назначается и пациент берется под клинико-серологиче-ский контроль (проводится ежемесячно) — на протяже­нии 6 месяцев.

Примечание. Лечение проводится по непрерывному методу. В ам­булаторных условиях применяют дюрантные пре­параты пенициллина. Пенициллин вводится через каждые 4 ч, экмоновоциллин — по 150 000— 300 000 ЕД 2 раза в сутки, бициллин — по 300 000 ЕД раз в сутки, а при хорошей перено­симости — по 600 000 ЕД раз в двое суток (по 300000 ЕД в каждую ягодицу).

Учитывая особенности патогенеза трансфузионного сифилиса, реципиентов, которым перелита кровь, плазма или костный мозг от донора, больного сифилисом (неза­висимо от формы болезни), следует привлекать к превен­тивному лечению, если от момента переливания прошло не более 5 мес. Проводится один курс пенициллином (100 000 ЕД на 1 кг веса, не менее 6 000 000 ЕД на курс), если с момента переливания прошло не более 10 дней, и по плану лечения первичного серонегативного сифили­са, если прошло от 10 дней до 5 мес после переливания крови. Детям проводят 5 курсов лечения пенициллином по плану терапии первичного серопозитивного сифилиса. Они снимаются с диспансерного наблюдения через два года после окончания превентивного лечения.

Если больные гонореей, у которых источник зара­жения не выявлен, не имеют определенного места жи­тельства, не работают, ведут аморальный образ жизни, то после окончания терапии по поводу гонококковой ин­фекции они подлежат превентивному противосифилитическому лечению, без учета полученного антибиотика по поводу гонококковой инфекции.

Если больные гонореей, у которых источник зара­жения не выявлен, имеют постоянное место жительства и работу, аккуратно являются на диспансерное обследо­вание, то после окончания терапии по поводу гонокок­ковой инфекции они подлежат клинико-серологическому контролю в течение 6 мес.

Превентивное лечение обычно проводят в стацио­наре, но при отсутствии возможности госпитализировать больных — в амбулаторных условиях, назначая взрос­лым дюрантные препараты пенициллина, а детям — фе-ноксиметилпенициллин или эритромицин.

После превентивного лечения пациенты находятся под диспансерным наблюдением в течение года.

ЛЕЧЕНИЕ   БОЛЬНЫХ   ВИСЦЕРАЛЬНЫМ   СИФИЛИСОМ

Лечение проводят комплексно по хронически пере­межающемуся методу препаратами пенициллина и вис­мута (6 курсов), а при противопоказаниях к введению солей тяжелых металлов —пенициллином (8 курсов). При составлении плана лечения учитывается состояние внутренних органов и нервной системы пациента, его возраст, склонность к аллергическим реакциям. Для предупреждения тяжелых осложнений, а при их воз­никновении — для своевременного распознавания и ле­чения, целесообразно первый курс проводить в стацио­наре. У не лечившихся ранее пациентов он начинается с приема внутрь препаратов йода (3—5% раствор йодида калия по 1 столовой ложке 3 раза в день после еды на молоке), что устраняет опасность возникновения реакции обострения, возможно с серьезными последст­виями вплоть до летального исхода (например, разрыв аневризмы аорты у больного с аортитом, осложненным стенозом устьев венечных артерий и др.). Затем назна­чают препараты висмута (см. схему) и лишь потом — пенициллина.

Во время лечения за больным следует тщательно на­блюдать (ежедневное измерение температуры и артери­ального кровяного давления, анализы мочи раз в неде­лю и морфологии крови раз в 10 дней, еженедельное взвешивание, исследование функционального состояния печени, почек два раза в течение курса, учитывать пе­реносимость терапии).

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ  СИФИЛИСОМ  НЕРВНОЙ  СИСТЕМЫ

Лечение проводят по хронически перемежающемуся методу пенициллином и препаратами висмута. Для преду­преждения реакции обострения терапия начинается с приема внутрь препаратов йода (5—14 дней), затем на­значают бийохинол или бисмоверол, а потом водораст­воримый пенициллин (при хорошей переносимости его можно заменить экмоновоциллином). Бициллин обычно применяется на 6—8-м курсе лечения.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СЕРОРЕЗИСТЕНТНЫМ СИФИЛИСОМ

Если после 2—3 курсов лечения стандартные сероло­гические реакции не становятся отрицательными, а титр их не проявляет тенденции к снижению, то у больного диагностируют серорезистентный сифилис (относительная серорезистентность). Такие больные подлежат углублен­ному клинико-серологическому обследованию с кон­сультацией терапевта, невропатолога, офтальмолога. Им необходимо сделать рентгеноскопию грудной клетки (со­стояние аорты), электрокардиограмму, исследовать функциональное состояние печени, исследовать спинно­мозговую жидкость. С учетом полученных данных сос­тавляется дальнейший план лечения пенициллином, пре­паратами висмута, кобальта, назначается неспецифичес­кая терапия (пиротерапия, подкожное введение кисло­рода, биогенные стимуляторы, поливитамины, общее уль­трафиолетовое облучение и др.)- Такое комбинирован­ное лечение проводят при всех последующих курсах.

