Реферат: Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике
других реакциях немедленного типа используют препараты главным образом четырех групп лекарственных веществ (таблица 1), а именно катехоламины (адреналин, изадрин, норадреналин), ингибиторы фосфодиэстеразы (эуфиллин), антигистаминные препараты (дипризин, димедрол, циметидин) и кортикостероиды (гидрокортизон, метилпреднизолон). Кроме того, проводится инфузионная терапия, направленная на возмещение внутрисосудистого объема жидкости и симптоматическое лечение.
Таблица № 1
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
АНАФИЛАКСИИ
| Лекарственное средство | Действие на рецептор | Фармакологическое действие | Показания |
|
Катехоламины Адреналин |
Альфа-Адреномимети-ческое Альфа-Андреномимети-ческое |
Сосудосуживающее Бронходилататор Уменьшение высвобождения медиатора |
Первая помощь |
|
Изопротеренол (изадрин) |
Альфа-Андреномимети-ческое |
Бронходилататор Уменьшение высвобождения медиатора |
Стойкий бронхоспазм Легочная гипертензия Дисфункция правого желудочка |
| Норадреналин |
Альфа-Адреномимети-ческое Альфа-Андреномимети-ческое |
Системное сопротивление сосудов | Стойкая гипертензия |
|
Ингибитор Фосфодиэстеразы Аминофиллин (эуфиллин) |
Бронходилататор Уменьшение высвобождения медиатора |
Стойкий бронхоспазм | |
|
Антигистаминные средства Дипразин Пипольфен Димедрол |
Блокатор НI-рецепторов | Конкурентная блокада гистаминовых рецепторов на клетках-мишенях | Все формы анафилаксии |
| Циметидин | Блокатор Н2-рецепторов | Не установлены | |
|
Ранитидин Кортикостероиды Гидрокортизон |
Уменьшение метаболитов арахидоновой кислоты | Стойкий бронхоспазм или гипотензия | |
| Метилпреднизолон | Усиление альфа-Адренергетических эффектов | Смягчает поздние реакции |
Адреналин. Установлено, что при анафилактических реакциях и шоке наиболее эффективным препаратом и препаратом выбора является адреналин, который следует вводить немедленно при развитии анафилаксии. При этом необходимо помнить, что адреналин способен провоцировать нарушения ритма сердца, особенно в условиях гипоксии и ацидоза. С другой стороны, он обладает многими свойствами, превосходящими потенциальный риск развития побочных эффектов в неотложной ситуации. Целесообразность введения адреналина определяется следующим: 1) благодаря бетта-адренергическому эффекту он подавляет высвобождение медиаторов (вазоактивных аминов) из большинства клеток и дегрануляцию базофилов, что предотвращает дальнейшее прогрессирование анафилактической реакции: 2) вследствие альфа-адренергического действия он вызывает вазоконстрикцию; 3) в результате стимуляции бетта-адреналитических рецепторов он обеспечивает бронходилатацию. Для эффективного лечения необходимо использовать в\венный путь введения препарата. При менее тяжелых реакциях, особенно если помощь оказывается не врачами, предпочтительнее подкожное или внутримышечное введение адреналина.
Ингибиторы фосфодиэстеразы. Эуфиллин (теофиллин, аминофиллин) применяются у больных с бронхоспазмом, рефрактерным к действию адреналина. Ксантины на клеточном уровне подавляют фосфодиэстеразу, что приводит к повышению цАМФ* и таким образом предотвращается выброс первичных медиаторов. Они являются также сильными бронходилататорами, но могут вызвать гипотонию вследствие снижения периферического сосудистого сопротивления. Обычно вводят эуфиллин медленно каждые 8 часов.
Антигистаминные препараты. Антигистаминные препараты являются конкурентными ингибиторами гистамина на клеточном уровне в органах-мишенях. Наиболее показано введение антигистаминных препаратов при кожных реакциях, сопровождающихся крапивницей, зудом, ангионевротическим отеком. Для получения полного эффекта следует применять комбинацию блокаторов Н1 и Н2-рецепторов.
Кортикостероиды. Кортикостероиды широко применяют при лечении анафилактических реакций и шоке, хотя в основном их эффекты развиваются замедленно. Кортикостероиды тормозят разрушение фосфолипидов клеточной мембраны, подавляют активизацию фосфолипазы А2, усиливают действие бетта-адренергетических средств на мембраны тучных клеток и снижают проницаемость капилляров. Внедрение гормонов не считается средством первой помощи, но их применение показано в целях борьбы со стойкой дисфункцией органов, а также для ослабления вторичных явлений (запаздывающих реакций).
* цАМФ циклический 3’:5’ – аденозинмонофосфат.
