Реферат: Родовой травматизм
Реферат: Родовой травматизм
Повреждения вульвы и преддверия влагалища во время родов, особенно у первородящих, — явление довольно обыденное. Трещины и легкие надрывы в этой области обычно никаких симптомов не вызывают и никакого вмешательства врача не тpe6yют. Но при некоторых повреждениях, особенно в области уретры или клитора, необходимо вмешательство врача.
Во время беременности преддверие влагалища представляет настоящую кавернозную ткань, в результате чего даже поверхностные на вид разрывы, особенно в области уретры и клитора, могут давать грозные кровотечения.
Причины разрывов в этой области неоднородны. Чаще причину их следует искать в наложенных щипцах или в неумелой, нерациональной защите промежности. Иногда, впрочем, описываемые травматические повреждения могут происходить при совершенно нормальных родах без всякой видимой внешней причины.
Диагноз ставят на основании непосредственного осмотра наружных половых органов.
Терапия исключительно хирургическая. При разрывах в области клитора в уретру вводят металлический катетер и оставляют там на все время операции. Затем производят глубокое обкалывание тканей. Провизорно можно приостановить кровотечение наложением зажимов.
РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ
Не всегда, даже при умелой защите промежности, удается избежать разрыва промежности. Эти разрывы являются, по крайней мере в некоторых случаях, серьезной травмой для женщины. Всякий разрыв промежности должен быть зашит, причем так, чтобы были восстановлены нормальные анатомические отношения.
Разрыв 1 степени Обычно нарушается целость одной только задней спайки. Разрыв поверхностный, до мышечной ткани не доходит.
Разрыв II степени Кроме кожи, рвутся фасции и мышцы in. bulbo-cavernosus, m. transversus superficialis et profundus, словом рвется то анатомическое образование, которое известно под названием centrum tendineum perinei.
Сухожильный центр промежности (centrum tendineum perinei) помещается в центре акушерской промежности (посередине между задней спайкой и наружным отверстием прямой кишки). В этом пункте сходятся мышцы и фасции всех трех этажей тазового дна.
Разрывы III степени . Кроме кожи, фасций и упомянутых выше трех мышц, надрывается или разрывается и m. sphincter ani externus, а также слизистая оболочка прямой кишки. Различают полный разрыв III степени, когда разрывается наружный сфинктер прямой кишки и стенка ее, и неполный, когда рвется только sphincter ani externus.
При осмотре разорванной промежности бросается в глаза то обстоятельство, что разрыв, как правило, идет не по средней линии. Начинается он обычно во влагалище сбоку от columna rugarum, переходя затем на промежность экстрамедиально.
Следует еще упомянуть о так называемом центральном разрыве промежности. Для него характерно, то, что ни задняя спайка, ни m. sphincter ani не страдают, а рвутся только ткани промежности, лежащие между этими двумя границами. При таком повреждении промежности разрыв не всегда бывает сквозным. Иной раз рвется ткань влагалища и глубжеле-жащие ткани, но кожа не повреждается. В некоторых случаях разрыв начинается с кожных покровов, переходя на глубжележащие ткани, но не доходит до слизистой оболочки влагалища.
Причины разрывов промежности. Узкое вульварное кольцо под напором головки, вследствие волнообразного характера и периодичности схваток, расширяется постепенно и с известными промежутками. Только в силу такого способа растяжения промежность может растянуться до определенных размеров, не разрываясь. При известных условиях — недостаточной эластичности промежности или быстрого растяжения — промежность под напором головки истончается до крайних пределов и рвется. Причины могут быть троякого характера.
1. Предшествующие изменения в области промежности и наружных половых органов. Изменения эти, способствующие разрыву, могут происходить или на почве инфантилизма, или вследствие ригидности у пожилых первородящих, или наконец, при рубцовых сужениях после старых разрывов. Во всех этих случаях эластичность тканей значительно или полностью потеряна и, таким образом, предел растяжимости промежности также понижен.
2. Быстрое прохождение головки через вульварпое кольцо. При быстром прохождении головки плода через вульварное кольцо растяжение промежности происходит также очень быстро, что ведет к ее разрывам. Особенно неблагоприятны в этом отношении так называемые уличные роды.