Если после полноценного лечения стандартные серо­логические реакции остаются стойкоположительными, то назначают три дополнительных комплексных курса спе­цифической и неспецифической терапии. Если же и после дополнительного лечения стандартные серологические реакции оказываются положительными (с низким тит­ром 1:5 — 1 : 20), спинномозговая жидкость нормальная и отсутствуют другие признаки болезни, больного пере­водят на диспансерное наблюдение.

Если пациент лечился по непрерывному (перманент­ному) методу, а серологические реакции не проявляют тенденции к негативации и через 4—6 мес после окон­чания терапии они положительны, больной подвергает­ся тщательному клинико-серологическому обследованию. Лечение назнача­ют с учетом полученных результатов. Если (кроме положительных стандарт­ных серологических реак­ций) других признаков болезни (клинических, ликворологических) не обнаруживают, то назна­чают еще три курса спе­цифической и неспецифи­ческой терапии, затем пе­реводят больного на дис­пансерное наблюдение, даже если серореакции остались положительны­ми, но отсутствуют дру­гие признаки болезни.

При серологическом рецидиве ранее получен­ное лечение не учиты­вается. Проводится тща­тельное клинико-серологическое обследование и назначается лечение ан­тибиотиками, препара­тами висмута, кобальта в сочетании с неспецнфической терапией — всего 6—8 курсов.

ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

Применяются только водорастворимые и дю-рантные препараты пе­нициллина. Независимо от диагноза курсовая до­за определяется из ра­счета 140000 ЕД анти-

биотика на 1 кг веса пациентки и не менее чем 8 400 000 ЕД на курс, так же как и при профилактиче­ском лечении. Количество курсов зависит от стадии за­болевания (см. табл. 8). Первый курс лечения следует проводить водорастворимым пенициллином в условиях стационара. Если лечение переносится хорошо, следую­щие курсы можно проводить амбулаторно экмоновоцил-лином или бициллином при тщательном контроле за са­мочувствием больной и регулярном (раз в 5—7 дней) исследовании состояния почек (анализ мочи ).

Для предупреждения реакции обострения на первый курс лечения пенициллин назначается по 20 000 ЕД в 1-й день, 30000 ЕД —во 2-й день, 40000 ЕД — в 3-й день, 50 000 ЕД — на 4-й день, больным весом более 60 кг — 75 000 ЕД на 5-й день, более 80 кг — 100 000 ЕД на 6-й день. Больным вторичным рецидивным, третич­ным, поздним врожденным, скрытым серопозитивный сифилисом лечение начинают с введения бийохинола (по 3 мл каждые 3 дня — 3 раза), а затем добавляют пени­циллин.

Для профилактики осложнений назначаются витами­ны С, Bi, Ba, B6, Bi2, ведется систематическое наблюде­ние за функцией печени, почек. Беременные, ранее бо­левшие сифилисом, полноценно леченные, не снятые с учета, подлежат лечению (3 курса пенициллина, экмоно-воциллина или бициллина-3) с целью профилактики врожденного сифилиса. Такое же лечение назначают и при первой беременности после снятия с учета по поводу перенесенного сифилиса. Целесообразность проведения профилактического лечения при следующих беременно­стях решается индивидуально в каждом отдельном слу­чае.

ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ

Превентивное и профилактическое лечение детей, а также детей, больных врожденным или приобретенным сифилисом, проводится водорастворимым пенициллином (с 6-месячного возраста можно вводить экмоновоциллин, с года — бициллин), препаратами висмута (с 6-месячно­го возраста ребенка) в сочетании с неспецифической те­рапией (по соответствующим показаниям). Дозы (разо­вые, курсовые) препаратов с учетом диагноза болезни, возраста и веса пациента приводятся в таблицах 10, 11, 12.

Детям в возрасте от 6 мес до 5 лет препараты вис­мута назначаются с 4-го курса лечения только при нали­чии у них сифилитических поражений внутренних орга­нов или нервной системы, а при отсутствии их лечение проводится только антибиотиками.

Ослабленным детям противосифилитическое лечение назначается в комплексе с общеукрепляющей терапией. Одновременно лечат сопутствующие заболевания. Если стандартные серологические реакции негативируются медленно, а также при поражении нервной системы, де­тям, больным врожденным сифилисом, одновременно с введением пенициллина и препаратов висмута проводят и неспецифическую терапию (пирогенал и др.).

