Быстрый поиск

Реферат: Литература - Пропедевтика (книга)

Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

2ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ __________________________________________________________________

Е.В.Смирнова

2ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

2Учебное пособие

2для курсантов третьих курсов

2факультетов подготовки врачей

Под редакцией профессора Л.Л.Боброва

Санкт-Петербург

1995

- 2 -

Настоящее учебное пособие призвано оказать помощь курсантам в овладении основами врачебной деятельности - методикой обследования больного, семиотикой заболеваний внутренних органов, знанием основных клинических синдромов, встречающихся при патологических состояниях. Освоение определенной суммой знаний по этим вопросам, приобретение необходимых практических навыков подготавливает будущего врача любой клинической специальности к важнейшему элементу его профессиональной деятельности - диагностическому процессу.

При изложении материала предлагаемого пособия учтены достижения современной медицины, изменившие клиническую значимость ряда общепринятых диагностических манипуляций, некоторых традиционно описываемых в терапевтических руководствах симптомов, а также выдвинувшие новые инструментальные методы исследований в число решающих для постановки диагноза некоторых состояний. При описании важнейших синдромов внутренних заболеваний отражены лишь непосредственно их составляющие симптомы, и не приводится все многообразие сопутствующих зачастую патологических явлений. Это должно обеспечить формирование более четкого представления о критериях постановки соответствующего диагноза, что представляется особенно важным в начале обучения клинической медицине.

Пособие написано в соответствии с тематикой изучения пропедевтики внутренних болезней в первом семестре третьего курса, завершающемуся зачетом. Оно не подменяет учебника по данной дисциплине и лекционного курса и может быть полезно лишь в процессе усвоения материала практических занятий и отработки диагностических манипуляций под руководством преподавателя.

- 3 -

2ОГЛАВЛЕНИЕ

I. Характеристика методов исследования больного.

1. Расспрос.

2. Осмотр.

3. Пальпация.

4. Перкуссия.

5. Аускультация.

6. Клиническая топография. II. Непосредственное исследование больного.

1. Расспрос.

1.1. Жалобы больного.

1.2. Анамнез болезни.

1.3. Анамнез жизни.

2. Физикальное исследование.

2.1. Общий осмотр.

2.2. Исследование сердечно-сосудистой системы.

2.3. Исследование дыхательной системы.

2.4. Исследование органов живота. III. Важнейшие клинические синдромы при заболеваниях

сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

1. Недостаточность кровообращения.

2. Синдром поражения сердечной мышцы.

3. Стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия.

4. Недостаточность митрального клапана.

5. Стеноз устья аорты.

6. Недостаточность клапана аорты.

7. Недостаточность трехстворчатого клапана.

8. Синдром дыхательной недостаточности.

9. Синдром уплотнения легочной ткани.

10. Синдром эмфиземы легких.

11. Бронхоспастический синдром.

12. Синдром полости в легочной ткани.

13. Синдром скопления жидкости в плевральной полости.

14. Синдром скопления воздуха в плевральной полости. .

- 4 -

2ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Диагностический процесс начинается с выявления признаков или симптомов болезни. Для этого проводится обследование (examen) больного, которое слагается из двух основных разделов: расспроса и объективного исследования. Последнее, в свою очередь, разделяется на физикальное (производимое врачом с помощью его органов чувств) и лабораторно-инструментальное.

_РАССПРОС

Расспрос (interrogatio) часто называют субъективным исследованием, однако это не совсем правильно, т.к. выявляемые путем расспроса симптомы часто могут быть установлены врачом и объективно, например, одышка, отеки, кашель.

Расспрос больного включает выяснение:

1) жалоб;

2) истории заболевания - anamnesis (воспоминание) morbi (morbus - болезнь);

3) истории жизни (anamnesis vitae).

Расспрос является важным методом диагностики, которым должен владеть врач любой специальности. Крупный вклад в совершенствование этого метода внес профессор московского университета Г.А.Захарьин (1829 - 1897). Он довел этот метод до высоты искусства. Правильно провести расспрос - задача трудная, особенно для начинающего врача. Здесь необходимы выдержка, такт, знания и умение.

Обычно в начале расспроса больному предоставляется возможность свободно высказаться относительно того, что привело его к врачу. Для этого врач задает общий вопрос: "Что Вас беспокоит?" или "На что Вы жалуетесь?". Такой прием имеет очень большой смысл. Во-первых, он является демонстрацией внимания врача к больному, способствует возникновению чувства доверия со стороны пациента. Во-вторых, во время изложения больным его жалоб врач изучает больного, оценивает его психическое состояние, отношение к болезни, интеллектуальный уровень. В ходе рассказа больного у врача формируется первая диагностическая гипотеза относительно того, какое заболевание имеется у данного пациента, или какая система поражена. Дальше врач должен вести целенаправленный расспрос, уточняя и детализируя каждую жалобу, строго придерживаясь определенных правил. Постановка вопросов, их форма и содержание должны быть адаптированы к уровню общего развития больного. Вопросы должны быть просты и ясны, речь врача доброжелательной. Беседа ведется в спокойной обстановке, желательно наедине с больным.

