Реферат: Родовой травматизм

СИМПТОМАТОЛОГИЯ УГРОЖАЮЩЕГО РАЗРЫВА

Всякий разрыв матки представляет собой катастрофу как для матери, так и для плода. Предупредить угрожающий разрыв матки— задача пер­востепенной важности, большая, чем лечение уже совершившегося раз­рыва. Ввиду этого чрезвычайно важно вовремя распознать у г рожа ю-щийразр ы вматк и.

При угрожающем разрыве больная возбуждена, беспрестанно жалуется на боль, которая не прекращается и в промежутках между схватками (су­дорожные схватки). Как только начинается схватка, рожелица с ужасом на лице хватается руками за живот, стараясь поддержать его. Характерно поддерживание руками нижней части живота. Бурные схватки становятся все более частыми, паузы между ними более короткими. Одновременно температура повышается, пульс ускоряется. Необходимо подчеркнуть, что судорожные схватки, как правило, будут слабыми схватками. Слабые, дискоординированные схватки особенно объективно вы­являются многоканальной гистерографией. Родовая деятельность длится долго, сильно и безрезультатно (Штеккель).

При осмотре живота надо обратить особое внимание на следующие симптомы. Матка поднимается очень высоко, до реберной дуги, заходя иногда и за последнюю. Она принимает форму песочных часов. Ретракционное кольцо выступает через брюшные стенки в виде борозды, которая идет обычно в косом направлении вблизи или даже выше пупка. Чем выше стоит ретракционное кольцо, тем отчетливее выступает растяжение нижнего сегмента матки. Вначале видно, как одновременно со схватками кольцо то поднимается, то опускается. Наконец, оно оста­навливается на высшем пункте и больше не опускается. Это будет пункт максимального растяжения маточного сегмента. Разрыв может наступить немедленно. Одновременно удается заметить резко напряженные, в виде тяжей, болезненные круглые маточные связки. Горизонтальная линия, соединяющая место отхождения обеих круглых связок, не должна заходить за горизонтальную линию, проведенную через пупок. Если первая стоит выше, то это будет свидетельствовать об угрожающем разрыве матки.

При пальпации книзу от пупка отмечается сильная болезненность, причем в промежутках между схватками отчетливо прощупываются ча­сти плода. На границе между нижним сегментом и телом матки ощущается в виде жгута ретракционное кольцо, а дно матки представляет собой как бы плотную опухоль, через которую совершенно нельзя прощупать ча­сти плода.

Сердцебиение плода или совсем не прослушивается, или имеются признаки асфиксии.

Внутреннее исследование может также дать некоторые опор­ные пункты для распознавания, но во избежание разрыва должно прово­диться сугубо осторожно. Не разрешаются при внутреннем исследо­вании никакие смещения частей плода. Если предлежащая часть стоит плотно во входе в таз, обычно имеется сильно выраженная родовая опу­холь. При поперечных положениях выпавшая ручка резко отечна и циано-тична. В случае ущемления шейки матки между предлежащей частью и тазовой костью прощупываются края маточного зева в виде утолщенных опухолей. При поперечных положениях, когда не бывает ущемления шейки, края маточного зева уходят далеко вверх и даже совсем не опре­деляются, зато напряжена и очень чувствительна влагалищная стенка.

Распознавание описанной типичной картины угрожающего разрыва матки не представляет больших затруднений. Об этом писал еще Шаута: “В настоящее время,— подчеркивал он в своем руководстве,— можно ут­верждать, что при тщательном наблюдении и правильной оценке вещей почти всегда можно избежать разрыва”. Много позже В. С. Груздев, как бы перекликаясь с Шаута, говорил, “Установить, что роженице в неда­леком будущем грозит разрыв матки, не так уж трудно”. Несмотря на эти авторитетные высказывания, следует сделать оговорку, и прежде всего в том, что типичная симптоматика при угрожающем разрыве матки встре­чается далеко не так часто (12—15%). Чаще клиническая картина наме­чающегося разрыва протекает при стертых симптомах, разрыв подкрады­вается “неожиданно”, “.коварно” (Н. 3. Иванов). Это и дало повод говорить и писать о так называемых бессимптомных разрывах матки. В действи­тельности же таких разрывов, может, за редчайшим исключением, не бы­вает. В клинической картине угрожающего разрыва признаки его всегда имеются, возможно, неясные, затушеванные, стертые — микросимптомы, но все же имеются. Акушер должен знать их, всегда помнить о них, что­бы предусмотреть и предупредить надвигающуюся опасность разрыва стенки матки..

