Реферат: Родовой травматизм

Клиническая картина довольно характерна. Очень быстро иног­да на глазах, одна половина наружных половых органов отекает, принимая синюшную окраску. Больная вследствие напряжения тканей ощущает сильную боль. Кровотечение в подкожную клетчатку может быть иногда настолько сильным, что выступают довольно ярко симптомы общей ане­мии. В некоторых случаях “опухоль” вскрывается, и тогда наружу выли­вается большое количество жидкой, свернувшейся крови.

Терапия при гематомах вульвы и влагалища диктуется размерами кровоизлияния. Если опухоль небольших размеров, можно ограничиться выжидательной терапией — положить пузырь со льдом. Иногда такая ге­матома вскрывается самопроизвольно наружу.

Если отмечается наклонность гематомы к увеличению и если при этом имеются явления сильной анемии, следует, сделав разрез, удалить все сгустки и наложить лигатуры на кровоточащие сосуды. При нагноении гематом показано срочное вскрытие абсцесса.

РАЗРЫВ ШЕЙКИ МАТКИ

Края зева матки ко времени прохождения головки плода сильно истон­чены, а поэтому нередко рвутся. Разрывы обычно происходят по бокам шейки, чаще слева, чем справа. Вообще надрывы чаще отмечаются на той стороне, где при сгибательном типе лежат теменные бугры и затылоч­ный, а при разгибательном — лобные.

Эти надрывы шейки матки обычно ограничиваются только областью влагалищной части, не заходя выше на своды и не вызывая заметного кровотечения. Но иногда они могут перейти в более глубокие, ослож­ненные разрывы. Особенно часто причинами такого перехода явля­ются:

1) оперативные роды—щипцы, поворот на ножку, ручное посо­бие при тазовых предлежаниях, плодоразрушающие операции;

2) наличие у женщин трудных оперативных родов в анамнезе;

3) разгибательные пред лежания (лобное, лицевое), когда окружность проходящей головки значительно больше обычной окружно­сти при сгибательном типе (затылочное предлежание);

4) очень быстрые роды, когда зев матки не имеет достаточно вре­мени для постепенного расширения;

5) ригидность шейки (особенно у пожилых и старых перворо­дящих) ;

6) длительные роды;

7) быстрые роды;

8) преждевременное отхождение вод;

9) роды крупным плодом;

10) предлежание плаценты, когда шейка представляет на­стоящую кавернозную ткань, легко рвущуюся и сильно кровоточащую.

Разрывы на почве указанных причин могут доходить до влагалищных сводов и даже переходить на них или подняться по цервикальному кана­лу кверху до внутреннего зева матки. И в том, и в другом случае, т. е. при переходе на своды или до внутреннего маточного зева, разрыв может захватить параметрий и даже брюшину.

Симптоматология. Единственным признаком про­исшедшего разрыва шейки матки является кровотече­ние. Иногда, впрочем, большие разрывы шейки могут протекать без вся­ких симптомов и только потом сказаться инфекцией параметрия, церви-кального канала, а в дальнейшем повести к абортам и пр. Если же при хо­рошо сократившейся матке и отсутствии наружных повреждений кровь выделяется беспрерывно струей или в виде большого количества кровя­ных сгустков, следует думать о возможности разрыва шейки. Чтобы окончательно убедиться в этом, надо приступить к осмотру влагалища и шей­ки матки с помощью широких зеркал. Осмотру в зеркалах под­лежат все родильницы.

Зашивание разрывов шейки. Техника зашивания больших трудностей не представляет даже для начинающего врача.

До начала операции надо удалить плаценту. Положив женщину на опе­рационный стол, обнажают влагалищную часть широкими длинными зеркалами и осторожно захватывают пулевыми щипцами переднюю и зад­нюю маточную губу, после чего приступают к восстановлению шейки матки.

Восстановление шейки матки после родов произво­дится следующим образом.

Отдельные кетгутовые швы накладывают от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву, причем первую лигатуру (провизор­ную) —несколько выше места разрыва . Это дает возможность врачу без труда, не травмируя и без того поврежденную шейку матки, низводить ее, когда это требуется. В ряде случаев провизорная лигатура позволяет избежать наложения пулевых щипцов. Чтобы края разорван­ной шейки при зашивании правильно прилегали друг к другу, вкол иглы надо делать непосредственно у края, а выкол — на 0,5 см отступя от него. Переходя на противоположный край разрыва, иглу вкалывают на 0,5 см отступя от него, а выкалывают непосредственно у края. Швы при таком наложении не могут прорезываться, так как прокладкой служит толща шейки. После сращения линия швов представляет собой тонкий, ровный, почти не заметный рубец.