Г.А.Захарьин писал, что расспрос можно считать достаточно полным, если по окончании его больной ничего не может добавить.

_ОСМОТР

Осмотр (inspectio)- это метод диагностического обследования больного, основанный на зрительном восприятии врача. Для получения ценных и достоверных результатов при осмотре необходимо соблюдение определенных правил. Осмотр лучше проводить при дневном или при рассеянном искусственном освещении. Целиком или частично обнаженный больной должен быть весь последовательно осмотрен в прямом и боковом освещении. Последнее особенно удобно для определения рельефа и контуров различных частей тела и выявления пульсаций на его поверхности.

Осмотр начинается с момента встречи врача с больным. Во время беседы оценивается внешний вид, манера поведения, осанка, походка, выражение лица, сознание больного и т.д. Различают общий и местный осмотр. Первый касается всего больного в целом,

- 5 - проводится в начале всякого исследования. Местный осмотр предусматривает осмотр отдельных частей тела, органов и систем.

_ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация (palpatio) - клинический метод непосредственного исследования больного с помощью осязания для изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их болезненности.

Этот метод исследования известен со времен Гиппократа, однако вплоть до XIX века применение его ограничивалось изучением состояния кожи, суставов, костей и свойств пульса. С середины XIX века в клиническую практику вошли изучение голосового дрожания и верхушечного толчка сердца, а систематическая пальпация брюшной полости стала обязательной лишь с конца прошлого и начала нынешнего века.

В зависимости от преследуемых целей применяют два вида пальпации: поверхностную и глубокую.

Поверхностная пальпация кожи, суставов, грудной клетки, живота применяется как общее, ориентировочное исследование.

Глубокая пальпация служит для целей детального изучения и более точной локализации патологических изменений. Наиболее полно разработана глубокая, скользящая методическая пальпация живота, методика которой будет подробно изложена в разделе "Исследование пищеварительной системы".

Разновидностью глубокой является проникающая пальпация, используемая для определения болезненности в определенных точках (аппендикулярной, желчного пузыря и др.).

_Общие правила пальпации .. При проведении пальпации необходимо неукоснительно соблюдать определенные правила. Врач сидит справа от больного, лицом к нему, наблюдая за его реакцией. Руки врача должны быть теплыми (холод вызывает рефлекторное сокращение мышц), сухими, с остриженными ногтями, движения рук - плавными, всякое усиление давления - постепенным.

Больной лежит на твердой постели (на мягком ложе прогибается туловище, опускается таз, затрудняется равномерное расслабление мышц), голова вместе с плечами должна быть слегка приподнята, находясь на подушке, руки свободно расположены вдоль туловища, ноги вытянуты или слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах с упором под стопы или подкладыванием валика под колени.

Пальпация может проводиться в положении больного лежа на спине, лежа на боку и в вертикальном положении. Об особенностях пальпации в этих случаях будет рассказано в следующих главах.

Для получения с помощью пальпации надежных результатов требуется длительное и систематическое упражнение в ней, сознательное ее применение. По выражению Исмара Боаса необходимо " пальпировать, думая, и думать, пальпируя" .

_ПЕРКУССИЯ

Перкуссия (percussio) - объективный метод исследования больного, состоящий в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств расположенных под перкутируемым местом органов и тканей (главным образом их различной плотности, воздушности, эластичности). Гиппократ с помощью постукивания выявлял скопление в животе жидкости или газа.

Научную основу метода систематической перкуссии разработал венский врач Л. Ауенбруггер, который в 1761 г. опубликовал трактат "Новое открытие, позволяющее на основании выстукивания грудной клетки обнаружить скрытые грудные болезни". Автор предлагал производить перкуссию, нанося удары пальцами правой руки по

- 6 - грудной клетке. К сожалению, этот выдающийся труд Ауэнбруггера не был должным образом оценен и в течение следующих 50 лет не использовался. В 1808 г. лейб-медик Наполеона Бонапарта Корвизар, переведя книгу Ауэнбруггера на французский язык, не только применил, но и усовершенствовал метод перкуссии. Он использовал ее для распознавания заболеваний сердца и легких, для диагностики аневризмы аорты.

