Реферат: Пневмонии

– сердечная недостаточность;

– хронические обструктивные заболевания легких;

– заболевания ЦНС (сосудистые, атрофические);

– онкологические заболевания;

– сахарный диабет, инфекции мочевых путей (источник инфекции);

– недавние оперативные вмешательства;

– пребывание в стационаре, палатах интенсивной терапии;

– медикаментозная терапия (антибактериальные препараты, глюкокортикостероиды, цитостатики, антациды, Н2-блокаторы и др.);

– острые респираторные вирусные инфекции (грипп, респираторно-синтициальная инфекция);

– гиподинамия (особенно после операции), создающая «местные» условия для развития инфекции.

Удельный вес различных микроорганизмов в развитии пневмоний у пожилых представлен в табл. 2.

Таблица 2. Основные возбудители пневмонии у лиц пожилого возраста

Название микроорганизма	Домашние пневмонии, %	Госпитальные пневмонии, %
Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Грамотрицательная флора В том числе: Haemophylus influenzae Legionella	40 – 60 2 – 10 6 – 35 2,5 – 20 0 – 22,5	10 – 20 2 – 11 45 – 55 10 – 20 0 – 15

Клиническими особенностями пневмоний у пожилых пациентов являются:

– малая физикальная симптоматика, нередкое отсутствие локальных клинических и рентгенологических признаков легочного воспаления, особенно у обезвоженных пожилых пациентов (нарушение процессов экссудации.

– неоднозначная трактовка выявляемых хрипов (могут выслушиваться в нижних отделах у пожилых и без наличия пневмонии как проявление феномена закрытия дыхательных путей), участков притупления (трудно отличить пневмонию от ателектаза).

– частое отсутствие острого начала, болевого синдрома;

– частые нарушения со стороны ЦНС (спутанность сознания, заторможенность, дезориентация), наступающие остро и не коррелирующие со степенью гипоксии (могут быть первыми клиническими проявлениями пневмоний и нередко расцениваются как острые нарушения мозгового кровообращения);

– одышка как основной признак заболевания, не объясняемая другими причинами (сердечной недостаточностью, анемией и др.);

– изолированная лихорадка без признаков локального легочного воспаления (у 75% больных температура выше 37,5°С);

– ухудшение общего состояния, снижение физической активности, внезапная и не всегда объяснимая утрата навыков самообслуживания;

– необъяснимые падения, часто предшествующие проявлению признаков пневмонии (не всегда ясно, является ли падение одним из проявлений пневмонии или последние развиваются уже после падения);

– обострение и декомпенсация сопутствующих заболеваний (усиление или появление признаков сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца, декомпенсация сахарного диабета, признаков дыхательной недостаточности и др.). Нередко указанная симптоматика выступает в клинической картине на первый план;

– длительное рассасывание легочного инфильтрата (до нескольких месяцев).

Оценка степени тяжести пневмонии

На сновании клинической картины, данных рентгенологического исследования и некоторых лабораторных показателей необходимо оценить в каждом конкретном случае степень тяжести пневмонии. Основными клиническими критериями тяжести заболевания являются степень дыхательной недостаточности, выраженность интоксикации, наличие осложнений, декомпенсация сопутствующих заболеваний. Адекватная оценка тяжести пневмонии имеет важное практическое значение при назначении лечения (выбор антибиотика, характер и объем симптоматической терапии, необходимость в интенсивной терапии и т.д.).

В табл. 3 приводятся основные критерии, определяющие тяжесть пневмонии.

Осложнения пневмонии

Осложнением пневмонии следует считать развитие патологического процесса в бронхолегочной или других системах, не являющегося непосредственным проявлением легочного воспаления, но этиологически и патогенетически связанного с ним, характеризующегося специфическими (клиническими, морфологическими и функциональными) проявлениями, определяющими течение, прогноз, механизмы танатогенеза.

Легочные осложнения:

– парапневмонический плеврит;

– эмпиема плевры;

– абсцесс и гангрена легкого;

– множественная деструкция легкого;

– бронхообструктивный синдром;

– острая дыхательная недостаточность (дистресс-синдром) в виде консолидарного варианта (за счет массивного поражения легочной ткани, например при долевых пневмониях) и отечного (отек легких).

Внелегочные осложнения:

– острое легочное сердце;

– инфекционно-токсический шок;

– неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит;

– сепсис (часто при пневмококковых пневмониях);

– менингит, менингоэнцефалит;

– ДВС-синдром;

– психозы (при тяжелом течении, особенно у пожилых);

– анемии (гемолитические анемии при микоплазменных и вирусных пневмониях, железоперераспределительные анемии).

