Реферат: Пневмонии

–    токсические проявления антибиотиков могут усиливаться при одновременном назначении некоторых других медикаментов (например, фуросемид потенцирует нефротоксическое влияние гентамицина).

Ниже приведены основные побочные эффекты антибактериальных препаратов, применяемых у больных с пневмониями, и противопоказания к ним.

Пенициллины

Осложнения: аллергические реакции (кожная сыпь, лихорадка, бронхоспазм, анафилактический шок, нейротоксичность в виде судорог при больших дозах), инерстициальный нефрит (едко и при больших дозах), нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, псевдомембранозный колит, холестаз и повышение активности трансаминаз (оксациллин, клоксациллин, азлоциллин), дисфункция тромбоцитов с увеличением времени кровотечения (карбенициллин, азлоциллин), транзиторная нейтропения, гемолитическая анемия, гипокалиемия (карбенициллин), гиперкалиемия (калиевые соли).

Противопоказания: аллергические реакции на препааты группы пенициллина.

          Цефалоспорины

Осложнения: аллергические реакции, флебиты, транзиторное повышение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы (цефалоспорины II – III поколения), нейтропения тромбоцитопения, гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса, снижение протромбинового индекса (цефалоспорины II поколения, цефоперазон), диарея, интерстициальный нефрит (цефотаксим), нефротоксичность при комбинации с аминогликозидами, непереносимость алкоголя (цефалоспорины II поколения, цефоперазон).

Противопоказания: аллергические реакции на препараты группы цефалоспоринов, может быть «перекрестная» аллергия с пенициллинами.

          Имипенем

Осложнения: аллергические реакции, нарушения с стороны желудочно-кишечного тракта, транзиторное повышение активности трансаминаз, флебиты, нейтропения, тромбоцитопения, снижение протромбинового индекса (редко), нарушения со стороны ЦНС (судороги, спутанность сознания).

Противопоказания: аллергические реакции на пенициллины и цефалоспорины, беременность.

          Амоксициллин/клавулановая кислота

Осложнения: аллергические реакции, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, псевдомембранозный колит.

Противопоказания: аллергические реакции на пенициллины.

          Аминогликозиды

Осложнения: глухота, повреждения отолитового аппарата, нефротоксичность (особенно при длительном лечении свыше 10 дней, при сочетании с цефалоспоринами, фуросемидом, этакриновой кислотой или при снижении диуреза), нарушение нейромышечной передачи (главным образом при интраплевральном введении и применении курареподобных средств).

Противопоказания: беременность, при почечной недостаточности доза снижается.

          Макролиды

Осложнения: нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (умеренные), транзиторное повышение активности трансаминаз, внутрипеченочный холестаз, аллергические реакции (редко), фотосенсибилизация.

Противопоказания: аллергические реакции на макролиды, беременность, печеночная  недостаточность.

          Тетрациклины

Осложнения: нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, поражения слизистых, фотосенсибилизация, отложения препаратов в костях и зубах (у растущих организмов), повышение внутричерепного давления, прогрессирование почечной недостаточности при наличии ее в исходе, гепатотоксичность (при больших дозах), псевдоглюкозурия, нарушения ритма сердца (при быстром внутривенном введении).

Противопоказания: беременность, лактация, миастения, почечная недостаточность.

Хлорамфеникол (левомицетин)

Осложнения: апластическая анемия (не связанная с дозой), депрессия кроветворения, связанная с дозой, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции (редко), периферическая нефропатия и неврит лицевого нерва, синдром «серого ребенка» у новорожденных (при больших дозах).

Противопоказания: панцитопения, беременность, лактация, печеночная недостаточность, комбинация с другими гепатотоксическими препаратами.

Клиндамицин

Осложнения: желудочно-кишечные нарушения, псевдомембранозный колит, гепатотоксичность, флебиты, нейтропения, аллергические реакции (редко).

Противопоказания: печеночная недостаточность.

Метронидазол

Осложнения: непереносимость алкоголя, неврологические нарушения (головокружения, судороги, атаксия), желудочно-кишечные нарушения, нейтропения, потенцирование действия непрямых антикоагулянтов, окрашивание мочи в оранжевый цвет.

Противопоказания: беременность, лактация, нарушения со стороны ЦНС, цитопении.