Немало ошибок в диагностике возникает из-за того, что врач не учиты­вает симптомы атипично развивающегося разрыва матки. Чтобы избежать таких ошибок, надо:

а) подробно и тщательно собирать и надлежаще истолковывать анам­нез (общий и акушерский) у роженицы. Особенно тщательно следует вести расспрос у рожениц с отягощенным акушерским анамнезом;

б) брать на учет и вести сугубо тщательное наблюдение в родах за мно­горожавшими роженицами (5—6-е роды) с умеренной степенью сужения таза;

в) своевременно отмечать и учитывать неправильность (аритмию) ро­довой деятельности (слабость схваток, частые, но короткие, с нарастающей болезненностью схватки — потуги);

г) следить за состоянием пограничного кольца (появление ретракционного кольца—высоко и косо стоящее пограничное кольцо);

д) следить за состоянием нижнего сегмента матки (болезненность), круглых связок (напряжение);

е) учитывать как серьезный клинический симптом появ­ление кровянистых (умеренных) выделений из матки— симптом начавшегося разрыва;

ж) сосредоточить внимание на общем состоянии роженицы; страдаль­ческий вид, беспрерывные, непрекращающиеся стоны и жалобы на боль (вне схваток), роженица производит впечатление тяжело раненного чело­века;

з) наконец, следить за состоянием мочевого пузыря (затрудненное мо­чеиспускание) .

В дальнейшем ко всему сказанному, при нарастании явлений (некото­рые в таких случаях говорят о начавшемся разрыве — начавшееся расползание тканей матки), присоединяются судорожные схватки (teta­nus uteri), в основном слабые и неэффективные, болезненность живота, иногда выделение мочи с кровью и, наконец, прогрессирующая асфиксия плода, приводящая к его смерти (особенно симптоматична при этих усло­виях внезапная смерть плода).

СИМПТОМАТОЛОГИЯ СОВЕРШИВШЕГОСЯ РАЗРЫВА

Самопроизвольный разрыв матки обычно наблюдается в момент схват­ки или при перемене роженицей положения. Насильственный разрыв про­исходит, как правило, во время оперативного вмешательства или во время исследования.

В момент разрыва роженица ощущает резкую боль в животе. Одним из самых характерных признаков происшедшего разрыва является полное прекращение схваток. При фиксированной головке — это надо иметь в ви­ду — схватки могут продолжаться.

Вслед за разрывом начинается перитонеальный шок, который проявля­ется внезапно наступившей и нарастающей бледностью, обмороком, тош­нотой, рвотой, холодным липким потом, падением сердечной деятельности и пр. Черты лица заостряются, глаза вваливаются в орбиты, лицо делается мертвенно бледным. Пульс нитевидный, мягкий, частый. При пальпации плод лежит непосредственно под брюшными стенками, рядом с ним про­щупывается сдвинутое в сторону тело матки. По соседству с маткой опре­деляется нарастающая подбрюшинная гематома.

Что касается наружного кровотечения, то оно иногда бывает довольно сильным, а иногда может и совсем отсутствовать. Сердцебиение плода обычно не прослушивается.

При внутреннем исследовании обнаруживается, что предлежащая часть исчезла (плод в брюшной полости), иногда просто отошла, сделалась под­вижной (плод в матке).

В отдельных случаях исследующий палец обнаруживает место разрыва. При неполном разрыве (ruptura uteri incompleta) симптомы не так выражены, как при полном (ruptura uteri completa).

Точно так же не всегда бывают выражены симптомы при разрывах во время беременности, происходящие вследствие анатомических изменений маточной мышцы. Диагноз в таких случаях может быть затруднительным, необходим самый тщательный осмотр больной. Кровотечение; бо­лезненность в определенном месте, явления перитонеального раздражения и образование гематомы на одной стороне матки должны насторожить врача.