Таблица 3. Основные критерии тяжести пневмонии

Основные признаки	Степень тяжести
	Легкая	Средняя	Тяжелая
Температура, °С	До 38	38-39	Выше 39
Число дыханий	До 25 в мин	25-30 в мин	Выше 30 в мин
ЧСС	До 90 в мин	90-100	Выше 100 в мин
АД	В пределах нормы	Тенденция к гипертонии	Диастолическое АД иже 60 мм рт. ст.
Интоксикация	Отсутствует или нерезко выражена	Умеренно выражен	Резко выражена
Цианоз	Обычно отсутствует	Умеренно выражен	Часто выражен
Наличие и характер осложнений	Обычно отсутствуют	Могут быть (плеврит с небольшим количеством жидкости)	Часто (эмпиема, абсцедирование, инфекционно-токсический шок)
Периферическая кровь	Умеренный лейкоцитоз	Лейкоцитоз с сдвигом влево до юных форм	Лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия. Возможная лейкопения
Некоторые биохимические показатели крови	СРБ++, фибриноген до 5 г/л	Фибриноген ниже 35 г/ л, СРБ +++	Фибриноген выше 10 г/л, альбумин ниже 35 г/л, мочевина выше 7 мкмоль/л, СРБ+++
Декомпенсация сопутствующих заболеваний	Обычно отсутствует	Возможно обострение бронхиальной астмы, ИБС, психических заболеваний	Часто (усиление седечной недостаточности, аритмии, декомпенсации сахарного диабета и др.)
Переносимость лечения и эффективность	Хорошая, быстрый эффект	Возможны аллергические и токсические реакции	Часто побочные реакции (до 15%), более поздний эффект

Формулировка диагноза пневмонии

При формулировке диагноза пневмонии в нем должны быть обязательно отражены:

– нозологическая форма с указанием этиологии (ориентировочная, наиболее вероятная, верифицированная);

– наличие фоновой патологии;

– локализация и распространенность легочного воспаления (сегмент, доля, одно- или двустороннее поражение);

– степень тяжести пневмонии;

– наличие осложнений (легочных и внелегочных);

– фаза (разгар, разрешение, реконвалесценция) и динамика (исходы) заболевания.

Формулировка диагноза должна начинаться с нозологической формы пневмонии, соответствующей клиническим, рентгенологическим, эпидемиологическим и другим критериям, исключающим синдромно-сходные заболевания (туберкулез, опухоли, легочные васкулиты и др.).

В связи со сложившейся традиции врачи при формулировке диагноза используют термин «острая пневмония», хотя в Международной классификации болезней термин «острая пневмония» отсутствует.

В каждом конкретном случае по возможности должен быть указан возбудитель пневмонии. В случае отсутствия точной верификации следует указать ориентировочный этиологический вариант с учетом клинико-рентгенологических, эпидемиологических и других особенностей либо данных окраски мокроты по Граму. Этиологический подход определяет выбор эмпирической антимикробной терапии.

При наличии фоновой патологии необходимо указать на нее в диагнозе, подчеркнув вторичный характер заболевания (наличие хронических обструктивных заболеваний легких, сердечной недостаточности, сахарного диабета, опухоли легкого, иммунодефицитного состояния  др.). Данный компонент диагноза имеет важное значение в выборе индивидуальной лечебно-реабилитационной программы, так как большинство так называемых вторичных пневмоний приобретает осложненное и затяжное течение.

Локализация и распространенность. На основании клинических и, главным образом рентгенологических данных врач должен обязательно указать количество пораженных сегментов (1 и более), долей (1 и более), одно- или двустороннее поражение.

Степень тяжести пневмоний должна быть отражена в диагнозе, поскольку определяет не только характер антимикробной терапии, но и особенности симптоматического лечения, необходимость интенсивной терапии, прогноз заболевания.

Осложнения пневмоний. Необходимо указывать как легочные, так и внелегочные осложнения.

Фаза заболевания. Указание фазы заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценции, затяжное течение) важно для определения тактики лечебно-реабилитационных мероприятий. Так, если больной пневмонией находится в фазе разрешения и микробная агрессия подавлена с помощью антибактериальной терапии (исчезновение интоксикации, нормализация температуры), то дальнейшая антибактериальная терапия не показана. Часто в период выздоровления отмечаются субфебрильная температура (субфебрилитет реконвалесцентов), астения, увеличение СОЭ, не требующие антибактериальной терапии и являющиеся, по-видимому, отражением процессов саногенеза.

