Реферат: Пневмонии

Ушиб легкого возникает в результате травмы с последующим скоплением отечной жидкости и крови в легочной паренхиме с наличием затемнения без четких анатомических границ. Характерно быстрое появление затемнения (непосредственно после травмы).

Инфаркт легкого обычно развивается при застое в малом куге , мерцательной аритмии, флеботромбозах, что приводит к тромбоэмболии легочной артерии. Рентгенологически в типичных случаях обнаруживается затемнение треугольной формы с вершиной, направленной к корню. Часто выявляется плевральный выпот, который приблизительно у половины больных носит геморрагический характер.

Округлые затемнения в легких встречаются при различных заболеваниях, протекающих с определенной клинической картиной или бессимптомно (периферический рак легкого, доброкачественные опухоли, туберкулома, ретенционные и паразитарные кисты). Характерны наличие одного, реже – нескольких фокусов затемнения, имеющих более или менее округлую форму, различные размеры и однородность. Могут возникать трудности при дифференциальной диагностике с так называемыми «круглыми» пневмониями. Эффект от антибактериальной терапии при округлых «непневмонических» затемнениях отсутствует.

Туберкулезный характер воспаления следует всегда исключать при наличии деструкции легочной ткани.

Ориентировочное определение этиологического варианта пневмонии. Практическому врачу почти всегда приходится назначать антибактериальную терапию больному пневмонией не только при отсутствии верификации возбудителя в первые дни, но и вообще без перспектив на получение микробиологических данных о возбудителе. С учетом данного обстоятельства ориентировочное определение этиологического варианта пневмонии на основании особенностей клинической картины, рентгенологических данных, эпидемиологической ситуации, факторов риска приобретает первостепенное значение и является не менее важным этапом диагностического поиска, чем нозологическая диагностика пневмонии.

Принципиальная возможность и практичность подобного подхода вытекают из особенностей клинико-рентгенологической симптоматики пневмоний с различными возбудителями, с одной стороны (частая внелегочная симптоматика при микоплазменных и легионеллезных пневмониях, многочисленные очаги деструкции при стафилококковых пневмониях), и «привязанности» некоторых возбудителей к определенным клинико-эпидемиологическим ситуациям – с другой (вероятность пневмоний, вызванных анаэробной флорой при аспирационной; грибковой и пневмоцистной пневмонии у больных с выраженным иммунодефицитом и т.д.).

Далее приводятся основные ориентиры (клинические, рентгенологические, эпидемиологические, лабораторные), позволяющие врачу с известной долей вероятности проводить этиологическую диагностику пневмоний.

Пневмококковая  пневмония.

Наиболее частый вариант среди пневмоний в тесно взаимодействующих коллективах (30-70%). Возникает нередко во время эпидемий гриппа у больных с хроническими заболеваниями легких. Характерны острое начало, появление «ржавой» мокроты, herpes labialis (30%), клинико-рентгенологические признаки долевого поражения, часто возникает парапневмонический плеврит, редко наблюдается абсцедирование. Так называемые «круглые» пневмонии (рентгенологически выявляемые круглые очаговые тени, трудно отличимые от опухоли) наиболее часто встречаются при пневмококковых пневмониях у детей и взрослых. Как правило, наблюдается хороший эффект т применения пенициллинов

Микоплазменная пневмония.

Составляет около 10% всех случаев пневмоний в тесно взаимодействующих коллективах. Практически не встречается среди госпитальных пневмоний. Заболевают. Главным образом, дети дошкольного возраста и взрослые в период вспышек микоплазменных инфекций (осенне-зимний период). Характерны постепенное начало с наличием катаральных явлений, относительно малая выраженность клинико-рентгенологической легочной симптоматики и признаки внелегочных поражений (миалгии, конъюнктивиты, поражение миокарда, гемолитические анемии). Рентгенологически характерны усиление и сгущение легочного рисунка, пятнистые затемнения без анатомических границ, преимущественно в нижних отделах. Отсутствует эффект от пенициллинов и цефалоспоринов.

Пневмонии, вызванные гемофильной палочкой.

Возникают обычно а фоне хронических обструктивных заболеваний легких, сердечной недостаточности, часто у курильщиков, у лиц пожилого возраста, после неосложненных операций. Рентгенологически выявляются очагово-пятнистые затемнения. Отсутствует эффект от пенициллинов.

Легионеллезная пневмония.

Одна из форм легионеллезной инфекции составляет около 5% всех домашних и 2% госпитальных пневмоний. Факторами риска являются: земляные работы, проживание вблизи открытых водоемов, контакт с кондиционерами (легионеллы составляют часть естественных и искусственных водных экосистем и в кондиционерах обитают в конденсируемой при охлаждении влаге), иммунодефицитные состояния. Характерны острое начало, тяжелое течение, относительная брадикардия, признаки внелегочного поражения (диарея, увеличение печени, желтуха, повышение уровня трансаминаз, мочевой синдром, энцефалопатия). Рентгенологически – долевые затемнения в нижних отделах, возможно наличие плеврального выпота. Деструкции легочной ткани редки. Отсутствует эффект от пенициллинов.