ТЕРАПИЯ УГРОЖАЮЩЕГО РАЗРЫВА

Выше было указано, что умение распознать и предупредить угрожаю­щий разрыв важнее умения лечить уже совершившийся. Чтобы своевре­менно распознать угрожающий разрыв, необходимо тщательно обследо­вать роженицу, внимательно наблюдать за течением родов, словом, ориен­тироваться во всех деталях каждого данного случая. При ведении родов врач должен прежде всего уяснить себе размеры таза и положение плода, а затем в дальнейшем строго следить за возможными переменами. Кто проглядел узкий таз, поперечное положение, головную водянку и пр., для того разрыв матки, происшедший вследствие указанных осложнений, будет, конечно, полной неожиданностью. Это касается самопроизвольных разрывов. В равной мере все сказанное относится и к насильственным разрывам. Только в тех случаях, когда врач умеет правильно определить показания и противопоказания к операции, есть гарантия предупредить разрыв матки. Кто берется за поворот на ножку при запущенном попе­речном положении, тот рискует разрывом матки, за что он будет нести ответственность.

Как только появятся описанные выше признаки угрожающего разрыва матки, врач обязан немедленно приступить к родоразрешению, так как всякое промедление в этом отношении может стоить жизни матери.

С плодом считаться не приходится; в большинстве случаев он бывает мертв или в состоянии тяжелой асфиксии.

В отношении способов родоразрешения в первую очередь надо подчерк­нуть, что при наличии угрожающего разрыва абсолютно противопоказаны поворот и наложение щипцов (будут способствовать разрыву). При угрожающем разрыве врач должен прежде всего осторожно произвести внутреннее исследование. При подтверж­дении намечающегося разрыва роженице дается наркоз и при головном предлежании делается перфорац и я, а при поперечном положении—эмбриотомия.

При соответствующих условиях и наличии необходимой обстановки сле­дует ставить вопрос о родоразрешении кесаревым сечением.

Л. С. Персианинов до перевода роженицы в операционную рекомендует при подготовке к операции сейчас же применять ингаляционный наркоз, учитывая возможность перехода угрожающего разрыва в совершившийся. Применяемый с такой же целью морфин является менее обоснованным мероприятием (может затемнять картину совершившегося разрыва).

Транспортировать женщину с угрожающим разрывом матки из одного лечебного учреждения в другое кравще опасно, а поэтому недопустимо.

ТЕРАПИЯ СОВЕРШИВШЕГОСЯ РАЗРЫВА

Терапия совершившегося разрыва матки сводится к чревосечению, в одних случаях—с последующей надвлагалищной ампутацией или экстир­пацией матки, в других — с ушиванием ее разрыва. Вопрос о характере оперативного вмешательства решается в зависимости от особенностей са­мого разрыва (местоположение, величина) и состояния роженицы. Оце­нивая состояние роженицы, врач должен учитывать, с одной стороны, на­личие шока и кровотечения при разрыве матки, с другой — опасность ин­фекции, которая проникает из маточной полости в брюшину (перитонит).

В. А. Покровский, Л. С. Персианинов и др. считают, что с позиций учения о шоке следует по возможности ограничиться более легкой опе­рацией.

В. А. Покровский рекомендует оперировать консервативно, т. е. заши­вать разрыв, в случаях: 1) разрыва по рубцу после кесарева сечения; 2) продольно идущего разрыва нижнего сегмента с переходом на тело матки; 3) неполного разрыва матки с подбрюшинным кровоизлиянием, когда после вскрытия брюшины и удаления сгустков ясно определяется место и величина разрыва матки.

Надвлагалищная ампутация матки показана главным образом при обширном поперечном разрыве в нижнем сегменте, экстирпация — при отрыве матки от сводов, а также в случаях явной инфекции.

Чревосечение при установленном разрыве матки должно быть произве­дено немедленно: по мере откладывания операции уменьшаются шан­сы для спасения жизни роженицы (по Клейн — Попову, в первые 2 часа после разрыва матки летальность среди оперированных составляет 29%, по истечении 2 часов—42%).

При установленном разрыве матки необходимо приступить к противошоковой терапии.

Эфирный наркоз (маска) при наличии шока и коллапса является опас­ным. В настоящее время благоприятной формой анестезии при шоке счи­тают интубационный наркоз с миорелаксантами.

Несколько слов об удалении плода перед чревосечением в тех случаях, когда он еще лежит в полости матки. Вопрос решается по-разному. Одни (В. А. Покровский и др.) настаивают во всех случаях диагностирован­ного разрыва матки на немедленном чревосечении, без предваритепьного влагалищного родоразрешения (удаления плода), другие (И. А. Брауде, И. И. Яковлев), допускают воэможвость предварительного (до чревосечения) удаления плода в зави­симости от того, где нахо­дится предлежащая часть. Если головка находится над входом в таз или стоит малым сегментом . во входе в малый таз, или, на­конец, плод уже в брюшной по­лости, следует, не приступая предварительно к акушерской операции с целью удаления плода, сразу приступить к чре­восечению. Если же головка на­ходится в полости малого таза, тем более в выходе его, снача­ла можно сделать плодоразру-шающую операцию (краниото­мию), а затем приступить к ла-паротомии.

