Реферат: Сифилис

РИБТ может оставаться положительной после окон­чания полноценного лечения, когда стандартные сероло­гические реакции отрицательны, и поэтому результаты ее в качестве критерия для определения излеченности сифилиса не учитываются. Для этой цели, в известной мере, может служить количественная РИБТ, сни­жение титра которой является благоприятным по­казателем.

РИФ чувствительнее РИБТ, но чаще дает положи­тельные неспецифичсские результаты. РИФ-10 имеет ориентировочное значение, а РИФ-200 — диагностиче­ское. Последняя реакция часто становится положитетьной при первичном сифилисе раньше стандартных и в этом ее ценность для ранней диагностики сифилиса. При вторичном свежем и рецидивном сифилисе РИФ не име­ет преимущества перед стандартными серологическими реакциями, а при скрытых, висцеральных формах болезни, при сифилисе нервной системы, так же как и РИБТ, позволяет уточнить диагноз; если результаты стандарт­ных серологических реакций отрицательные, сомнитель­ные или колеблются, РИФ не может служить критерием излеченности сифилиса, так как остается положительной и после проведения полноценной терапии. Ее результаты оцениваются так: 4 + , 3+, 2 + , 1+ и отрицательная.

Из числа наиболее чувствительных и специфичных модификаций РИФ следует отметить РИФ—АБС (испы­туемую сыворотку адсорбируют взвесью культуры блед­ной трепонемы для удаления групповых антител), реак­цию ингибиции и непрямой метод с участием компле­мента;

— микрореакции на стекле (с плазмой, активной сывороткой или свежей каплей крови) — высокочувст­вительные, но чаще, чем другие серологические реакции, дают ложноположительные результаты. Поэтому они расцениваются как ориентировочные, отборочные и применяются обычно при массовых профилактических серологических обследованиях. При положительных ре­зультатах реакции пациенты подлежат тщательному клинико-серологическому обследованию с постановкой стандартных серологических реакций, РИБТ, РИФ. Тех­ника постановки микрореакций проще, чем других серо­логических реакций, выполнение ее требует меньше вре­мени, экономически они более выгодны и рекомендуются в практике массовых клинико-серологических обследова­ний контингентов, подлежащих профосмотру.

Методика взятия крови для исследования и ее транс­портировки в лабораторию. Кровь (5—6 мл) берут на­тощак пли не ранее чем через 5—6 часов после приема пищи из локтевой вены шприцем или одной иглой само­теком. Иглу и шприц после кипячения промывают сте­рильным физиологическим раствором.

Во избежание ложноположительных результатов се­рологических реакций не следует брать кровь, если больной накануне принимал жирную пищу, спиртные напитки, у лихорадящих больных ранее 12—14 дней пос­ле перенесенных инфекционных заболеваний, у женщин во время менструаций, за две недели до родов и спустя две недели. При запорах перед забором крови накануне следует сделать очистительную клизму. У детей кровь берут из черепной, яремной, локтевой вены или из над­реза на пятке. Пробирку с кровью необходимо маркиро­вать (приклеить этикетку с фамилией больного и датой взятия крови) или нумеровать специальным каранда­шом, а в прилагаемом списке указать фамилию пациен­та, в соответствии с номером пробирки, дату взятия крови на исследование, предварительный или окончательный диагноз.

Испытуемую кровь в пробирке, закрытой ватной пробкой, помещают в термостат на 30—40 мин при 37 С или оставляют в комнате на 2 ч, после чего образовавшийся сгусток отделяют тонкой стеклянной палочкой или тон­кой проволокой, потом ее помещают до следующего утра в рефрижератор или холодильник.

Если нельзя произвести серологические исследования свежей сыворотки на месте, ее высушивают и пересы­лают в лабораторию для постановки серореакции. Для высушивания набирают шприцем или градуированной пипеткой 1 мл прозрачной сыворотки и наносят в двух местах по 0,5 мл на сложенную вдвое полоску целлофа­на, на которой заранее написана фамилия больного и дата взятия крови. После высыхания сыворотки бумагу складывают в виде пакетика, вкладывают в конверт и отправляют почтой в ближайшую серологическую лабо­раторию. Высушенные капли сыворотки вырезают и опускают в пробирку, затем заливают 1 мл физиологи­ческого раствора, инактивируют и ставят реакции.