Хламидиозные пневмонии.

Составляют до 10% всех домашних пневмоний (по данным серологических исследований США). Фактором риска является контакт с птицами (голубеводы, владельцы и продавцы птиц). Возможны эпидемические вспышки в тесно взаимодействующих коллективах. Клинически характеризуется острым началом, непродуктивным кашлем, спутанностью сознания, ларингитом, болями в горле (у половины больных).

Стафилококковая пневмония.

Составляет около 5% домашних пневмоний, значительно еже отмечается при гриппозных эпидемиях. Фактором риска является хронический алкоголизм, может встречаться у пожилых больных. Обычно наблюдается строе начало, выраженная интоксикация, рентгенологически выявляется полисегментарная инфильтрация с множественными очагами распада (стафилококковая деструкция). При прорыве в плевральную полость развивается пневмоторакс. В крови – нейтрофильный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия. Возможно развитие сепсиса с очагами септикопиемии (кожа, суставы, головной мозг).

Пневмонии, вызванные анаэробной инфекцией.

Возникают в результате анаэробных микроорганизмов ротоглотки (бактероиды, актиномицеты и др.) обычно у больных алкоголизмом, эпилепсией, с острыми нарушениями мозгового кровообращения, в послеоперационном периоде, при наличии назогастрального зонда, арушениях глотания (заболевания ЦНС, дерматомиозит и др.). енгенологически пневмонии локализуются обычно в заднем сегменте верхней доли и верхнем сегменте нижней доли правого легкого. Средняя доля поражается редко. Возможно развитие абсцесса легкого и эмпиемы плевры.

Пневмонии, вызванные клебсиеллой (палочкой Фридлендера).

Возникают обычно у больных хроническим алкоголизмом, сахарным диабетом, циррозом печени, после тяжелых операций, на фоне иммунодепрессии. Характерны острое начало, тяжелая интоксикация, дыхательная недостаточность, желеобразная мокрота с запахом пригорелого мяса (непостоянный признак). Рентгенологически – часто поражение верхней доли с хорошо подчеркнутой междолевой бороздой выпуклостью книзу. Возможно развитие одиночного абсцесса.

Пневмонии, вызванные кишечной палочкой.

Часто возникают у больных сахарным диабетом с наличием хронического пиелонефрита, эпицистомы, у больных сенильной деменцией с недержанием мочи и кала (пациенты интерната для престарелых). Локализуются часто в нижних долях, склонны к развитию эмпиемы.

Пневмонии, вызванные синегнойной палочкой.

Одна из форм госпитальных пневмоний, возникающих у тяжелых больных (злокачественные опухоли, операции, трахеостомы), обычно находящихся в БИТ, реанимационных отделениях, подвергающихся искусственной вентиляции легких, бронхоскопии, другим инвазивным исследованиям, у больных муковисцидозом с наличием гнойного бронхита, бронхоэктазов.

Грибковые пневмонии.

Возникают обычно у больных со злокачественными опухолями, гемобластозами, получающими химиотерапию, а также у лиц, длительно леченных антибиотиками (часто рецидивирующие инфекции), иммунодепрессантами (системные васкулиты, трансплантация органов). Отсутствует эффект от пенициллиновых, цефалоспориновых и аминогликозидовых антибиотиков.

Пневмоцистные пневмонии.

Вызываются микроорганизмом Pneumocystis carinii, относящимся к классу простейших (по некоторым данным к грибам). Встречается, главным образом, у больных с первичными и вторичными иммунодефицитами, на фоне иммунодепрессивной терапии после трансплантации органов, у больных гемобластозами, при ВИЧ-инфекции. Характерно несоответствие между тяжестью состояния и объективными данными. Рентгенологически характерны двухсторонние прикорневые нижнедолевые сетчатые и сетчато-очаговые инфильтраты, склонные к распространению. Возможно образование кист.

Вирусные пневмонии.

Возникают обычно в период вирусных инфекций (эпидемии гриппа А и др.). В клинической картине преобладают проявления соответствующей вирусной инфекции (грипп, аденовирусная инфекция, инфекция респираторно-синтициальным вирусом). Физикальная и рентгенологическая симптоматика при вирусных пневмониях скудна. Наличие чисто вирусных пневмоний признается не всеми. Предполагается, что вирусы вызывают нарушения в системе местной защиты легких (Т-клеточный дефицит, нарушения фагоцитарной активности, повреждения реснитчатого аппарата), способствующие возникновению бактериальных пневмоний. Вирусные (или «поствирусные») пневмонии часто не распознаются, даже у больных, у которых наблюдается «затяжное» течение острых респираторно-вирусных инфекций, наблюдаются изменения в крови. Часто ставится диагноз: остаточные явления перенесенной ОРВИ.