Ванкомицин

Осложнения: ототоксичность, нефротоксичность (вероятность нарастает при лечении свыше 10 дней), аллергические реакции, флебиты, нейтропения, тромбоцитопения.

Противопоказания: беременность, снижение слуха, при почечной недостаточности доза снижается.

Фторхинолоны

Осложнения: желудочно-кишечные нарушения, нарушения со стороны ЦНС (сужение зрения, головокружения, беспокойство, беспокойство, спутанность сознания, судороги), нарушения функции печени, аллергические еакции (едко), выраженная фотосенсибилизация, уменьшение клиренса теофиллина, замедление роста хрящевой ткани.

Противопоказания: аллергические реакции, беременность, лактация, болезни ЦНС, дети до 16 лет.

Рифампицин

Осложнения: желтуха, повышение активности трансаминаз, аллергические реакции (редко), желудочно-кишечные нарушения, нейтропения, тромбоцитопения, нарушения со стороны ЦНС, почечная недостаточность (редко), окрашивание мочи, слюны, мокроты в желтый цвет.

Противопоказания: печеночная недостаточность, беременность.

Котримоксазол (бисептол, бактрим)

Осложнения: аллергические реакции, депрессия кроветворения (редко), ухудшение функций почек при исходном их снижении, макроцитарная анемия, гемолиз при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Противопоказания: беременность, лактация, при почечной недостаточности – снижение дозы, нарушения функции печени, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Амфотерицин В

Осложнения: нефротоксичность, гипокалиемия, гипомагнезиемия, лихорадка, озноб, рвота (во время или после внутривенного введения), тромбофлебит, нейтропения, тромбоцитопения, брадиаритмия, остановка сердца, гепатотоксичность.

Противопоказания: нарушения функции почек.

Кетоконазол (низорал)

Осложнения: желудочно-кишечные нарушения, аллергические реакции, гепатотоксичность, гинекомастия, олигоспермия, угнетение синтеза тестостерона и кортизола.

Противопоказания: беременность, лактация.

Флуцитозин

Осложнения: анемия, нейтропения, тромбоцитопения, повышение активности трансаминаз, желудочно-кишечные нарушения.

Противопоказания: беременность.

 Степень тяжести пневмонии является одним из факторов, определяющих выбор антибактериального препарата при неустановленной этиологии заболевания:

– При лечении больных пневмониями легкого течения с вероятной пневмококковой этиологией можно ограничиться назначением бензилпенициллина или эритромицина. Последний имеет некоторые преимущества и является более предпочтительным у больных домашними пневмониями, в развитии которых основная роль принадлежит «большой четверке» (пневмококк, микоплазма, легионелла и вирусы). Эритромицин, будучи эффективным в отношении пневмококков, может оказать эффект на микоплазму и легионеллу, на которые пенициллин, как известно, не действует. В то же время, если пневмония является вирусной, то пенициллин и эритромицин будут одинаково неэффективны.

– Пи пневмониях тяжелого течения, требующих немедленного начала лечения, необходимо сразу назначать антибиотики широкого спектра действия (нередко комбинации антибиотиков), перекрывающих как можно больше предполагаемых возбудителей, например, грамположительные, грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы.

– При отсутствии эффекта от «обычной антибактериальной терапии у больных госпитальными пневмониями тяжелого течения следует иметь в виду возможность грибковой или пневмоцистной этиологии и назначать соответствующие препараты (амфотерицин В, котримоксазол и др.).

При назначении антимикробных препаратов необходимо учитывать их основные фармакокинетические параметры:

– Период полувыведения препарата определяет правильный выбор кратности его введения.

– Знание основных путей элиминации антимикробного препарата из организма необходимо при назначении препарата больным с нарушением функций почек, печени.

– Степень связывания антибиотика с белками определяет активность препарата. Активной остается только не связанная с белками часть антибиотика, в то время как связанная часть лишается антимикробной активности. Менее всего связываются с белками (на 30%) ампициллин, гентамицин, цефалоспорины, оксациллин. Фузидин, новобиоцин связываются на 90-95%, бензилпенициллин – на 50%. С учетом этих данных при проведении инфузионной терапии белковыми препаратами необходимо отдавать предпочтение антибиотикам, менее связывающимся с белками.

