Реферат: Литература - Пропедевтика (книга)

p>_Изжога (pyrosis) . - своеобразное ощущение жжения в эпигастральной области или за грудиной. Она развивается при желудочно-пищеводном рефлюксе вследствие нарушения функции кардиального сфинктера и связана с раздражением слизистой пищевода желудочным содержимым. Изжога часто встречается при язвенной болезни, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

_Тошнота (nausea) . - тягостное ощущение в подложечной области, в груди и полости рта, нередко предшествующее рвоте и часто сопровождающееся общей слабостью, бледностью кожи, потливостью, саливацией, похолоданием конечностей, понижением артериального давления. В основе тошноты лежит возбуждение рвотного центра, которое по своей степени еще не достаточно для возникновения рвоты, однако вызывает антиперистальтические движения желудка. Тошнота часто заканчивается рвотой.

_Рвота (vomitus, emesis) . - сложно-рефлекторный акт, обусловленный возбуждением рвотного центра, приводящий к извержению наружу содержимого желудка через рот. При этом происходит спазм привратника, антиперистальтика желудка и открытие кардиального сфинктера. Рвота часто связана определенным образом с приемом пищи. Выделяют утреннюю или натощаковую рвоту, раннюю, наступающую вскоре после еды, позднюю, возникающую спустя несколько часов, и ночную рвоту. Кровавая рвота - гематемезис, является симптомом острого кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки). Если кровь, попавшая в желудок, имела с соляной кислотой контакт, достаточный для образования из гемоглобина крови солянокислого

- 13 - гематина, рвотные массы приобретают цвет и вид кофейной гущи. Причиной кровавой рвоты могут быть кровотечения из язвы желудка, из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени, из распадающихся злокачественных опухолей.

_Боли . в животе часто являются ведущим симптомом в ощущениях больных с заболеваниями пищеварительного аппарата. При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки они локализуются в эпигастральной области, чаще всего ноющие, давящие, режущие, имеющие четкую связь с приемом пищи. При заболеваниях печени и желчного пузыря боли локализуются в правом подреберье, нередко иррадиируют в правую лопатку и плечо, усиливаются после приема жирной и жареной пищи. При поражении поджелудочной железы они носят опоясывающий характер, возникают в эпигастрии и иррадиируют в левое и правое подреберье и спину. Поражение тонкой кишки сопровождается появлением болей в околопупочной области, а толстой кишки - в подвздошных областях, во фланках, нередко с иррадиацией в область крестца.

Особое значение имеет выяснение связи болей с приемом пищи. В частности, для язвы тела желудка характерны боли, появляющиеся через 30 минут после еды. При язве двенадцатиперстной кишки встречаются поздние боли, возникающие через 2 часа после еды, а также, так называемые, голодные и ночные боли, на некоторое время исчезающие под влиянием приема небольшого количества пищи.

При заболеваниях кишечника условно различают спастические боли, дистензионные, вызванные растяжением кишечника газами, и спаечные, обусловленные сращениями между петлями кишок и соседними органами.

При кишечной диспепсии больные жалуются на расстройство стула в виде поносов или запоров, ощущение вздутия живота, урчание и переливание в кишках, повышенное выделение газов.

_Понос (diarrhoea) . - учащенное опорожнение кишечника с выделением разжиженных, а в части случаев и обильных испражнений. В своей основе понос имеет ускоренное прохождение пищевых и каловых масс по кишечнику. Чаще всего понос наблюдается при острых и хронических кишечных инфекциях (энтериты, энтероколиты, дизентерия), реже при экзогенных и эндогенных интоксикациях (отравление ртутью, уремия), при эндокринных расстройствах (тиреотоксикоз), при пищевой аллергии.

_Запор (obstipatio) . - замедленное, затрудненное или систематически недостаточное опорожнение кишечника. Для большинства людей хроническую задержку опорожнения кишечника более 48 часов нужно рассматривать как запор.

Запор подразделяется на органический и функциональный. Органический запор связан с механическим препятствием продвижению каловых масс по кишечнику: сужением просвета кишки опухолью, спайками, рубцами, а также аномалиями развития толстой кишки (мегаколон, мегасигма). Функциональный запор может быть обусловлен алиментарным фактором - употреблением легкоусвояемой рафинированной пищи, бедной растительной клетчаткой, а также нарушениями нервной и эндокринной регуляции моторной и эвакуаторной функций кишечника.

_Вздутие живота . - частая жалоба больных заболеваниями кишечника. Этот симптом развивается вследствие усиленного газообразования, нарушения двигательной функции кишечника, понижения всасывания газа кишечной стенкой, кишечной непроходимости.

Усиление газообразования может быть обусловлено приемом пищи, содержащей большое количество растительной клетчатки (горох, бобы, капуста и др.) или нарушением состава микрофлоры кишечника, усиливающим брожение (дисбактериоз).

- 14 -

Ощущение  _урчания . и переливания в животе встречается при острых и хронических воспалениях тонкой кишки (энтериты), панкреатитах.