Детям в возрасте от 5 до 15 лет препараты висмута можно добавлять, начиная с пятого курса лечения. У ,них, как и у взрослых, между курсами пенициллина делают перерыв в 2 недели, а после пенициллин-висмуто­вого курса — месяц.

Во избежание реакции обострения первый курс ле­чения пенициллином начинают с небольшой разовой дозы (2 500—5 000 ЕД), при хорошей переносимости ее постепенно повышают до положенной в соответствии с возрастом ребенка. Детей старше 15 лет лечат по схе­мам для взрослых.

Больным поздним врожденным сифилисом с пораже­нием внутренних органов или нервной системы проводят такое же лечение, как страдающим висцеральным и нервным сифилисом. При паренхиматозном кератите применяют глазные капли с кортикостероидными препа­ратами.

Детям, больным сифилисом, леченным пенициллином по поводу сопутствующих болезней, целесообразно дозу антибиотика доводить до полной курсовой с учетом фор­мы сифилиса, возраста и веса пациента.

Профилактическое лечение детей. Дети, рожденные матерями, болевшими сифилисом, в первые 15—20 дней жизни и не позднее 3 мес после рождения должны быть комплексно обследованы клинически (венеролог, пе­диатр, невропатолог), серологически, ликворологически, офтальмологически (глазное дно) и рентгенологически (изменение длинных трубчатых костей). Если у ребенка обнар-: лишаются какие-либо симптомы раннего врож­денного сифилиса (положительные серологические реак­ции в крови, патологическая спинномозговая жидкость, xopnopt пшит, остеохондрит или др.), то лечение прово-

ся ребенку при отсутствии клинических и серологических признаков болезни профилактическое лечение не прово­дят, но наблюдают в кожно-венерологическом диспансере до 5-летнего возраста. С наступлением половой зрелости он снова подвергается тщательному клинико-серологиче-скому обследованию.

2. Дети, рожденные больными сифилисом матерями, которые не лечились или лечились плохо, при отсутствии каких-либо симптомов врожденного сифилиса подлежат в первые 2—3 месяца жизни профилактическому лече­нию (3 курса пенициллина) и находятся под диспансер­ным наблюдением в течение 5 лет. Если всестороннее комплексное обследование (с исследованием спинномоз­говой жидкости) произведено не было или получены сомнительные результаты, а также если к превентивной терапии приступают в возрасте старше 3 мес, то ребенку проводят 6 курсов лечения.

Дозу пенициллина определяют с учетом веса и воз­раста ребенка. Детям старше 2 лет можно вводить би-циллип-3. Интервалы между курсами — 2 недели.

При наступлении половой зрелости дети подлежат тщательному клинико-серологическому обследованию, после чего при хороших результатах снимаются с учета.

3. Дети, рожденные матерями, получавшими превен­тивное противосифилитическое лечение, при отсутствии признаков врожденного сифилиса лечению не подлежат, но состоят под диспансерным наблюдением 5 лет. В период полового созревания они тщательно обсле­дуются и при благоприятных результатах снимаются с учета.

4. Если врожденный сифилис обнаружен у одного из детей, то его младшие братья и сестры, даже при отсут­ствии у них симптомов врожденного сифилиса (клиниче­ских, серологических, ликворологических, офтальмологи­ческих, рентгенологических), подлежат профилактиче­скому лечению (3 курса пенициллина в возрасте до 3 мес и 6 курсов в более старшем возрасте). Разовые, суточ­ные и курсовые дозы такие же, как при врожденном си­филисе.

Старшие братья и сестры больного, у которых не обнаружены проявления сифилиса, подлежат диспансер­ному наблюдению до полового созревания.

При непереносимости пенициллина на фоне гипосен-сииилизирующей терапии назначается эритромпщш

(0,5—1,0 г в сутки в течение 20 дней, при затруднении приема таблеток — в капсулах или свечах) в сочетании с препаратами висмута. При непереносимости эритроми-цина детям старше 6 мес проводят лечение бийохинолом.

КРИТЕРИИ   ИЗЛЕЧЕННОСТИ   СИФИЛИСА

После окончания лечения пациент переводится на диспансерное наблюдение и подвергается тщательному клинико-серологическому обследованию для установле­ния его излеченности. При этом учитываются следующие показатели.

1. Качество полученного лечения, его соответствие существующим схемам, достаточное количество курсов, соблюдение оптимальных интервалов между введениями противосифилитических препаратов и между курсами, применение неспецифического лечеуия, соблюдение па­циентом режима.