При совершившемся разрыве матки и возможности удалить плод per vias naturales показа­ны плодоразрушающие опера­ции (перфорация, эмбриото­мия) . В таких случаях пово­рот и щипцы, как и при угрожающем   разрыве, конечно,   противопока­заны.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Брюшную полость вскрывают разрезом по средней линии. Ес­ли плод уже извлечен через ес­тественные родовые пути, то ограничиваются разрезом  от лобка до пупка. Если же плод находится в брюшной полости, то разрез должен быть более длинный и проводится за пу­пок. В этом случае сначала из­влекают плод, а также послед, если он родился в брюшную по­лость.

Осматривают матку и уста­навливают размеры и характер повреждения. Матку захваты­вают или рукой (обернув мат­ку Полотенцем или марлевой салфеткой), или двумя зажима­ми Кохера, которые накладыва­ют на верхний отдел широкой связки у места отхождения круглой связки, трубы и собст­венной связки яичника. Опера­ционное  поле отгораживают большими марлевыми салфет­ками или полотенцем.

Техника зашивания разрыва матки

Перед зашиванием разрыва иссекают скальпелем или куперовскими нож­ницами размозженные края раны и подравнивают их или иссекают остат­ки старого рубца на матке. Это необходимо для того, чтобы хирургически правильно соединить края раны в маточной стенке во всю ее толщу и обеспечить хорошее заживление .

При неполном разрыве матки, если под ее брюшным покровом имеется гематома, надо сначала рассечь брюшину, удалить жидкую кровь и сгуст­ки и наложить лигатуры на поврежденные сосуды или обколоть диффузно кровоточащие участки ткани. Наложить швы на рану можно после пол­ного гемостаза. Иногда трудно провести надежный гемостаз, особенно если разрыв расположен по ребру матки и вызвал образование гематомы в параметрии. В таких случаях приходится идти на перевязку иодчревной или маточной артерии у места ее отхождения от подчревной.

Рану зашивают отдельными кетгутовыми лигатурами в два этажа. Перитонизацию производят обычно с помощью непрерывного кетгутового шва, наложенного наподобие лембертовского шва и: захватывающего вме­сте с брюшинным покровом матки и подлежащую мышечную ткань. В отдельных случаях для перитонизации можно использовать круглую связку (если разрыв произошел вблизи места ее отхождения) и брюшину, по­крывающую мочевой пузырь (если разрыв располагается на передней стенке матки вблизи пузырно-маточной складки брюшины).

Техника надвлагалищной ампутации матки

Захватывают и осматривают матку, затем отводят ее в сторону, после чего накладывают два зажима — один на круглую связку, второй — на собственную связку яичника и маточную трубу. Для предотвращения обратного венозного кровотечения накладывают контрклеммы. Верхний отдел широкой связки рассекают между наложенными зажимами, зажимы заменяют лигатурами, матку отводят в противоположную сторону и здесь проделывают то же самое, что и в предыдущем моменте операции

Если необходимо удалить не только матку, но и придатки, зажим на­кладывают не на собственную связку яичника и трубу, а на воронко-та­зовую связку. Затем оттягивают матку кзади, рассекают пузырно-маточ­ную складку, мочевой пузырь отделяют от шейки матки и разрез брю­шины продолжают в обе стороны (до перевязанных круглых связок) .

Оттягивая матку в сторону, накладывают, перпендикулярно к ее реб­ру, на маточные сосуды зажим и контрклемму, сосуды перерезают и накладывают лигатуру. То же проделывают и на другой стороне .

На уровне внутреннего зева матку отсекают от шейки. На культю шей­ки накладывают 3—4 сквозных кетгутовых шва, которые соединяют пе­реднюю и заднюю стенки шейки матки. Затем приступают к перитони­зации .

Перитонизацию производят непрерывным кетгутовым швом. Сначала прокалывают иглой заднюю стенку культи шейки матки, а затем соответ­ствующий край брюшины пузырно-маточной складки. Шов завязывают, накладывают еще 2—3 таких же шва (предварительно обрезав концы лигатур, наложенных на культю шейки): культя шейки оказывается по­крытой брюшиной, как чепцом .