Для постановки РИБТ кровь (5—6 мл) берут нато­щак после предварительного протирания кожи в области локтевой вены эфиром (не спиртом!), в абсолютно сте­рильных условиях, самотеком в стерильную, сухую пробирку, которую затем закрывают плотной ватно-мар-лсвой пробкой и помещают в термостат на 30—40 мин при 35°С. Сгусток крови отделяют от стенок пробирки прокаленной остуженной проволокой или длинной иглой, затем пробирки помещают в рефрижератор или холо­дильник (при 3—5°С). Во избежание ложноположительных результатов кровь не следует брать для исследова­ния во время медикаментозной терапии. Исследование можно делать лишь после окончания инъекций препара­тов висмута через 4 недели, дюрантного пенициллина — через 20 дней, водорастворимого его препарата или при­ема внутрь эритромнцина, тетрациклина — через 7— 10 дней, других медикаментов — через 7 дней. Если больному вводилась пенициллиназа, то взятие крови на РИБТ после лечения пенициллином может быть про­изведено раньше.

Стерильную сыворотку можно пересылать в плотно закупоренной пробирке в другие города, где ставится РИБТ (У. М. Мирахмедов, 1968).

Серологическая диагностика проводится комплексно. Ставятся РСК с липоидным, а по возможности и с трепонемным антигеном, при положительных результа­тах определяется титр реагинов, а также осадочные реакции. Показатели учитываются раздельно по каждой

реакции, сопоставляются между собой и с клинической картиной. При неясных данных ставится РИБТ, РИФ-10 и РИФ-200. Если эти реакции повторно положительны, даже при сомнительных или слабоположительных стан­дартах, их следует учитывать при диагностике сифилиса.

СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ СИФИЛИСА

Серологические реакции    при    первичном    сифилисе.

Реакция Вассермана (РВ) с липоидными антигенами (органоэкстрактами) становится положительной на 5— 6-й неделе    после заражения    у 25—60%  больных,    на 7—8-й неделе — у 75—96% и с 9—10-й недели —у 100°/,. Эти сроки могут быть несколько короче, в частности, у больных с биполярными шанкрами, а у пациентов, ко­торым в инкубационном периоде сифилиса вводились небольшие дозы антибиотиков по поводу сопутствующих болезнен, этот срок удлиняется до двух и даже четырех месяцев.

Положительная реакция Вассермана с кардиолипиновым антигеном регистрируется несколько раньше, чем с липоидным органоэкстрактом, а с озвученным трепо­немным антигеном раньше, чем с кардиолипиновым и липоидным (органоэкстрактом) антигенами.

Осадочные реакции становятся положительными поз­же, чем реакция Вассермана, сначала происходит реак­ция Кана, а затем — цитохолевая  (Закса—Витебского). Поскольку указанные реакции   (кроме  РСК с тре­понемным  антигеном) не являются строго специфичными, не следует приступать к специфическому лечению   при подозрительной в отношении первичного сифилиса кли­нической картине и отсутствии в отделяемом    шанкра бледных трепонем, если эти реакции слабоположитель­ны пли положительна лишь одна из них. Таких больных необходимо дополнительно обследовать   в    стационаре. Если обнаруживаются бледные трепонемы или нараста­ет позитивность серологических реакций, следует присту­пать к противосифилитическому лечению.

РИБТ при первичном серонегативном сифилисе отри­цательная, а при первичном серопозитивном — положи­тельная у 20—30% пациентов.

РИФ выпадает положительной у 80—85% больных первичным серонегативный сифилисом через 10—15 дней после появления твердого шанкра и может иметь прак-тп-кское значелче дтя ранней диагностики болезни.

Однако для установления диагноза первичного серонегативного сифилиса учитываются только отрицательные стандартные серологические реакции на протяжении всего первого курса лечения (исследования проводятся 1 раз в 5—7 дней).

Серологические реакции  при    вторичном    сифилисе.

Стандартные серологические реакции положительны при вторичном свежем сифилисе у 100% обследованных, а при рецидивном—у 98—99%. Они могут быть отрица­тельными лишь у единичных больных с резко понижен­ной сопротивляемостью организма (у истощенных, у лиц со злокачественным пустулезным сифилисом, при моно­рецидивах). Однако у таких больных в процессе лечения серологические реакции могут стать положительными, что свидетельствует о повышении нммунологичесхой сопротивляемости организма.