Кроме того, к разрыву промежности ведут две акушерские операции: наложение щипцов и извлечение плода за тазовый конец. И в том, и в другом случае неблагоприятно действует слишком быстрое проведение головки, особенно при извлечении за тазовый конец, когда плоду угрожает ас-фвксия. При щипцах разрыву способствует еще увеличение размера головки вследствие наложенных щипцов. Большое значение при этом имеет и то обстоятельство, что врачи, особенно начинающие, не всегда при операциях во всех деталях подражают механизму родов (начинают) например, ротацию головки вокруг симфиза, не стянув ее до гипомо-хлиона).
3. Прохождение головки через вульварное кольцо большим размером. Наиболее благоприятным для прохождения через Бульварное кольцо размером является малый косой и соответствующая ему окружность. Этим размером головка проходит через вульварное кольцо при затылочном предлежании. Но, помимо того, для предохранения промежности от чрезмерного растяжения важно, чтобы головка при ротации вокруг точки: фиксации (гипомохлиона) прорезывалась наименее объемистой частью. Особенно неблагоприятны для промежности роды при так называемом разгибательном типе (лобное, лицевое предлежание), когда головка проходит через вульварное кольцо большими размерами.
Само собой понятно, что большое значение имеет и величина плода. При крупном нлоде, конечно, скорее произойдет разрыв промежности, чем при рождении плода нормальных размеров.
Врач обязан после рождения плода развести половую щель и осмотреть промежность.
Restitutio ad integrum при разрыве промежности возможно только оперативным путем. О тех последствиях, которые влекут за собой разрывы промежности, сказано в учебниках по женским болезням.
ТЕРАПИЯ РАЗРЫВОВ ПРОМЕЖНОСТИ
Всякий разрыв промежности, кроме мелких ссадин на слизистой оболочке, должен быть зашит. Мы считаем, что зашивать разорванную промежность надо тут же после родов или в крайнем случае на следующее утро, если роды произошли ночью.
Приступать к наложению швов следует только после того, как родился послед. Не говоря уже о том, что свисающая пуповина и сочащаяся кровь мешают операции, нельзя заранее предсказать, каков будет последовый период и не придется ли вводить всю руку в половые органы для ручного отделения плаценты. Если же вводить руку в половые органы тотчас после наложения швов, швы, конечно, пострадают. Ввиду этого к наложению швов следует приступать после рождения последа.
В последнее время выдвигают предположение при разрывах промежности накладывать швы не тотчас после родов, а только спустя 12 или даже 24 часа, когда исчезает отек тканей и когда они принимают более нормальный вид. По мнению некоторых акушеров, результаты зашивания промежности через 12—24 часа после родов будто бы значительно благоприятнее результатов зашивания непосредственно после родов. Мы, как правило, зашиваем промежность тотчас после родов. Такой модус, нам кажется, лучше соответствует принципу асептического ведения родов: меньше шансов для попадания инфекции в разорванную рану.
Оперировать необходимо на операционном столе или рахмановской кровати. При операции рекомендуется наркоз, местная анестезия. При разрывах 1 и II степени необходим ассистент-врач. В качестве лигатурного материала лучше применять кетгут, особенно для наложения несъемных глубоких швов. Для поверхностных швов можно пользоваться стерильным шелком. Перед наложением швов следует острыми ножницами обрезать оборванные и размозженные края и хорошенько разобраться в механизме разрыва. Накладывать швы надо таким образом, чтобы после зашивания получились нормальные анатомические отношения. Лучше семь раз примерить и один раз зашить.
Зашивание разрывов 1 и II степени
На верхний угол раны, который обычно находится во влагалище, немного в стороне от средней линии, накладывают шов, захватывают его артериальным зажимом и передают помощнику. Затем 'кладут два зажима на края раны как раз в углу, на место перехода разрыва слизистой оболочки влагалища на кожу промежности. С помощью этих двух зажимов хорошо ориентироваться в топографии разрыва (рис. 333). Растянув рану, можно убедиться, что снаружи она имеет форму ромба, в глубь ткани рана идет в форме клина. Осушив, насколько возможно, марлевым тупфером рану, накладывают несколько глубоких швов из кетгута, которые не должны захватывать ни слизистой оболочки, ни кожи. Когда наложены глубокие швы, рана больше не зияет, разрыв представляется уже в виде двух линейных ран, переходящих одна в другую: одна идет вдоль по длине влагалища, другая — от comissura posterior кзади в направлении к анальному отверстию. Теперь натягивают верхний угловой шов во влагалище и сближают оба зажима, лежащие на краях раны, затем края раны слизистой оболочки влагалища соединяют узловыми швами, иДут сверху вниз к comissura posterior Влагалищные швы, кроме последнего, лежащего на уздечке, коротко обрезают. Захватывают артериальным зажимом необрезанный шов, лежащий на уздечке, и передают его помощнику. К этому времени должны быть сняты зажимы, фиксировавшие края раны. Затем накладывают шов на самый нижний угол промежностной раны. Этот шов не обрезают. Растянув оба шва, верхний и нижний, накладывают швы на кожную рану( вместо швов можно наложить скобки Мишеля). Такой способ наложения швов позволяет и начинающему ориентироваться в сложной на вид ситуации.