– Многие антибиотики обладают различной способностью поинкать через тканевые барьеры (гематоэнцефалический, плацентарный) и к накоплению в тканях (фторхинолоны накапливаются в очаге воспаления).

С введением медицинского страхования стоимостные показатели медикаментов, в том числе и антибиотиков, приобретают важное значение (при прочих равных условиях) при выборе как первоначального антибиотика, так и его последующей смене.

– Необходимо учитывать фармакокинетику препарата, так как меньшая катность введения более дорогих антибиотиков в конечном итоге обходится дешевле (затраты труда персонала, стоимость одноразовых систем для инфузий и т.д.).

– Необходимо учитывать риск развития побочных эффектов, требующих дополнительных затрат а лечение.

– При выборе антибиотика среди группы со сходным спектром действия, активностью, риском побочных эффектов предпочтительнее назначение менее дорогостоящего препарата.

– Необходимо строгое обоснование комбинированной антибактериальной терапии, которая приводит к удорожанию лечения, не увеличивая его эффективность.

Основные возможности рационального расходования антибиотиков:

– Правильная нозологическая и этиологическая диагностика пневмонии.

– Выбор адекватного антибиотика первого ряда.

– Отмена антибиотика при отсутствии эффекта в течение 48-72 ч.

– Отмена антибиотика через 3-4 сут после нормализации температуры.

– Назначение антибиотиков внутрь при соответствующих показаниях (легкое течение заболевания, отсутствие осложнений).

В большинстве случаев пневмоний лечение проводится одним антибактериальным препаратом (монотерапия), подобранным в соответствие с вероятным или верифицированным диагнозом. Показаниями к назначению комбинированной антибактериальной терапии являются:

– тяжелое течение пневмонии пи неизвестном возбудителе (необходимость срочной терапии);

– пневмония на фоне выраженного иммунодефицита с вероятностью грибковой   и пневмоцистной этиологии;

– пневмонии у пожилых больных на фоне сопутствующих заболеваний с их декомпенсацией (часто вызываются смешанной флорой);

– наличие микробных ассоциаций, выходящих за рамки действия известных антибиотиков;

– необходимость увеличения бактерицидного или бактериостатического эффекта, трудно достижимого с помощью простого и безопасного увеличения дозы.

Эффективны комбинации полусинтетических пенициллинов (ампициллин, амоксициллин, тикарциллин) с веществами, препятствующими действию подуцируемых микроорганизмами b-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам), в частности:

–    амоксиклав – амоксициллин с клавулановой кислотой;

–    тиментим – тикациллин с клавулановой кислотой;

–    уназин  – ампициллин в сочетании с сульбактамом.

Нерациональным следует считать следующие комбинации антибиотиков:

– комбинации, включающие туберкулостатики (канамицин, генамицин, рифампицин), – это нередко затрудняет дифференциальный диагноз ex juvantibus между пневмонией и тубекулезным воспалением;

– использование некоторых фиксированных комбинаций (олететрин, ампиокс), в которых доза таких антибиотиков, как олеандомицин и оксациллин, недостаточна;

– комбинации бактерицидных (пенициллин) и бактериостатических (эритромицин, тетрациклины) антибиотиков;

– комбинации антибиотиков с сульфаниламидными препаратами, за исключением котирмоксазола, активного против пневмоцисты.

Длительность антибиотикотерапии

– Эффективность назначаемого препарата оценивается не позже, чем через 48-72 ч от начала лечения на основании нормализации температуры, уменьшения или исчезновения ознобов, потливости и признаков интоксикации.

– Отсутствие эффекта в течение 2-3 сут от начала лечения является поводом к замене антибиотика первого ряда другим, с учетом спектра его действия и предполагаемого характера «неподавленной» флоры. При отсутствии эффекта от пенициллина следует иметь в виду частую встречаемость так называемых атипичных пневмоний (легионеллезная, микоплазменная) и назначать эритромицин.