РИБТ положительна у 85—90% больных сифилисом вторичным свежим и у 98—100%—рецидивным, а РИФ —у 100% больных обеих групп.

Следовательно, стандартные серологические реакции обычно подтверждают вторичный свежий и рецидивгый сифилис. Если они отрицательны, а клиническая карти­на вторичного сифилиса явная, диагноз устанавливается ex consilio, при обнаружении бледных трепонем в отде­ляемом сифилидов, патологически измененной   спинно­мозговой жидкости,  а возможность заражения подтверж­дается данными конфронтации.    Лечение   при подозрении на вторичный свежий или рецидивный сифилис у лиц с отрицательными серологическими реак­циями при отсутствии в отделяемом сифилидов бледных трепонем не допускается. Исчезновение у них сыпи    в результате лечения не может служить подтверждением сифилиса.

Серологические реакции при третичном сифилисе.

При третичном активном сифилисе стандартные серологиче­ские реакции положительны v 65—70% обследованных, а РИБТ и РИФ —у 92—100%. Если клиническая кар­тина болезни похожа на проявления третичного сифили­са, а серологические реакции отрицательны, допускается проведение пробного лечения (ex juvantibus). Если по­ражение действительно сифилитической природы, то при такой терапии оно быстро регрессирует.

Серологические реакиии при поздних формах сифили­са внутренних органов и нервной системы. Стандартлые серологические реакции положительны в 50—80 % у больных с поздними формами сифилиса, а при прогрессивном параличе — у 100%. Как и при третичном сифилисе, бо­лее чувствительна РСК с трепонемным и кардполипиновьм антигенами, а также реакция на холоду, менее чув­ствительны осадочные реакции (Кана и Закса—Витебско­го) и РСК с липоидным антигеном (органоэкстрактом). В распознавании поздних форм сифилиса внутренних органов и нервной системы большое значение придается показателям РИБТ и РИФ, которые положительны у 94—100% обследованных. Если же и они отрицательны, но клиническая картина свидетельствует о возможном позднем сифилисе внутренних органов или нервной chcic-мы, то для уточнения диагноза следует приступить к пробному лечению. Ввиду того, что эти поражения более устойчивы к лечению, чем бугорки, гуммы на коже и сли­зистых оболочках, пробная терапия при них проводится более длительно (2—3 курса). Всегда следует помнить, что у больных сифилисом могут быть поражения внутренних органов и нервной системы другой этиологии и положи­тельные серологические реакции в таких случаях не указывают на их сифилитическое происхождение.

Серологические реакции при скрытом сифилисе. В группе больных скрытым сифилисом (без активных поражений, в том числе внутренних органов, нервной системы и с нормальной спинномозговой жидкостью) выделяют лиц, имевших в прошлом активные проявления заболевания и излеченных (скрытый сероположительный и сероотрицательный сифилис), и больных, не за­мечавших у себя симптомов сифилиса и не лечившихся. Различают ранний скрытый сифилис (до 2 лет), позд­ний (более 2 лет) и с неостановленной (неуточненной) давностью болезни.

Ранний скрытый сифилис обычно выявляется при обследовании предполагаемых источников зараже­ния и лиц, бывших в контакте с больными сифилисом, а также при клинико-серологическом обследовании раз­личных контингентов населения. У некоторых лиц удает­ся обнаружить свежий рубец или уплотнение на месте бывшей первичной сифиломы, регионарный склераденит, иногда полиаденит. Стандартные серологические реакции резкоположительны с высоким титром реагинов (1 :80— 1:320). Если такие пациенты лечились антибиотиками (по поводу гонореи или другой сопутствующей болезни), то тогда титр реагинов может быть в пределах 1 : 10— 1 :20, РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами, реакция на холоду — положительные, осадочные реакции (Кана и Закса—Витебского) —слабоположительные, а РСК с липоидным антигеном (органоэкстрактом) — отрицательная. РИБТ у них   положительная  или отрица­тельная, а РИФ — обычно положительная. При установ­лении диагноза учитываются и данные анамнеза, кон­фронтации.

