Реферат: Сифилис

При позднем врожденном сифилисе стандартные се­рологические реакции положительны у 70—85% больны-при наличии паренхиматозного    кератита—у    100%,   а РПБТ и РИФ соответственно у 92—100% и 100%.

ДИНАМИКА СЕРОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРОТИВОСИФИЛИТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Динамика серологических реакций является одним из показателей эффективности проводимой терапии. Она за­висит от ряда факторов: стадии сифилиса до лечения, качества проведенной терапии, реактивности организма больного и др. Стойкий высокий титр серологических реакций, несмотря на проводимую терапию, свидетельст­вует о необходимости тщательного комплексного обсле­дования (в том числе и ликворологического), примене­ния дополнительно к специфическому и неспецифичес­кого лечения.

Под влиянием лечения раньше других становится отрицательной РСК с липоидным антигеном, затем оса­дочные реакции (Закса—Витебского и Кана) и потом РСК с кардиолипиновым антигеном.

Обычно серологические реакции становятся отрица­тельными у больных первичным сероположительным си­филисом к концу 1—2-го курсов полноценного лечения, вторичным свежим — 1—3-го, вторичным рецидивным — 2—3-го курсов. При более поздних формах заболевания при врожденном сифилисе негативация РСК наступает медленнее, а у 20—30% обследованных несмотря на пол­ноценную терапию, они остаются стойкоположительными (абсолютная серорезистентность).

Условно считают сифилис серорезистент-ным (относительная серологическая устойчивость), ес­ли стандартные серологические реакции остаются поло­жительными у больных первичным серопозитивный сифи­лисом после 2 курсов лечения, вторичным сифилисом — после 3, поздними формами — после 4 курсов. Задержка негативации этих реакций свидетельствует о недостаточ­ной эффективности лечения, поэтому необходимо углуб­ленное обследование и пересмотр плана терапии (смена препаратов, включение неспецифического лечения и др.). В отличие от стандартных серологических реакций РИБТ и РИФ значительно медленнее негативируются и остаются положительными, несмотря на полноценную те­рапию, у 25—75% больных ранними формами сифилиса и у 80—90% — поздними. Через 2—10 лет после оконча­ния лечения РИБТ положительна у 1 % больных первич­ным сероположительным сифилисом, у 7% —вторичным свежим и 16% —рецидивным, у 69% —поздними форма­ми сифилиса, а РИФ — у 25% больных ранними и 70% — поздними формами сифилиса. Отрицательные результаты РИБТ и РИФ после полноценного лечения являются од­ним из важных показателей излеченности сифилиса.

Если в процессе лечения серологические реакции ста­новятся отрицательными, а затем через некоторое время вновь положительными, говорят о серологическом рецидиве. Он может быть предвестником клиниче­ского рецидива и диктует необходимость проведения ком­бинированной (специфической и неспецифической) тера­пии с учетом результатов комплексного обследования больного (в том числе и ликворологического).

ИССЛЕДОВАНИЕ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ

Это исследование у больных сифилисом выявляет ранние, малосимптомные поражения нервной системы, уточняет их происхождение, позволяет проследить за динамикой изменений в процессе терапии. Показатели состояния ликвора после завершения терапии являются одним из важных критериев оценки излеченности паци­ента.

Исследование спинномозговой жидкости следует про­водить перед началом лечения больных вторичным све­жим и рецидивным сифилисом, скрытым, ранним, позд­ним и с неустановленной давностью болезни, третичным, врожденным, серорезистентным, при подозрении на си­филис внутренних органов и нервной системы, при клинических и серологических рецидивах. Желательно исследовать ликвор и у больных первичным сифилисом.

После окончания лечения исследование спинномозго­вой жидкости проводится обычно через год, а при серо­логической устойчивости — через месяц после заверше­ния последнего курса.

Методика поясничного прокола. Спинномозговую пункцию обычно производят в стационаре, а иногда, если больной категорически отказывается от госпитализации для обследования после окончания лечения, в амбула­торных условиях. После амбулаторной пункции чаще бывают осложнения и для их профилактики рекомен­дуется постельный режим на несколько часов в диспансере, а затем обследуемому выдается больничный лист на 3 дня и назначается постельный режим в домашних условиях.