РАЗРЫВЫ МАТКИ

Нарушение целости маточной ткани, возникающее в родах, встречается в виде настоящих разрывов (ruptura utei) или в виде раздавливания и размозжения тканей (usura uteri) с последующим некро­зом, что обычно ведет к образованию фистул.

Наиболее частая локализация разрывов матки — нижний маточный сегмент (перешеек матки). Реже разрывы наблюдаются в области сво­дов. Разрывы в дне и теле матки обычно приходится наблюдать по рубцу после кесарева сечения или после перфорации при абортах.

При поперечных положениях плода может произойти отрыв матки от сво­дов, так называемый кольпопорексис (colpoporexis). Отрыв сводов обычно происходит около шейки матки (здесь наиболее тонкая стенка). По данным Е. Е. Матвеевой, отрыв матки от сводов наблюдается в 10,8% случаев разрыва матки.

Размеры разрывов матки не всегда одинаковы. Различают два вида разры­вов: полный и неполный.

Полный разрыв (ruptura uteri completa) : разрывается вся стенка матки вместе с покрывающей ее серозной оболочкой. Подобные разрывы обычно встречаются в тех местах, где серозный покров матки крепко спаян с подлежащей стенкой матки. По дан­ным О. В. Макеевой, такие разрывы встречаются в 90% всех случаев этой патологии.

Неполный разрыв (ruptura uteri incompleta) встречается в 10% случаев (О. В. Макеева), травмирована одна лишь мышечная стенка матки без нарушения целости покрывающей ее брюшины. Такие разрывы обычно встречаются в тех местах, где брюшина рыхло прикреплена к стенке матки такой же рыхлой клетчаткой. Проис­ходящее при .этом кровоизлияние (гематома) локализуется между сероз­ной оболочкой и клетчаткой, приподнимая брюшину иногда на довольно большом пространстве.

Частота разрывов матки. В конце XIX века разрывы встреча­лись в 0,1% случаев (Н. 3. Иванов). За последнее время этот процент снижается, но все же не в такой степени, которая могла бы удовлетворить акушеров. То же отмечают и некоторые зарубежные авторы. В. В. Маля-винский (1933) сообщал, что разрывы матки составляют 0,05% к числу родов. О. В. Макеева (1945—1953) приводит более низкую цифру— 0,034%, Б. Л. Васин (1969) —0,02—0,03%, отмечая при этом, что за ука­занные годы снижения процента разрывов матки не замечается.

Разрывы матки обычно встречаются во время родов. При беременности они бывают значительно реже (по Л. С. Персианинову, в 9,1% по отно­шению ко всем разрывам).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ РАЗРЫВОВ МАТКИ

Матка, как мы знаем, состоит из двух частей: верхней полой маточ­ной мышцы и перешейка (в родах — нижний сегмент матки).

Полый маточный мускул в периоде раскрытия самостоятельно, а в пе­риоде изгнания совместно с мышцами брюшной стенки является главным мотором родового акта. Нижний сегмент матки к концу периода раскры­тия и во время периода изгнания представляет собой как бы продолжение влагалищной трубки: настолько он бывает расширен и истончен. Вместе с влагалищем этот сегмент образует так называемый проходной канал, или проходную трубку. Возможность наиболее полно осуще­ствить свою функцию полая маточная мышца получает благодаря “сухо-. жильным” образованиям, которыми она прикреплена к тазу, как бы заяко­рена в малом тазу. Первое, центральное “сухожилие” полой мышцы — это нижний маточный сегмент с шейкой, продолжение его — верхний отдел влагалища и его своды. Другие “сухожилия” составляют шесть маточных связок с вкрапленными в них гладкими мышечными волокнами: спереди— обе круглые. связки, сзади — крестцово-маточные связки, а по бокам — широкие связки (собственно ligamenta cardinalia). Своеобразное располо­жение этих “сухожилий” — короткие и низко сидящие — сзади, длинные, слабые и высоко сидящие — спереди — позволяет полой мышце не только сократиться, но и “становиться” на дыбы, т. е. переходить из состояния наклона вперед в вертикальное положение. Как и всякая другая мышца, полый маточный мускул, сокращаясь, делается короче и толще. Граница между сокращающейся мышцей матки и растянутым нижним сегментом представляется в виде выраженного вала или обрыва. Этот обрыв пере­хват или вал принято называть контра к ц ионным кольцом. Пра­вильнее его называть пограничным кольцом.

Когда зев матки раскрыт на 2 см, пограничное кольцо при наружном обследовании обычно выражено неясно, но в дальнейшем периоде раскры­тия начинает отчетливо выступать в виде борозды, поперечно рас­положенной над лоном; борозда (валик) является границей сокра­щающегося полого мускула и растягивающегося (также активно) нижнего маточного сегмента. П. В. Занченко указывал, что борозду можно опреде­лить уже в конце беременности (на 1—IV пальца выше лона).