– Отменять антибиотики у больных пневмонией легкого течения и при отсутствии осложнений следует через 2-3 дня после нормализации температуры. Более длительное лечение антибиотиками, особенно широкого спектра действия, угнетает местную защиту легких, способствуя снижению колонизационной резистентности слизистой дыхательных путей, активизации условно-патогенной флоры, развитию суперинфекции. У больных легионеллезной, мкоплазменной, стафилококковой пневмониями, при наличии осложнений, при декомпенсации сопутствующих заболеваний в пожилом возрасте длительность антибактериальной терапии должна составлять около 3 нед.

Антибактериальная терапия предназначена только для ликвидации микробной агрессии и не оказывает собственного противовоспалительного действия. Наличие аускультативных и рентгенологических признаков не полностью разрешившегося воспаления, увеличение СОЭ пи нормальной формуле крови, хорошем самочувствии больного и отсутствии осложнений не являются показателем к продолжению антибактериальной терапии и тем более к смене антибиотика (частая врачебная ошибка!).

Улучшение бронхиального дренажа

С этой целью используют препараты, улучшающие мукоцилиарный клиренс (разжижение мокроты и улучшение ее отхождения), а также бронхиальный лаваж.

Особенно важно осуществлять дренаж сегментарного бронха, нарушение проходимости которого является одной из причин затяжного течения пневмоний. Полезно раннее назначение физических дыхательных упражнений, дренаж усиливается при определенных положениях тела.

Дезинтоксикация

Уменьшение интоксикации достигается обильным питьем из расчета 1 л жидкости дополнительно на каждый градус подъема температуры тела.

Инфузионная терапия показана при тяжелом течении пневмонии и направлена на купирование выраженного интоксикационного синдрома, нарушающего общее состояние больного и приводящего к разнообразным функциональным нарушениям (анорексия, головная боль, тошнота, спутанность сознания и др.). С этой целью применяют:

–    поливинилпирролидон (гемодез);

–    физиологический раствор хлорида натрия в счетании с 5-10% раствором глюкозы;

–    плазмаферез.

Необходимо иметь в виду повышение секреции антидиуретического гормона при пневмониях (эктопическая продукция?) и опасность усиления инфильтрации легочной ткани с ухудшением газообмена при избыточном и бесконтрольном парентеральном введении жидкости.

Коррекция иммунного статуса, противовоспалительная терапия

Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин и др.) могут использоваться с целью воздействия на собственно воспалительный процесс для уменьшения признаков экссудации, миграции гранулоцитов в очаг, угнетения высвобождения лизосомальных ферментов. Препараты обычно назначают после нормализации температуры на фоне применения или после отмены антибиотиков, которые сами по себе не действуют на воспалительный процесс.

Глюкокортикоидные гормоны могут назначаться в небольших дозах и на короткий срок при затянувшемся течении, длительно сохраняющихся признаках воспаления (хрипы, рентгенологически определяемая инфильтрация легочной ткани). Лечение короткими курсами обычно не угнетает эндогенного синтеза гормонов и не вызывает иммунодепрессии.

Необходимость применения глюкокортикостероидных гормонов и нестероидных противовоспалительных препаратов признается не всеми.

Иммунокорригирующая терапия целесобразна у больных при первичных иммунодефицитных состояниях, с затяжным течением заболевания, особенно в пожилом возрасте, при наличии фоновых заболеваний с наличием иммунодефицита, при пневмониях тяжелого течения. Среди препаратов, применяемых с целью иммунокоррекции, используются тактивин, тималин, нуклеинат натрия, анабол, зисорин, ноотропил (у пожилых), левамизол, диуцифон, дапсон. Заместительный эффект дают препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения (сандоглобулин, эндобулин и др.), свежезамороженная плазма.

Физические методы воздействия:

–    УВЧ на область очага в период активного воспаления;

–    микроволновая СВЧ-терапия в период рассасывания инфильтрата (ускорение рассасывания);

–    индуктотермия в период разрешения пневмонии;

–    амплипульстерапия (улучшение дреажной функции пи затяжном течении);

–    электрофорез лекарственных препаратов (гепарин, хлорид кальция, лидаза) в период рассасывания;

–    тепловые средства (парафин, озокерит, грязи) при затяжном течении;

–    лазеротерапия.