Поясничный прокол производят больному, сидящему на небольшом столике с высокой подставкой под ногами. Колени его должны быть подтянуты к животу, руки сло­жены на животе, голова наклонена так, чтобы подборо­док упирался в грудь, спина выгнута дугой, при этом туловище не должно наклоняться кпереди. Такое поло­жение обеспечивает максимальное расхождение остистых отростков позвонков. Врач, производящий люмбальную пункцию, сидит на низкой табуретке.

Для поясничного прокола применяют тонкие иглы, специальные пункционные или люэровские длиной 9—12 см (для детей 5—6 см) из высококачественной ста­ли, с хорошо пригнанным мандреном, диаметром 0,8— 1 мм. Пункция производится при строгом соблюдении правил асептики и антисептики, между III и IV или IV и V поясничными позвонками (допускается и между II и III).

Для определения места прокола ватным тампоном, пропитанным спиртовым раствором йода, проводят линию Якоби, соединяющую верхние края гребешков подвздош­ных костей. Она проходит обычно через остистый отросток IV поясничного позвонка. Затем пальцем определяют место западания над этой линией (промежуток между III и IV позвонками), обрабатывают кожу в этой обла­сти спиртовым раствором йода, а затем 70° спиртом, осушивают стерильным марлевым тампоном, вкалывают иглу в намеченное место строго по средней линии и мед­ленно продвигают вперед и несколько кверху (под углом 70—80°). После погружения иглы на 3—4 см мандрен периодически извлекается и игла продвигается до тех пор, пока из канюли не появляется спинномозговая жид­кость. При проколе твердой мозговой оболочки ощу­щается небольшой хруст. Обычно игла продвигается у взрослых на 4—7 см (у тучных — больше), у детей — на 2—2,5 см.

Иногда сразу не удается проникнуть в спинномозго­вой канал, если игла наталкивается на кость. Тогда нуж­но несколько вытянуть иглу, исправить ее направление и вновь продвинуть вглубь. Если и после этого пункция не удается, иглу надо извлечь и сделать прокол другой иг­лой, в другом межпозвоночном промежутке. Если во вре­мя пункции появляется острая иррадиирующая боль в ногу (игла прикоснулась к нервному корешку), следует изменить положение иглы. Если после извлечения манд-рена появляется капля крови или ликвор, окрашенный кровью, необходимо продвинуть иглу либо глубже, либо несколько вытянуть и тогда появляется прозрачная спин­номозговая жидкость, которую собирают в другую про­бирку. Если же и после этого получить прозрачный лик­вор не удается, иглу надо извлечь и сделать пункцию в другом межпозвоночном промежутке.

Нормальная спинномозговая жидкость вытекает из канюли каплями. При повышенном давлении в спинно­мозговом канале ликвор вытекает из иглы струйкой. В таких случаях надо немедленно прикрыть наружное от­верстие иглы мандреном, чтобы жидкость вытекала каплями. Если ликвор вытекает очень медленно, больно­му рекомендуется медленно приподнять голову и тут же Опустить вниз, слегка повернуть иглу вокруг ее продоль­ной оси. После этого обычно ликвор начинает вытекать нормально.

Спинномозговую жидкость собирают в чистую про­бирку 7—8 мл, но не больше 8—10 мл, в две пробирки по 3—5 мл в каждую. Одну пробирку немедленно на­правляют в клинико-диагностическую лабораторию для подсчета форменных элементов, определения содержания белка и постановки глобулиновых реакций (Панди, Нон-не—Апельта и Вейхбродта), а вторую — в серологическую лабораторию для постановки реакции Вассермана и кол­лоидных (Ланге или парафиновой).

После пункции иглу извлекают, место прокола смазы­вают спиртовым раствором йода, прикрывают стериль­ной марлевой салфеткой, которую фиксируют липким пластырем. Больного на носилках переносят в палату, укладывают на живот в постель с приподнятым на 20— 30 см ножным концом кровати. Через 3—4 часа ему разрешается лечь на спину. Постельный режим назна­чается на 24—48 часов. Это предупреждает развитие осложнений после спинномозговой пункции.