СХЕМА ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ
| Прекратить введение лекарства, вызвавшего анафилактический шок. |
|
|
| Ввести адреналин 0.1% от 0,5 мл до 1 мл, разведенный в 5 мл физиологического раствора, подкожно или внутривенно. При развитии угрожающей жизни реакции и снижении АД адреналин вводят внутримышечно, медленно, либо в корень языка, но наиболее целесообразно интратрахеально. Прокол трахеи производится несколько ниже щитовидного хряща через коническую связку. Обколоть место введения аллергена 0,1% раствором адреналина, разведенным в 5-10 мл физиологического раствора. |
Уложить пациента,
горизонтально с приподнятыми нижними конечностями. Если больной без сознания,
выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии. Если
есть съемные зубные протезы, их необходимо убрать. Ингаляция увлажненного
кислорода. Венепункция – лучше 2 вены периферические.
| Если АД не повышается, через 10-15 мин. Ввести глюкозы, физиологического раствора по 400 мл, поликглюкина, желатиноля – 400 мл. |
| Преднизолон 3-5 мг\кг массы тела больного в\в или дексаметазон 20-24 мг всего. |
| Раствор димедрола 1-2% взрослым - 1,0 мг/кг, детям - 0,5 мг/кг массы тела в\в или супрастин 2% 2-4 мл, а при отсутствии этих препаратов – пипольфен 2,5% 1-2 мл в/в. |
|
|
Обструкция
|
Оксигенотерапия, эуфиллин 2,4% - 10 мл в/в Медленно (24 мг\в 1 мин.), разведенный и 10 мл Физиологического раствора. В последующем Эуфиллин - 300-400 мг (2,4% - 15-20 мл) на Физиологическом растворе 250-500 мл капельно в/в. |
|
|
|
ведении в/в капельно каждые 5-10 мин.; при продолжающейся нестабильности гемодинамики на фоне внутривенной инфузии кристаллоидов вводится доплин 200 мг на 200 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 7 кап./мин. |
Оксигенотерапия, адреналин
0,1-0,5 мл в раз-|
Идентифицировать аллерген. Госпитализация больного. |
ОСТРАЯ СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
(КОЛЛАПС)
Сосудистая недостаточность возникает при изменении соотношения между объемом циркулирующей крови (ОЦК) и емкостью сосудистого русла. Основными факторами развития сосудистой недостаточности являются уменьшение ОЦК и нарушение вазомоторной иннервации.
Клиническая картина: бледность кожных покровов, холодный пот, сужение периферических вен, резкое снижение АД, частое и поверхностное дыхание.
Дифференциальный диагноз:
|
Показатель |
Сердечная недостаточность |
Коллапс |
|
Положение больного Возвышенность Горизонтальное Температура тела Нормальная Понижена Кожные покровы Цианоз, чаще Бледность, холодный Акроцианоз липкий пот, диффузный серый цианоз
Периферические вены Набухание, шейные Спавшиеся вены пульсируют Артериальное давление Разное Всегда понижено Дыхание Учащено, поверхностно, Учащено, усилено, затруднено Свободно |
||
Лечение:
|
Придать больному горизонтальное положение Венепункция, оксигенотерапия |
| Преднизолон 1-2 мг/кг массы тела больного в/в |
|
|
Внутривенная инфузия:
физиологический раствор, 5% раствор глюкозы не менее 500 мл, полиглюкин,
желатиноль 100 мл
|
 |
 |
|
| Метазон 1 % - 1 мл, или норадреналин 0,2% - 1 мл, разведенные в 400 мл 5% р-ра глюкозы, или физиологического раствора в/в со скоростью 25-40 капель в минуту. Оксигенотерапия. |
Госпитализация |
ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Гипертоническая болезнь - распространенная болезнь, основными проявлениями которой являются повышенное артериальное давление в частом сочетании с регионарными, главным образом, церебральными, расстройствами сосудистого тонуса; стадийность в развитии симптомов, выраженная зависимость течения от функционального состояния нервных механизмов регуляции артериального давления при отсутствии видимой причиной связи болезни с первичным органическим повреждением каких-либо органов и систем.
Гипертонический криз - это резкое обострение болезни на короткий срок, характеризующееся рядом нервно-сосудистых нарушений и последующими гуморальными реакциями.
Клиническая картина:
Гипертонический криз II типа: (водно-солевой вызван вызванный с выбросом в кровь адреналина), более характерен для ранних стадий болезни. Клинически он проявляется дрожью, сердцебиением, головной болью. Начинается криз внезапно. Повышение АД обычно незначительно.
Гипертонический криз II типа: (водно-солевой вызван выбросом норадреналина) встречается преимущественно в поздних стадиях ГБ (гипертоническая энцефалопатия). Криз проявляется сильной головной болью, тошнотой, рвотой, нарушениями зрения («летающие мушки, темные пятна перед глазами, иногда непродолжительная слепота). По время криза может развиться нарушение мозгового кровообращения динамического характера или инсульт; нередко отмечается стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная астма и отек легких. Развивается постепенно. Диастоническое давление выше 120 мм рт. ст.