Затем той же лигатурой продолжают перитонизацию культей круглой связки и придатков. Накладывают кисетный шов, начиная от правого угла культи и последовательно подхватывая край заднего листка широкой связки культи, перевязанной собственной связки яичника и трубы, культю круглой маточ­ной связки и край брюшины пузырно-маточной складки в том месте, где она не была при­шита к задней стенке культи шейки матки.

После затягивания кисетного шва культи шейки и придатков оказываются погруженными в клетчатку .

То же проделывают и на дру­гой стороне. Чтобы создать бо­лее надежную защиту от про­никновения инфекции из под-брюшинной клетчатки в брюш­ную полость, И. Л. Брауде ре­комендует производить так на­зываемую двойную перитонизацию). Накладывают тонкий непрерывный кетгутовый шов (пользуясь ки­шечной иглой) поверх первого непрерывного шва, захватывая складки брюшины впереди и позади его.

Техника экстирпации матки

Операция начинается так же, как и надвлагалищная ампутация матки. Последовательно с той и с другой стороны перевязывают и перерезают круглую маточную связку и собственную связку яичника вместе с трубой. Рассекают пузырно-маточную складку брюшины и разрез ее доводят до круглой связки на каждой стороне матки.

Мочевой пузырь отделяют от шейки на большем протяжении, чем при надвлагалищной ампутации матки, т. е. до самого влагалища. Маточные сосуды захватывают на каждой стороне двумя зажимами Кохера: один зажим накладывают на расстоянии 1—1,5 см от ребра матки, а дру­гой — у самого ребра в качестве контрклеммы. Между обоими зажимами сосуды перерезают. Первый зажим, нижний, заменяют кетгутовой лига­турой, второй остается на матке. На основание параметриев ближе к ребру матки (во избежание повреждения мочеточника) накладывают за­жимы Кохера, после чего клетчатку у самого ребра матки перерезают.

Матку оттягивают, перевязывают и перерезают маточно-крестцовые связки и между ними надсекают задний листок брюшины.

Затем вскрывают влагалищный свод у места его прикрепления к шейке (можно вскрыть спереди, сзади или сбоку).

Вскрытие производят с помощью изогнутых (куперовских) ножниц, дер­жа их перпендикулярно к стенке влагалища. В отверстие, сделанное в стенке влагалища, вводят на корнЦанге полоску марли, чтобы осушить влагалище. Марлевую полоску проталкивают корнцангом поглубже к входу влагалища и оставляют ее там до окончания операции.

Через разрез во влагалище смазывают йодной настойкой шейку матки и влагалищные своды.

Затем разрез увеличивают ножницами в обе стороны и через него за­хватывают щипцами Мюзо переднюю или заднюю губу маточного зева. Потягивая за щипцы, отсекают изогнутыми ножницами шейку матки от влагалищных сводов и удаляют матку. Края разрезов влагалища помощ­ник захватывает в это время зажимами.

В случае необходимости дренировать подбрюшинные пространства по­сле удаления матки И. Л. Брауде рекомендует “бестампонное” дрениро­вание. Делается это так. Переднюю стенку влагалища сшивают с брюшиной пузырно-маточной складки 1—2 лигатурами. Точно таким же об­разом сшивают заднюю стенку влагалища с брюшиной позади маточного пространства. С боков влагалище остается незашитым. Таким образом, боковые подбрюшинные пространства, оставшиеся после удаления матки, непосредственно сообщаются с просветом влагалища, что обеспечивает отток во влагалище оставшейся в них крови и образующегося воспали­тельного экссудата.

Перитонизация производится обычным способом, т. е. соединяют непре­рывным кетгутовым швом передний и задний листки брюшины (посере­дине, где каждый из них уже соединен лигатурой со стенкой влагалища, брюшину сшивают поверх них). Далее, начиная от культи круглых свя­зок, накладывают на каждой стороне кисетный шов, прокалывая 1—2 ра­за иглой задний листок широкой связки.

При экстирпации, выполняемой по поводу разрыва матки в родах, мо­жет возникнуть ряд затруднений. Так, при боковых разрывах матки может разорваться маточная артерия или одна из ее ветвей. Разорванный сосуд, сокращаясь, уходит в глубину рыхлой клетчатки; в клетчатке об­разуется гематома, которая может достигнуть больших размеров. Отыс­кать в этих условиях маточную артерию нелегко, еще труднее найти и перевязать мелкую ветку маточного сосуда. Во время операции в связи с падением артериального давления у обескровленной больной такой по­врежденный сосуд может и не кровоточить; но после операции, если со­суд остается неперевязанным, кровотечение может возобновиться и пове­сти к гибели больной.