Под затяжным течением пневмонии следует понимать ситуации, при которых через 4 недели от начала заболевания а фоне положительной в целом клинико-рентгенологической динамики (или тенденции к ней) остаются такие признаки, как непродуктивный кашель, субфебрильная температура, астенический синдром, усиление легочного рисунка при рентгенологическом исследовании. Не всегда бывает легко провести четкую рань между естественным процессом реконвалесценции и собственно затяжным течением вследствие нарушений в системе местной защиты легких, иммунодефицитного состояния, на фоне хронической легочной патологии, хронического алкоголизма, наличия сегментарного бронхита в постпневмонической зоне (частая причина) и т.д. Каждый из указанных факторов должен быть своевременно выявлен и учтен для целенаправленной коррекции (иммуностимуляция, эндобронхиальная санация и др.).

ПНЕВМОНИИ

Диагностика, лечение, геронтологические аспекты

(II часть)

Основными патогенетическими механизмами, участвующими и поддерживающими легочное воспаление, являются:

– развитие инфекционного процесса;

– нарушение проходимости сегментарного бронха в очаге поражения (сегментарный бронхит);

– экссудация, миграция гранулоцитов в очаг воспаления, высвобождение ими лизосомальных ферментов;

– нарушение микроциркуляции в очаге поражения;

– нарушение в системе местной защиты легких (мукоцилиарный клиренс, гуморальное и клеточное звено);

– нарушение в системе клеточного и гуморального иммунитета;

– нарушение в системе антиоксидантной защиты.

Терапия пневмоний складывается из:

– Применения антибактериальных средств.

– Мероприятий (медикаментозных, физических), направленных на дренирование очага воспаления.

– Мероприятий, направленных на уменьшение очага интоксикации.

– В некоторых случаях из мероприятий, изменяющих иммунный статус и влияющих на воспаление.

– Улучшение микроциркуляции.

– Воздействия на перекисные процессы.

– Симптоматической терапии.

– Реабилитации.

Антибактериальная терапия

Основой лечения пневмоний является адекватная антимикробная терапия:

– учет соответствия назначаемого антибактериального средства предполагаемому или выделенному возбудителю,

– оптимальная дозировка,

– оптимизация путей введения препарата и других параметров фармакокинетики,

– учет осложнений заболевания и сопутствующей патологии,

– профилактика возможных побочных эффектов от применения препаратов,

– обоснованная длительность лечения,

– учет стоимости препарата.

Как правило, назначать антибактериальную терапию приходится сразу после установления диагноза пневмонии при отсутствии данных микробиологического исследования. В связи с этим при выборе первоначального антибиотика следует ориентироваться на изложенные ниже положения.

Логика выбора антибактериального препарата

при неустановленной этиологии пневмонии

Учет особенностей клинической картины, фона (сопутствующие заболевания), возраст, эпидемиологическая ситуация, рентгенологическая картина, что в сочетании с данными об удельном весе различных возбудителей в развитии пневмонии, а также результатов окраски по Граму позволяют ориентировочно предположить наиболее вероятный этиологический вариант у конкретного больного.

Знание спектра действия антибиотиков. В табл. 4 приводится чувствительность основных возбудителей пневмонии к различным группам антибактериальных препаратов. Эти данные служат одним из ориентиров при выборе первоначального антибиотика для лечения конкретного больного с предполагаемым или верифицированным этиологическим вариантом пневмонии.

Оценивая возможные побочные эффекты и противопоказания к назначению антибиотиков, врач должен иметь в виду следующие положения:

–    правильно трактовать указания а «непереносимость» антибиотиков в анамнезе (аллергические реакции на сходные по химической структуре различные антибиотики, ошибочная диагностика анафилактических реакций при кратковременных коллапсах);

–    гиперчувствительные реакции на антибиотики обусловлены не только химической     структурой (большинство антибиотиков не являются аллергенами или гаптенами), но также примесями, остающимися в препаратах после их приготовления;

–    пи нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, нарушения стула и т.д.) нецелесообразно назначение антибиотиков внутрь;

–    при гиперчувствительности к пенициллину нецелесообразно назначение антибиотиков, содержащих b-лактамное кольцо (антистафилококковые и антипсевдомонадные пенициллины, цефалоспорины, имипенем);

–    при наличии сердечной, почечной и печеночной недостаточности, тиреотоксикоза, ожирения нарушается элиминация антибиотика из организма и повышается его концентрация в крови;

Страницы: 1, 2, 3, 4