Поздний скрытый сифилис чаще выявляется при клинико-серологическом обследовании различных контингентов населения (в соматических стационарах, на профосмотрах, обследованиях доноров, беременных и др.). Диагноз устанавливается на основании повторных (с интервалом в 7—10 дней) положительных стандарт­ных серологических реакций и подтверждается положи­тельными результатами РИБТ и РИФ-200.

При этом следует иметь в виду возможность выпаде­ния ложноположительных биологических серологических реакций при лепроматозной проказе, малярии, возврат­ном и сыпном тифах, кори, скарлатине, гриппе, инфек­ционном мононуклеозе, бруцеллезе, злокачественных но­вообразованиях в стадии распада, при некоторых фор­мах туберкулеза, глистной инвазии, заболеваниях крове­творной системы, грибовидном микозе, гепатите, систем­ной красной волчанке, вульгарном пемфигусе, ангине Плаут—Венсана, диабете, подагре, базедовой болезни, хроническом эндокардите, инфаркте миокарда, бери-бе­ри, пеллагре, тропической фрамбезии, острых желудоч­но-кишечных расстройствах (особенно у детей), у лиц, злоупотреблявших незадолго до взятия крови на иссле­дование алкоголем, жирной пищей, во время менструа­ции, у беременных за две недели до родов, в первые две недели после родов, у новорожденных в первую неделю после рождения. Обычно при ложноположительной РСК. титр реагинов низкий (1 :5—1 :10), при повторных ис­следованиях констатируются слабоположительные гли отрицательные результаты, расхождение данных РСК с разными антигенами и с осадочными реакциями, а РИБТ и РИФ-200 — отрицательные.

Повторно отрицательные РИБТ, РИФ, РСК с трепонемным антигеном при положительных стандартных се­рологических реакциях свидетельствуют о том, что пос­ледние ложноположительны. В каждом таком случае необходимо тщательное обследование для выяснения причины ложноположительных результатов.

Клинико-серологическое     обследование  беременных имеет особое значение в профилактике врожденного сифи­лиса. При однократно положительных стандартных серо­логических реакциях лечение назначается, если данные анамнеза подтверждают наличие сифилиса в прошлом. При отсутствии проявлений болезни и подозрительного анамнеза диагноз устанавливается на основании дву­кратных (с интервалом в 7—10 дней) резкоположитель-ных серологических реакций. Большое значение придает­ся подтверждению этих результатов показателями РИБТ и РИФ-200. Постановка последних реакций обязательна, если стандартные серологические реакции повторно сла­боположительны, без сифилиса в анамнезе у беременной и при отсутствии заболевания у ее мужа. Если РИБТ и РИФ оказываются отрицательными, нет оснований для назначения лечения и необходимо повторить клинико-се-рологическое обследование.

Если серологические реакции положительны в пос­ледние 2 недели беременности, исследование следует пов­торить через 2 недели после родов.

Учитывая, что РИБТ и РИФ иногда бывают отрица­тельными у ботьных с манифестными проявлениями висцерального и нервного сифилиса, следует привлекать к лечению лиц, у которых эти реакции оказались отрица­тельными, а стандартные серологические реакции дваж­ды (с интервалом в 7—10 дней) положительны.

Серологические реакции при врожденном сифилисе. При раннем врожденном сифилисе серологические реак­ции положительны почти у всех больных. Однако в первые дни жизни из-за особенностей реактивности орга­низма новорожденного они могут быть отрицательными. Поэтому серологическое исследование следует проводить не ранее 10—12-го дня после рождения.

У ребенка, рожденного матерью, полноценно леченной до беременности и получившей профилактическую тера­пию во время беременности, при отсутствии проявлений врожденного сифилиса и при отрицательных стандарт­ных серологических реакциях, мог} т оказаться положи­тельными РИБТ и РИФ в результате трансплацентарно­го перехода от матери иммобилизинов и иммунофлюорес-цеинов. В этом случае положительные реакции не свидетельствуют о наличии болезни у ребенка, они обыч­но негативируются через 4—6 мес. Если же РИБТ и РИФ остаются положительными более длительное время, то тогда имеется основание считать, что у ребенка скры­тый сероположительный ранний врожденный сифилис.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14