Коррекция микроциркуляторных нарушений

Нарушения микроциркуляции обусловлены внутрисосудистым свертыванием крови. В одних случаях этот синдром имеет латентное, субклиническое течение, в других – ярко выраженную клиническую картину с тромбозами и геморрагиями. Лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), возникающего обычно у больных с тяжелым течением заболевания, при распространенных, нередко осложненных пневмониях включает:

–    гепарин внутривенно в виде длительных инфузий или под кожу живота;

–    антиагеганты (дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин);

–    трансфузии свежезамороженной плазмы внутривенно струйно;

–    плазмаферез;

–    ингибиторы протеаз внутривенно капельно (контиркал, гордокс).

Необходимо избегать еапевтических воздействий, активирующих ДВС-синдром (трансфузии крови, e-аминокапроновая кислота и др.).

Антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин) улучшают микроциркуляцию в очаге поражения даже при отсутствии клинических проявлений ДВС-синдрома, что способствует уменьшению примеси венозной крови и лучшему проникновению антибиотиков в очаг воспаления.

Антиоксидантная терапия

Антиоксиданты – препараты, уменьшающие интенсивность перикисного окисления, способствующего затяжному течению пневмоний, усилению процессов фиброза. Среди антиоксидатов используют аскорбиновую кислоту, окоферол (стабилизирует клеточные мембраны, улучшает микроциркуляцию и тканевой метаболизм), тиосульфат натрия, препараты, содержащие селен, метионин.

Антиоксидантными свойствами обладает муколитик ацетилцистеин. Антиоксиданты противопоказаны при тяжелых формах сердечной недостаточности, злокачественных опухолях.

Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия показана, главным образом, при азвитии у больных пневмонией различных нарушений со стороны других органов и систем.

Лечение дыхательной недостаточности показано при развитии у больных клинических ее проявлений (одышка, цианоз), снижении насыщения артериальной крови кислородом (рО2 < 60 мм рт. Ст.0, респираторного ацидоза (рН < 7,3). Основные методы лечения дыхательной недостаточности включают:

–    положение тела (обеспечение положения инфильтрата выше здоровых участков легочной ткани для естественного «обескровливания» инфильтрата и уменьшения венозного кровотока через него;

–    дыхание при положительном давлении в конце выдоха (улучшение бронхиальной проходимости и предупреждение микроателектазов);

–    оксигенотерапия (длительная низкопоточная оксигенация);

–    диуретики (при интерстициальном отеке легкого);

–    глюкокортикостероиды парентерально (пи интерстициальном отеке легкого);

–    бронхолитики;

–    ИВЛ (при тяжелой гипоксии, интоксикации, ацидозе, нарушениях сознания, нарастающей сонливости, неспособности отхаркивать мокроту).

Лечение нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, возникающие обычно пи обширном поражении, осложнении септическим процессом, у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, пороки сердца и др.)

Терапевтические мероприятия при этом включают:

–    купирование инфекционно-токсического шока (плазмаферез, инфузии свежезамороженной плазмы, крупномолекулярных декстранов, глюкокортикостероиды, прессорные амины);

–    уменьшение легочной гипетензии (нитраты, эуфиллин, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы ангиотензинпревращающего фермента);

–    лечение сердечной (миокардиальной) недостаточности (сердечные гликозиды, периферические вазодилятаторы, диуретики, препараты калия);

–    лечение нарушений сердечного ритма (препараты калия, калийсберегающие диуретики, антиаритмические препараты с учетом их фармакодинамики и побочных эффектов).

Реабилитационная программа

Лечебно-реабилитационные мероприятия должны начинаться с ервых дней заболевания и продолжаться в период выздоровления, главным образом, вне стационара (пульмонологические центры, пульмонологические кабинеты в поликлиниках, дневные стационары, санатории-профилактории, санатории курортных зон). Основные компоненты реабилитации больных пневмониями включают:

–    тренировку дыхательной мускулатуры (создание сопротивления на выдохе);

–    дыхательную гимнастику, ручной массаж;

–    рефлексотерапию (иглорефлексотерапия, электропунктура, лазерная пунктура, чрезкожная электронейростимуляция);

–    воздействие искусственного микроклимата (гипоксические, гелий-кислородные смеси, аэроионизация, галлотерапия);

–    вибационно-импульсный массаж;

–    электромагнитное излучение миллиметрового диапазона в сочетании с лазерным излучением.