После поясничного прокола у некоторых больных (от 5 до 20%) через 1—3 дня возникают осложнения (явления менингизма с повышенным или пониженным внутричерепным давлением). При пониженном внутриче­репном давлении наблюдаются головные боли, чаще в лобных долях, усиливающиеся при резких движениях головы и вставании с постели. Иногда появляется тош­нота, рвота, ригидность мышц затылка, симптом Керни.га, тахикардия, повышается температура тела. Такие больные чувствуют себя лучше в постели без подушки, с приподнятым ножным концом кровати. Через 2—3 дня, реже через 4—6 дней, эти явления проходят.

При повышенном внутричерепном давлении головные боли сильнее, сопровождаются головокружением, тошно­той, ригидностью мышц затылка, брадикардией и в по­ложении лежа состояние больного не улучшается. У больных, страдающих вегетативными неврозами, ослож­нения протекают тяжелее и длительнее.

Иногда, в результате ранения иглой надкостницы остистых отростков, появляется боль в области пояснич­ного прокола. Тяжелые осложнения после пункции (пси­хозы, косоглазие, кровоизлияние в глазное дно и др.) на­блюдаются редко, а смертельные исходы крайне редки. Они бывают только, если не учитывались противопоказа­ния для поясничного прокола или допускались грубые технические погрешности.

У детей побочные явления после спинномозговой пункции наблюдаются реже и протекают они легче, чем у взрослых.

Лечение осложнений проводится с учетом состояния внутричерепного давления. Если оно понижено, вводится 1 мл (10 ЕД) питуитрина подкожно, если повышено — 10 мл 40% раствора уротропина внутривенно ежедневно на протяжении 3—4 дней. Всем  больным  назначается, амидопирин (по 0,5 г 2 раза в день), анальгин (0,5 г),     | микстура Бехтерева, препараты брома, вводится подкож­но кислород 3—4 дня по 200—300 мл  (по К. Р. Аства-цатурову, 1956), витамины bi и Bi2.

Во избежание осложнений после поясничного прокола необходимо строго соблюдать описанную выше методику пункции, применять тонкие иглы (желательно диамет­ром 0,5 мм), провести соответствующую психопрофилак­тическую подготовку пациента; лицам с повышенной возбудимостью нервной системы назначить в течение 2 дней до пункции бромиды, элениум, мепробамат, стро­го соблюдать правильный постельный режим после по­ясничного прокола.

Противопоказания: травматическая церебропатия, посткотузионное состояние, гипертоническая болезнь II—III степени, субкомпенсированные и декомпенсиро-ьанные пороки сердца, туберкулез легких (открытая форма), поражение эндокринных желез, органические заболевания нервной системы, интоксикация. Если возникает сомнение в отношении наличия противопоказа­ний для поясничного прокола, необходимо проконсуль­тировать больного у невропатолога.

Анализ спинномозговой жидкости. Нормальная спин­номозговая жидкость прозрачная, бесцветная. Опалесценция и даже помутнение появляется в результате увеличения в ней клеток, белка, присутствия микроорга­низмов.

В таблице 2 приведены показатели нормальной и патологически измененной (четыре степени) спинномоз­говой жидкости, разработанные Г. В. Робустовым и дополненные М. П. Фришманом с соавторами (1975).

РСК ставится в трех разведениях ликвора (0,1 — 0,25—0,5 при 2,5 мл жидкости в пробирке). Положи­тельные результаты подтверждают наличие трепонемной инфекции.

Коллоидные реакции (Ланге — с хлорным золотом и парафиновая) ценны для диагностики сифилитического поражения нервной системы.

Изменения содержания форменных элементов, бел­ка, в том числе и глобулинов в спинномозговой жидко­сти, не специфичны для сифилиса и оцениваются с уче­том результатов комплексного обследования пациента — данных анамнеза, объективных симптомов болезни, ре­зультатов серологического исследования крови. Даже минимальные изменения спинномозговой жидкости име­ют диагностическое значение. Вместе с тем нормальный ликвор не свидетельствует об отсутствии сифилитическо­го менингита, так как изменения его возникают лишь при определенной степени поражения мозговых оболочек.

Минимальная патология (I степень) ликвора, изоли­рованная или комбинированная, выявляется на ранних этапах сифилитического менингита у больных первичным и вторичным сифилисом до начала лечения, а также при позднем сифилитическом менингите или табесе в резуль­тате лечения или спонтанного санирования спинномозго­вой жидкости.