Зашивание разрыва III степени
Зашивание разрыва III степени — более ответственная операция, представляющая значительные трудности для начинающего врача. Первое условие успешного оперирования разрывов III степени — точная ориентировка в топографии разрыва. Необходимо уяснить размер разрыва слизистой оболочки кишки, а также начало и конец его, кроме того, ориентироваться в краях разорванного кишечного жома (sphincter ani) (рис. 337, 338).
Вся операция состоит из трех частей. Прежде всего надо наложить швы на мышечно-подслизистый слой прямой кишки; затем должен быть восстановлен сфинктер, и только после этого следует накладывать швы на промежность, как это было описано. При зашивании мышечно-подслизистого слоя кишки швы накладывать через всю толщу (вместе со слизистой оболочкой кишки) не рекомендуется, так как из просвета кишки через уколы вдоль по швам инфекция может проникнуть в глубь раны.
Послеоперационный уход при разрывах промежности 1 и II степени очень прост. Область промежности не обмывают, а все время держат в сухом виде (стерильные закладки—плюмассо).
Уход после операции зашивания разрывов III степени несколько сложнее, так как у больной не должно быть стула до 6-го дня после операции. Для этого в течение первых трех дней ей дают ежедневно 3 раза по 10 капель t-rae opii simplecis. На 6-й день оперированная получает касторовое масло. Как только наступит позыв на низ, рекомендуется сделать глицериновую .клизму. Некоторые не применяют опия, а назначают вазелиновое масло внутрь сейчас же после операции (по 1 чайной ложке 3 раза в день).
ПОРАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЛАГАЛИЩА
Влагалище может быть повреждено во время родов во всех частях: в нижней, средней и верхней.
Нижняя часть влагалища рвется одновременно с промежностью Средняя часть влагалища, как менее фиксированная и более растяжимая, рвется редко. Причина, из-за которой эта часть может рваться во время родов, заключается или в анатомических особенностях стенки (рубцовые изменения, инфантилизм и пр.), или в акушерских операциях, которые производятся недостаточно умелой рукой (наложение щипцов, извлечение крючком, перфорация и др.).
Разрывы влагалища обычно идут продольно, реже — в поперечном направлении, иногда проникая довольно глубоко в паравагинальную клетчатку; в редких случаях они захватывают и кишечную стенку.
Симптоматология разрывов сводится исключительно к кровотечению.
Терапия заключается в наложении швов после обнажения раны с помощью влагалищных зеркал. Если нет помощников для обнажения и зашивания разрывов влагалища, можно раскрыть его двумя разведенными в сторону пальцами—указательным и средним—левой руки .
По мере зашивания раны в глубине влагалища пальцы, раздвигающие влагалище, постепенно извлекают наружу . Наложение швов иногда представляет значительные трудности.
Разрывы верхней части влагалища этиологически и по клинической картине следует относить к разрывам матки (разрывы нижнего маточного сегмента и влагалищного свода). На эти разрывы впервые обратил внимание русский акушер Гугенберг, который дал им название colpo-porrexis (отрыв влагалища). Отрывы сводов могут возникать самопроизвольно (чаще) или насильственным образом. Особенно часто они возникают на почве запущенных поперечных положений. Терапия: оперативное вмешательство
Гематомы вульвы представляют собой кровоизлияния в клетчатку этих органов на почве разрыва венозных сосудов. Встречаются редко (по Мошкову, один разрыв на 1913 родов).
Причиной является очень быстрое течение родов, сдавливание тканей головкой, наложение щипцов и пр.
Локализация гематом: они могут лежать выше или ниже леватора. Обычно гематома образуется после рождения плода, но она может наблюдаться и в периоде изгнания.