Жалобы на  _выделение крови во время или после акта дефекации указывают на кишечное кровотечение. Наличие свежей крови в каловых массах свидетельствует о поражении нижних отделов толстой кишки (трещина слизистой заднего прохода, геморрой, рак толстой кишки, язвенный колит). При небольших кровотечениях из проксимальных отделов толстой кишки кровь в кале имеет бурую окраску. Для кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта характерно появление дегтеобразного (жидкого черного) кала - мелены. Такая окраска кала обусловлена солянокислым гематином, который образуется из гемоглобина под действием соляной кислоты и кишечных ферментов.

Больные с  2патологией мочевыделительной системы 0 могут жаловаться на расстройства мочеиспускания, боли в пояснице или внизу живота и наличие отеков.

Расстройство мочеиспускания может проявляться изменением количества мочи, частоты мочеиспусканий, ощущением болезненности при этом.

Значительное  _увеличение диуреза . (более 2 л за сутки) называется полиурией. Возникновение ее может быть связано с употреблением большого количества жидкости, схождением отеков, хронической почечной недостаточностью. Полиурия часто сочетается с поллакиурией -  _учащенным мочеиспусканием ..

_Уменьшение количества выделенной за сутки мочи . (100-500 мл) называется олигурией, а  _полное отсутствие мочи . - анурией. Олигурия наблюдается при нарастании отеков, при острой почечной недостаточности и в терминальной стадии хронической. Возможны и экстраренальные причины уменьшения диуреза: кровопотеря, понос, неукротимая рвота.

Анурия может быть истиной или почечной, когда нарушается образование мочи, и ложной, связанной с задержкой выделения мочи из мочевого пузыря (при аденоме предстательной железы, заболеваниях центральной нервной системы, применении наркотиков, атропина и некоторых других препаратов).

Мочеиспускание может быть болезненным, что называется альгурией.  _Болезненное  . учащенное мочеиспускание обычно бывает при инфекции мочевых путей (цистит, уретрит).

_Боли . при заболеваниях мочевыделительной системы могут иметь различный характер и локализацию.

Сильные приступообразные боли в поясничной области, чаще с одной стороны, с иррадиацией по ходу мочеточников в низ живота, наружные половые органы называются почечной коликой и возникают вследствие раздражения нервных окончаний в мочевых путях продвигающимся по ним камнем. При этом происходит болезненный спазм гладкой мускулатуры мочеточника.

Боли в пояснице возникают вследствие растяжения почечной лоханки мочой, когда ее выделение затруднено из-за наличия камня или воспалительного процесса в устье мочеточника.

Интенсивные боли в виде приступов возникают при инфаркте почки и обусловлены быстрым и значительным растяжением почечной капсулы. Умеренные ноющие боли в пояснице могут наблюдаться при воспалительных заболеваниях почек вследствие растяжения капсулы из-за отека почечной ткани.

При наличии подвижной, "блуждающей" почки боль может возникать в связи с физической нагрузкой (прыжки, тряская езда), из-за смещения почки и перекручивания сосудов и мочеточников.

- 15 -

Заболевания мочевого пузыря могут сопровождаться ноющими или режущими болями над лобком.

_Отеки . у почечных больных локализуются прежде всего в местах с рыхлой подкожной клетчаткой (на лице под глазами). Характерно увеличение отеков утром и уменьшение в течение дня.

Каждую жалобу необходимо детализировать. Например, если больной жалуется на боль, следует уточнить еe локализацию и возможную иррадиацию, характер боли (ноющая, колющая, сжимающая и т.д.), ее интенсивность (незначительная, сильная, нестерпимая), и продолжительность, а также повод к возникновению ( подъем на определенный этаж, ходьба на определенное расстояние, глубокое дыхание, изменение положения тела, прием пищи и т.д.). Важно выяснить, после чего прекращаются или чем снимаются боли (уменьшение физической нагрузки, принятие определенного положения, прием лекарств и т.д.).

Для того, чтобы не пропустить каких-либо симптомов и составить более полное представление о состоянии больного, необходимо провести дополнительный (активный со стороны врача) расспрос по системам. Для этого врач выясняет наличие или отсутствие жалоб, наиболее характерных для поражения той или иной системы.

Проводя опрос, врач выясняет наличие или отсутствие общих жалоб, которые встречаются почти при всех заболеваниях (слабость, недомогание, повышенная утомляемость, расстройства сна, снижение работоспособности, потливость и др.). Хотя они и не имеют большого диагностического значения, но вкупе с основными способствуют постановке правильного диагноза.

2А н а м н е з б о л е з н и

Следующим этапом расспроса является выяснение истории настоящего заболевания. Цель его - получить сведения о начале и развитии болезни, причинах ее возникновения.