В 1827 г. был предложен для перкуссии плессиметр (plessio - ударяю, metron - мера) - пластинка, которая прикладывается к телу и по ней наносятся удары. Через 14 лет стали применять специальный перкуссионный молоточек. В отличие от непосредственной перкуссии Ауэнбруггера перкуссия с использованием инструментов называется опосредованной.

В России метод выстукивания был впервые применен в конце XVIII века в Петербургском военном госпитале Я.А.Саполовичем, который выявил наличие жидкости в плевральной полости. В дальнейшем многие отечественные клиницисты успешно применяли и совершенствовали этот метод.

В настоящее время наибольшее распространение во всем мире получила методика непосредственной перкуссии пальцем по пальцу, предложенная русским ученым Г.И.Сокольским в 1835 г. В качестве плессиметра используется средний палец левой руки, а удары наносятся средним пальцем правой руки. Этот метод перкуссии позволяет оценить изменение перкуторного звука не только с помощью слуха, но и осязания пальцем-плессиметром.

При постукивании по участку тела возникают колебания подлежащих сред. Часть этих колебаний имеет частоту и амплитуду достаточные для слухового восприятия звука. Различают высокие и низкие перкуторные звуки. Высота звука прямо пропорциональна плотности подлежащих сред. Так, при перкуссии участков грудной клетки в месте прилегания воздушной легочной ткани образуются низкие звуки, а в области расположения плотной ткани сердца - высокие. Сила или громкость звука зависит от амплитуды колебаний, которая с одной стороны, определяется силой перкуторного удара, с другой - обратно пропорциональна плотности колеблющегося тела. Продолжительность перкуторного звука характеризуется временем угасания колебаний, которое находится в прямой зависимости от исходной амплитуды колебаний и в обратной - от плотности колеблющегося тела.

Ткани человеческого тела неоднородны по плотности. Большую плотность имеют кости, мышцы, жидкости в полостях, печень, селезенка, сердце. Перкуссия в области расположения этих органов дает непродолжительный, тихий, высокий или тупой перкуторный звук. К тканям или органам малой плотности относятся те, которые содержат много воздуха (легкие). Перкуссия легких с нормальной воздушностью дает достаточно продолжительный, громкий, низкий звук, который называется ясным легочным. Над желудком, петлями кишок, при скоплении воздуха в плевральной полости возникает громкий, продолжительный, низкий, гармонический музыкальный звук, похожий на звук при ударе в барабан - тимпанический звук (tympanon - барабан).

В зависимости от силы перкуторного удара различают громкую, тихую и тишайшую перкуссию. В зависимости от целей выделяются два вида перкуссии: топографическая и сравнительная.

При топографической перкуссии определяют границы и размеры органов или образований. Сравнительная перкуссия имеет целью выявить наличие патологических изменений в симметричных участках легких, плевральных полостях, брюшной полости.

- 7 -

_Основные правила перкуссии .. Средний палец левой руки, палец-плессиметр, прикладывают плотно на всем протяжении без большого давления. Другие пальцы не должны быть к нему прижаты. Располагается плессиметр параллельно искомой границе органа.

Перкуторный удар наносится движением кисти в лучезапястном суставе средним пальцем правой руки по средней фаланге пальца-плессиметра, строго перпендикулярно ей. Следует наносить два удара (ориентировочный и оценочный). Удары должны быть короткими и отрывистыми.

Перкуссию проводят всегда от ясного звука к тупому. Границу органа следует отмечать по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к зоне ясного звука.

_АУСКУЛЬТАЦИЯ

Аускультация (auscultatio) - выслушивание звуковых феноменов, возникающих при механической работе внутренних органов.

Акт дыхания, сокращения сердца, движения желудка и кишок вызывают в тканевых структурах упругие колебания, часть которых достигает поверхности тела. Эти колебания могут выслушиваться, если приложить ухо к телу больного (прямая или непосредственная аускультация) или через прибор для выслушивания (непрямая или опосредованная аускультация).

Как метод исследования аускультация применялась в медицине очень давно. В работах Гиппократа приводятся сведения о шуме трения плевры, который сравнивается со "скрипом кожаного ремня", о влажных хрипах, напоминающих звуки при кипении уксуса.

Заслуга в разработке и внедрении во врачебную практику аускультации принадлежит французскому клиницисту Р.Лаэннеку , который в 1816 г. впервые применил этот метод исследования, а в 1819 г. опубликовал труд "О посредственной аускультации и распознавании болезней легких и сердца, основанном главным образом, на этом новом методе исследования". Лаэннеком был предложен и первый стетоскоп (stethos - грудь, scopeo - смотрю) - прибор для выслушивания. Он представлял собой полую, с каналом в 6 мм, деревянную трубку длиной 33 см, разнимавшуюся для удобства посредине. В дальнейшем стетоскоп подвергался многократным усовершенствованиям и изменениям.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11