В подобных случаях рекомендуется поступить так: разрезать брюшину над гематомой, удалить сгустки крови, затем раздвинуть оба листка ши­рокой связки, как при радикальной операции по поводу рака шейки мат­ки; отыскать и перевязать подчревную или маточную артерию у места отхождения ее от подчревной.

При наличии большой подбрюшинной гематомы можно отыскать и пе­ревязать подчревную артерию следующим образом: перевязав воронко-та­зовую связку (пожертвовав придатками этой стороны), рассечь брюшину широкой связки (за ее культю) до места деления art. iliaca communis на art. iliaca externa и art. hypogastrica. Это дает возможность проследить ход последней до отхождения от нее маточной артерии.

При диффузном кровотечении из околоматочной клетчатки для гемо-стаза поступают так: жертвуют придатками этой стороны, перевязывают и перерезают воронко-тазовую связку, а затем круглую связку, несколько отступя от матки, как при операции Вертгейма, разрезают передний ли­сток брюшины, начиная от культи воронко-тазовой связки до культи круглой связки и немного дальше по направлению к мочевому пузырю; удаляют из параметриев сгустки крови и пальцами широко раздвигают оба листка широкой связки; на заднем листке широкой связки отыскива­ют мочеточник, выделяют его до места впадения в мочевой пузырь и от­водят крючком в сторону, что позволяет, не рискуя его повредить, клем­мами захватить кровоточащую клетчатку и добиться полного гемостаза. Маточную артерию обязательно перевязывают.

Наконец, следует указать, что если разрыв матки происходит в попе­речном направлении вдоль ретракционного кольца, то передняя стенка шейки матки вместе с мочевым пузырем может оказаться оторванной от тела матки. В подобных случаях необходимо удалить лоскут оторвавшейся шейки матки. Оторванный конец шейки захватывают щипцами Мюзо и, потягивая за них, отсепаровывают мочевой пузырь от шейки матки; затем остаток передней стенки отсекают от влагалищного свода.

После экстирпации матки и удаления из брюшной полости жидкой крови и сгустков необходимо тщательно проверить состояние соседних органов, так как при разрывах матки, особенно насильственных, они не­редко бывают повреждены (мочевой пузырь, кишечник).

Указание на повреждение мочевого пузыря можно получить еще до операции с помощью катетеризации его (кровь в моче).

Следует учитывать, что тяжелые радикальные операции при разрывах матки, даже при наличии антибиотиков, не дают значительного снижения летальных исходов (ушивание разрыва в таких случаях больные пере­носят лучше, чем радикальные операции).

Прогноз для плода при разрывах хуже, чем для матери. Дети обычно погибают еще до извлечения.

ПРОФИЛАКТИКА РАЗРЫВОВ МАТКИ

В предупреждении разрывов матки важное значение имеет хорошая организация родовспоможения. Большая и важная роль здесь принадле­жит женским консультациям, сельским участковым больницам, фельд­шерско-акушерским пунктам. Не менее важное значение имеют, конечно, и акушерские стационары. Своевременная диагностика патологии, могу­щей привести к разрыву, правильное ведение родов, выбор рациональных методов родоразрешения, раннее выявление признаков угрожающего раз­рыва матки и др.— все эти мероприятия, несомненно, способствуют умень­шению числа разрывов матки.

Исход разрывов матки для матери во многом зависит от работы учреж­дения, в котором произошел разрыв матки, от квалификации персонала и подготовленности его к оказанию срочной хирургической помощи.

Большое значение имеет время производства операции: 70% женщин были оперированы в первые 2 часа после разрыва матки и 30%—в те­чение 3—II часов. Если показатель летальности в первой группе женщин условно принять за 10, то во второй группе он будет равен 15 (Е. Е. Мат­веева).

Сугубо большое и сосредоточенно предупредительное внимание необ­ходимо проводить в отношении беременных при неполноценной матке в результате тяжелых воспалительных процессов или перенесенных опера­ций (кесарево сечение, зашивание разрыва матки или перфорационного отверстия, энуклеация фиброматозных узлов и др.).