Выраженные изменения спинномозговой жидкости при отрицательных РСК и РИБТ (II степень) проявля­ются клеточно-белковой диссоциацией (плеоцитоз и не­большое повышение содержания белка, в том числе гло­булинов) при раннем сифилитическом менингите или белково-клеточной диссоциацией (небольшой плеоцитоз и выраженное повышение содержания белка, в том чис­ле глобулинов, положительные коллоидные реакции) при позднем сифилитическом менингите.

Значительная патология спин­номозговой жидкости с положи­тельной РСК и РИБТ (III степень) характеризуется различными соче-1аниями по типу клеточно-белковои или белково-клеточной диссоциации в зависимости от характера пора­жения оболочки и сосудов мозга.

Паралитический тип ликвора (IV степень) проявляется положи­тельными серологическими реакци­ями, выраженными изменениями коллоидных реакций при нормаль­ных или патологических показателях цитоза, содержания белка, в том числе и глобулинов. Они наблюда­ются при прогрессивном параличе, сухогке спинного мозга, а иногда при позднем сифилитическом ме­нингите.

Изменения спинномозговой жид­кости при различных формах нейросифилиса. I. Начальный пе­риод мезенхимального н е и р о с и ф и л и с а. 1. Ранний си­филитический менингит выявляется у 10—15% больных первичным серонегативный, у 18—22% —пер­вичным серопозитивный, у 30— 35% —вторичным свежим, у 45— 60%—вторичным рецидивным си­филисом. В ликворе изменения 1—II степени, реже — III, превали­рует плеоцитоз и несколько меньше повышено содержание белка, высо­кая степень позитивности глобули-новых реакций (3 + , 4 + ), измене­ния коллоидных кривых. РСК и особенно РИБТ положительные при большей давности болезни, а РИФ — значительно раньше. Лишь у отдельных больных показатели коллоидных реакций характеризу­ются кривой по типу сифилиса моз-ю, менингитическому или абортив­ному паралитическому.

2. Острый ранний сифилитический менингит харак­теризуется выраженными изменениями III степени со значительным плеоцитозом (от 200 до 1000 клеток в 1 мм3) — лимфоциты, нейтрофилы, единичные плазмоциты и моноциты. Белок — до 1%о, глобулиновые реак­ции — положительные: коллоидные кривые изменены.

3. Для раннего диффузного менинговаскулярногп сифилиса при преобладании менингеального процесса характерны клеточно-белковая диссоциация с положи­тельными коллоидными реакциями, положительными или отрицательными серологическими реакциями, а при преобладании поражений сосудов мозга — нормальный или незначительно измененный ликвор.

II. Поздний период мезенхима л ьного нейросифилиса. 1. При позднем сифилитическом менингите выявляется белково-клеточная диссоциация, серологические ракции чаще положительны, а коллоид­ные кривые по типу кривой сифилиса мозга, менингити-ческому или паралитическому. Иногда плеоцитоз до 100—200 клеток в 1 мм3.

2. Для малосимптомного и асимптомного позднего менингита чаще характерны изменения типа минималь­ной патологии, а иногда выраженные сдвиги II и III сте­пени.

3. При гуммах головного и спинного мозга отмечает­ся выраженное повышение содержания белка, ксанто-хромия, плеоцитоз умеренный (белково-клеточная диссоциация), положительные серологические реакции.

4. При сосудистом сифилисе головного и спинного мозга ликвор нормальный или изменен незначительно (I степень).

5. Поздний диффузный менинговаскулярный нейроси-филис характеризуется белково-клеточнон диссоциацией, положительными серологическими реакциями, изменени­ями коллоидных кривых по типу сифилиса мозга, абор­тивных или выраженных паралитических. При клиниче­ски малосимптомном процессе могут быть значительные изменения ликвора, при выраженных клинических про­явлениях — незначительные.

III. Поздний паренхиматозный н е й р о с и ф и л и с. 1. При сухотке спинного мозга выявляются плеоцитоз в основном за счет лимфоцитов, нормальное или слегка повышенное содержание белка, положитель­ные глобулиновые реакции, а также РСК, РИБТ и РИФ у 80% больных, коллоидные кривые по типу паралитическому, или сифилиса мозга, или нормальные. Парал­лелизм между тяжестью клинических симнтомои я из­менениями ликвора имеется не всегда.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14