В тесно общающихся коллективах наиболее часто встречаются пневмококковая, микоплазменная и вирусная пневмонии. В табл. 1 приведены основные дифференциально-диагностические признаки этих вариантов пневмоний.

Идентификация возбудителя пневмоний. Точный этиологический диагноз является основой успешного лечения больного пневмонией около 30% случаев пневмоний остаются этиологически неидентифицированными, несмотря на использование адекватных методов исследования.

Причинами отсутствия этиологического диагноза могут быть:

– отсутствие микробиологического исследования;

– неправильно собранный материал для исследования;

– предшествующее лечение антибиотиками (до забора материала на исследование);

– отсутствие этиологически значимого возбудителя в момент исследования;

– неопределенное клиническое значение выделенного возбудителя (носительство, контаминация бактериями ротоглотки, суперинфекция на фоне антибактериальной терапии);

– наличие новых, еще не идентифицированных возбудителей;

– использование неадекватного метода исследования.

Таблица 1.Основные дифференциально-диагностические признаки различных вариантов пневмонии в тесно общающихся коллективах.

Признаки	Пневмококковая пневмония	Вирусная пневмония	Микоплазменная пневмония	Легионеллезная пневмония
Эпидемиологическая ситуация	Обычно отсутствует	Эпидемии вирусных инфекций	Вспышки микоплазменных инфекций (осень, зима)	Путешествия, контакты с замкнутыми водными системами, коллектив
Наличие фонового заболевания	Часто ХОЗЛ	Возможны ХОЗЛ, сердечная недостаточность	Не характерно	Возможно (иммунодепрессии)
Внелегочные проявления	Редко	Миокардит	Лимфоаденопатия, кожные высыпания, гемолитические анемии	Поражения почек, кишечника
Физикальные признаки легочного воспаления	Характерны	Не характерны	Мало характерны	Характерны
Рентгенологические признаки очагового воспаления	Лобарное затемнение	Усиление, деформация, сетчатость легочного рисунка, очаговые затемнения	Усиление и сгущение рисунка, пятнистые затемнения без четких границ	Лобарные, сегментарные, субтотальные затемнения, часто двустоонние
Периферическая кровь	Лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитопения	Лейкопения, отностиельный лимфцитоз	Возможен лимфоцитоз	Лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитопения
СОЭ	Высокая	Нормальная или повышенная	Умеренно повышенная	Высокая
Эффективный антибиотик	Пенициллин, цефалоспорины		Тетрациклины, эритромицин	Эритромицин, тетрациклины, рифампицин

Основные методы верификации возбудителей пневмонии:

– микробиологическое исследование мокроты, бронхиального смыва, бронхоальвеолярного лаважа, плеврального выпота, крови с количественной оценкой содержания микрофлоры;

– иммунологическое исследование: выявление бактериальных антигенов с помощью иммунных сывороток в реакции латекс-агглютинации, встречного иммуноэлектрофореза (зависит от чувствительности используемых иммунных сывороток); выявление специфических антител с помощью иммуноферментного анализа (наиболее чувствительный метод), реакции непрямой иммунофлюоресценции (наиболее эффективный метод), реакции непрямой гемагглютинации, связывания комплемента; иммунофлюоресцентный метод выявления вирусных компонентов.

Наряду с проведением микробиологического и других исследований или при отсутствии акой возможности необходима бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму (доступно любому медицинскому учреждению). Грамположительные микроорганизмы окрашиваются в сине-фиолетовые тона. Это исследование позволяет ориентировочно определить принадлежность возбудителя к грамположительным микроорганизмам, что в известной мере облегчает выбор антибиотика.

Критерии адекватности препаратов (принадлежности к мокроте), окрашенных по Граму:

– количество эпителиальных клеток (основной источник – ротоглотка) менее 10 на 100 просчитанных клеток;

– преобладание нейтрофилов над эпителиальными клетками; количество нейтрофилов должно составлять 25/100 и выше;

– преобладание микроорганизмов одного морфологического типа (80% всех микроорганизмов в нейтрофилах или вокруг них).

Пневмонии у лиц пожилого возраста

В связи с увеличением продолжительности жизни проблема пневмоний в позднем возрасте приобретает особе медицинское и социальное значение. В США а 1000 престарелых, проживающих в домашних условиях, заболеваемость пневмонией составляет 25-45 в год, среди находящихся в гериатрических учреждениях – 60-115 случаев, а частота госпитальных пневмоний составляет 250 на 1000. Приблизительно в 50% случаев пневмонии у пожилых приводят к летальному исходу и занимают четвертое место среди причин смерти у больных старше 65 лет. Кроме того, пневмонии в пожилом возрасте имеют свои клинические особенности, с чем нередко связаны трудности и ошибки в диагностике, неэффективности лечения.

Факторы, предрасполагающие к развитию пневмоний у пожилых:

Страницы: 1, 2, 3, 4