Унтербергер предложил по высоте расположения пограничного кольца определять открытие зева матки. Каждому поднятию пограничного коль­ца на 1 см выше лона примерно соответствует, по Унтербергеру, такое же открытие маточного зева. При открытии зева на 4 см пограничное кольцо стоит выше лона на 2 поперечных пальца и т. д. При полном открытии пограничное кольцо стоит на 8 см выше лона.

Приемом Унтербергера можро пользоваться только при опорожненном мочевом пузыре, при отсутствии ожирения, отеков. Технически этот при­ем состоит в периодическом ощупывании матки по linea alba между пуп­ком и лоном. Пальпацию лучше начинать перед схваткой и продолжать на протяжении всего сокращения матки и во время паузы. Прием Унтербер­гера имеет только ориентировочное значение.

Чем сильнее сокращается полая мышца, тем больше натягивается квер­ху нижний маточный сегмент, тем выше кверху будет подниматься и гра­ница—обрыв, т. е. пограничное кольцо. Чем выше над лобком и ближе к пупку будет подниматься кольцо, тем сильнее сокращается полая мышца, тем больше растягивается нижний маточный сегмент. Поднима­ясь к пупку и выше, пограничное кольцо принимает вместо поперечного косое направление. Область нижнего сегмента напряжена (как доска) и чрезвычайно болезненна. В отличие от пограничного кольца (при нормаль­ных родах) кольцо при таких условиях следует называть ретракционным (кольцо перерастяжения). Таким образом, ретракци онное кольцо— это пограничное кольцо, стоящее высоко, около пупка, и имеющее вместо поперечного косое направление.

Появление  ретракционного кольца—сигнальный симптом угрожающего разрыва матки

Как и всякая другая ткань, проходной канал (влагалище и нижний маточный сегмент) имеет конечный предел растяжимости. Если растяже­ние вследствие сильного сокращения полой мышцы перейдет определен­ную границу, проходная трубка должна в том или ином участке разор­ваться. Если у женщины узкий таз, то нижний сегмент ущемится между головкой и тазом; в силу сокращения полой мышцы нижний сегмент силь­но растянется, произойдет разрыв. Если же, как это бывает при поперечных запущенных положениях, нижний сегмент не ущемляется, а растяги­вается влагалищная трубка, то при сильном сокращении полой мышцы рвется эта трубка.

Принято различать самопроизвольные разрывы— без всякого внешнего воздействия и насильственные разрывы.

Самопроизвольный разрыв (ruptura uteri spontanea) обычно бывает в тех случаях, когда матка встречается с непреодолимыми для нее препятствиями (узкий таз, водянка детской головки, неблагоприятные вставления и предлежания головки, как лицмановское вставление, лобное предлежание, особенно с обращенной кзади переносицей, лицевое предле-жание с подбородком кзади, запущенное поперечное положение и пр.). Этот разрыв встречается чаще.

Насильственный разрыв (ruptura uteri violenta) происходит в результате оперативного вмешательства, когда врач, невзирая на сильное растяжение нижнего маточного сегмента, вводит руку в матку для вы­полнения той или другой операции (чаще — для поворота или наложения щипцов). Число таких разрывов заметно продолжает уменьшаться (по­вышение квалификации врачей и акушерок, уменьшение числа рискован­ных акушерских операций и пр.).

Механизм разрывов матки при родах был описан Бандлем (1875). Причиной возникновения разрывов он считал чисто механические препят­ствия для родоразрешения (типичный, “классический”, “бандлевский” разрыв).

Иначе объяснял происхождение разрывов матки в свое время Я. В. Вер­бов (1911). В настоящее время, не отрицая значения механического фак­тора в этиологии и патогенезе разрывов матки, акушеры считают основной причиной разрыва не механические моменты, а те или иные патологиче­ские изменения маточной стенки. Здоровая полноценная мышечная ткань матки самостоятельно не должна рваться. Она рвется (“расползается”) в результате заболеваний или бывшего вмешательства (гипоплазия, воспа­лительные и дистрофические процессы, фиброматоз, рубцы после перфо­раций матки при аборте и пр.). Отсюда понятно, почему самопроизвольные разрывы матки чаще наблюдаются у многородящих. Особенно угро­жает такой разрыв рожающим 5—6 раз прилегкой или умеренной степени сужения таза. У первородящих, даже по­жилых, самопроизвольные разрывы матки при родах встречаются редко. В свое время Н. 3. Иванов утверждал, что самопроизвольных разрывов у первородящих с узким тазом никогда не бывает. По данным Е. Е. Матве­евой (1961), первобеременные с разрывом матки составляли около 2%.

Страницы: 1, 2, 3