2. Динамика серологических реакций в процессе те­рапии. Хорошим показателем является стойкая негативация стандартных серологических реакций после 1—2-го курсов лечения. Для оперативного анализа эти показа­тели целесообразно в эпикризе после окончания лечения суммировать по приводимой форме.

Учитываются результаты исследования спинномозго­вой жидкости до начала лечения, показатели РИБТ и РИФ, переносимость терапии.

3. Результаты клинико-серологического обследования пациента (с участием венеролога, невропатолога, тера­певта, офтальмолога, рентгенолога) после окончания лечения — отсутствие признаков сифилиса, нормальная спинномозговая жидкость, отрицательные стандартные серологические реакции. У больных, начавших лечение при наличии вторичного сифилиса, в основном рецидив­ного, скрытого и в более поздних стадиях болезни, после окончания полноценного лечения при отрицательных стандартных серологических реакциях РИБТ и РИФ мо­гут оставаться положительными длительное время.

Продолжительность диспансерного наблюдения зави­сит от стадии болезни до начала лечения (табл. 13).

В период диспансерного наблюдения больные обсле­дуются в течение первого года каждые 3 мес, второго и третьего года — каждые 6 мес и в последующие годы — раз в 12 мес.

При комплексном обследовании через год после окон­чания лечения по поводу первичного серопозитивного, вторичного свежего и рецидивного, скрытого серопозитив­ного, третичного, висцерального, нервного, серорецидивного, серорезистентного и врожденного сифилиса наряду с клиническим, неврологическим, офтальмологическим (глазное дно), рентгенологическим (состояние аорты) обследованием необходимо исследовать спинномозговую жидкость (при отсутствии противопоказания для пояс­ничного прокола). По окончании клинико-серологическо­го наблюдения рекомендуется поставить РИБТ с кровью.

Лица без проявлений сифилиса, но в прошлом болев­шие, подлежат тщательному комплексному клинико-се­рологическому обследованию (с консультацией терапевта, невропатолога, офтальмолога, рентгенолога, с исследованием спинномозговой жидкости). Их не берут на учет (даже при неполноценном лечении), если с мо­мента заражения прошло более 10 лет, и при всесто­роннем обследовании признаки болезни не обнару­жены.

Больные со стойкоположительными стандартными серологическими реакциями переводятся на диспансер­ное наблюдение после полноценной специфической и неспецифической терапии и трех дополнительных курсов при отсутствии у них клинических проявлений болезни (устанавливается путем комплексного обследования) и нормальной спинномозговой жидкости. После десяти лет наблюдения их снимают с учета.

Если после лечения обнаруживается серологический или клинический рецидив, проводят углубленное ком­плексное обследование пациента и назначают лечение в соответствии с полученными данными. Снятие с учета больного, которого не удается разыскать, проводится на основании справки городского адресного стола или сель­ского совета, свидетельствующей о том, что он в данной местности не проживает. Если больной умер, к истории болезни прилагается справка ЗАГСа.

ПРИНЦИПЫ ДОПУСКА НА РАБОТУ И   В   ДЕТСКИЕ   КОЛЛЕКТИВЫ   БОЛЬНЫХ   СИФИЛИСОМ В ПЕРИОД ЛЕЧЕНИЯ

После завершения в стационаре полноценного перво­го курса лечения и исчезновения клинических проявле­ний болезни больной, продолжающий систематическую терапию или закончивший ее полностью и переведенный на диспансерное наблюдение, может быть беспрепятст­венно допущен к работе в детских и коммунальных уч­реждениях, предприятиях общественного питания и др.

Дети, больные врожденным или приобретенным сифи­лисом а также получающие профилактическое лечение, допускаются в детские учреждения после завершения в стационаре одного полноценного комбинированного курса лечения ( антибиотиками и препаратами висмута) или двух курсов — антибиотиками, а при превентивном лечении — после одного курса пенициллина.

Литература:

1. М.В. Милич Эволюция сифилиса "Медицина" Москва 1987г.

2. М.П. Фришман Ошибки в диагностике сифилиса "Здоров'я" Киев 1983г.

3. А.І. Мілявский Що треба знати про сифіліс "Здоров'я" Київ 1988г.

4. Н.А. Торсуев, М.Н. Бухарович Сифилис "Здоров'я" Киев 1975г.

5. У.М. Мирахмедов, Н.А. Торсуев, М.Н. Бухарович, М.П. Фришман Краткое руководство по сифилидологии "Медицина" Ташкент 1977г.

6. В.Ф Ундриц и др., Болезни уха, горла и носа (руководство для врачей)

7. И.Б. Солдатов Руководство по оториноларингологии Москва Медицина 1997г.

8. Джеймс Е. Фитцпатрик, Джон Л. Элинг Секреты дерматологии