Собирание анамнеза обычно начинается с вопроса: "Когда Вы заболели?" или: "Когда Вы почувствовали себя больным?". В ряде случаев больной может указать точную дату, даже день и час начала болезни (при крупозной пневмонии, при почечной и печеночной коликах). Для большинства хронических заболеваний характерно их постепенное развитие, поэтому больной не в состоянии назвать конкретную дату. Так, при хроническом гастрите первые жалобы, которые мало волнуют больного, могут существовать длительное время. И только усиление проявлений болезни или появление новых ее признаков приводит пациента к врачу.

В связи с этим всегда важно выяснить, как началось заболевание, как протекало оно в дальнейшем, когда появились и как проявлялись те или иные его осложнения. Например, у больного с приобретенным пороком сердца первым проявлением болезни может быть ревматический полиартрит (боль, покраснение, припухлость крупных суставов ). Затем, спустя несколько месяцев или лет, появляется одышка при физической нагрузке, отеки на нижних конечностях (признаки сердечной недостаточности). В начале ишемической болезни сердца боли за грудиной возникают только при значительной физической нагрузке, по мере прогрессирования болезни они появляются при меньших нагрузках и даже в покое, ночью во время сна.

Важным моментом анамнеза болезни является установление связи возникновения и течения данного заболевания с факторами внешней и внутренней среды (переохлаждение, физическое и психическое перенапряжение, нарушение питания, перенесенная инфекция, интоксикация и др.).

Anamnesis morbi включает в себя также сведения о проведенном ранее обследовании и лечении. Например, больной, предъявляю-

- 16 - щий жалобы на боли в эпигастральной области, может сообщить, что у него при фиброгастроскопии и рентгенологическом исследовании находили язву желудка, или с помощью ультразвукового исследования были обнаружены камни желчного пузыря. Сведения о предшествующем лечении и его эффективности позволяют врачу выбрать правильную на данный момент терапию, исключить непереносимые и малоэффективные препараты, скорректировать дозу применяемых лекарств.

Анамнез болезни должен отражать ее развитие от начала заболевания до настоящего времени. Заканчивается этот раздел расспроса установлением мотивов данного обращения к врачу (обострение болезни, необходимость уточнения диагноза, малая эффективность проводимого лечения и т.д.).

2А н а м н е з ж и з н и

Anamnesis vitae - история жизни больного - представляет собой медицинскую биографию пациента. Основная цель этого раздела - выяснить влияние условий жизни пациента на возникновение и течение болезни, составить представление о наличии наследственного предрасположения к некоторым заболеваниям (сахарный диабет, гипертоническая болезнь).

В последние годы получило развитие учение о факторах риска заболевания. Факторы риска - это бытовые, профессиональные, социальные, наследственные моменты жизни больного, которые, не являясь непосредственной причиной болезни, при длительном или постоянном их действии способствуют ее развитию. Например, к факторам риска ишемической болезни сердца относятся гиподинамия, курение, гиперхолестеринемия, гипертензия, психическое перенапряжение.

Данный раздел должен содержать сведения о характере и условиях производственной деятельности (продолжительность рабочего дня, контакт с вредными веществами, работа в запыленном, холодном помещении и т.п.), быта (условия проживания, отдых, сон), питания больного.

Важным моментом является расспрос о ранее перенесенных заболеваниях, операциях и травмах. Сведения о перенесенном остром гепатите могут помочь в диагностике хронического гепатита или цирроза печени. Они также важны с эпидемической точки зрения. В этом плане врач должен узнать, какие инфекционные заболевания перенес больной (малярия, туберкулез, дизентерия, тиф), а также не имел ли он в последнее время контакта с инфекционными больными.

Необходимо выяснить, чем болеют или болели ближайшие родственники больного (отец, мать, бабушка, дедушка, братья, сестры, дети). Если оба родителя страдают сахарным диабетом, то у пациента это заболевание может быть в скрытой форме. Наличие в семье случаев рака вызывает онкологическую настороженность.

Обязательным является выявление наличия каких-либо аллергических проявлений (зуд, крапивница, отек Квинке, поносы, приступы удушья и т.п.) при употреблении определенных пищевых продуктов, контакте с парфюмерными изделиями, пыльцой растений, шерстью животных и другими аллергенами. Особую важность представляет выяснение аллергии у больного на те или иные медикаментозные средства. При установлении факта аллергии нельзя назначать эти препараты.

В ходе расспроса необходимо выяснить наличие у больного вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, использование наркотиков).

- 17 -

_ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общий осмотр позволяет установить состояние сознания, положение больного, его общий вид (habitus) и состояние внешних покровов.

_Сознание . больного может быть ясным, спутанным или отсутствовать. Различают несколько степеней нарушения сознания: ступор, когда больной плохо ориентируется в окружающем, вяло и медленно отвечает на вопросы; сопор - больной находится как бы в состоянии спячки, из которой его можно вывести лишь сильным раздражителем; кома - полная утрата сознания с исчезновением большинства рефлексов.

_Положение . больного может быть активным, пассивным и вынужденным. Положение определяется как активное, если больной может легко и быстро произвольно изменить его, наблюдается при легких заболеваниях или в начальных стадиях более тяжелых, не сопровождается, как правило, нарушениями сознания (исключение составляют психические заболевания).

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11