Реферат: Лекции по гастроэнтерологии

9. Лечение симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Проводится одновременное лечение основного заболевания и гастродуоденальных изъязвлений, которые лечатся так же, как и ЯБ.

10. Вторичная профилактика (диспансеризация)

а. Показания для непрерывного противорецидивного лечения (2-3 года и более):

1) ЯБ с длительным течением и частыми рецидивами;

2) больные, с осложнениями ЯБ в прошлом (кровотечение, перфорация и т.д.)

3) больные, злоупотребляющие курением и алкоголем;

4) пациенты с плохим хирургическим прогнозом;

5) сочетание ЯБ с заболеваниями, пи которых вероятно развитие пептической язвы (хр. Болезни легких, сердца, печени, поджелудочной железы, гиперпаратиреоз и др.)

6) случаи длительной терапии глюкокортикостероидами и нестероидными противовоспалительными средствами.

Для непрерывного лечения используются циметидин по 400 мг, ранитидин по 150 мг, фамотидин по 20 мг или омепразол по 20 мг на ночь.

2. Больным с впервые выявленной или редко рецидивирующей ЯБ проводятся сезонные профилактические курсы лечения продолжительностью 1-2 месяца. Для этого назначаются циметидин по 400 мг на ночь, гастоцепин по 50 мг на ночь, сукральфат по 0,5-1 г за 30 мин перед завтраком и на ночь и другие препараты, а также антихеликобактерные средства.

Противорецидивное лечение прекращается, если ремиссия ЯБ продолжается более 5 лет.

X. ПРОГНОЗ

Зависит от формы и тяжести ЯБ, а также от варианта и продолжительности превентивного лечения, проведение которого предупреждает рецидивы болезни (почти 70% больных при двухгодичном непрерывном приеме ранитидина). При пролонгированной терапии возможны бессимптомные обострения заболевания.

ХРОНИЧЕСКИЙ   ХОЛЕЦИСТИТ

Хронический холецистит – это воспаление желчного пузыря, преимущественно бак­териальной этиологии

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ:

Частота встречаемости составляет 6-7 на 1000 населения Женщины болеют чаще мужчин в 3-4 раза

ЭТИОЛОГИЯ: условнопатогенная флора, чаще граммотрицтельная Это: кишечная палочка (40 % случаев), стафилококки (15 % случаев), энтерококки (15 % случаев), стрептококки (10 % случаев) протей (в 2 % случаев), дрожжевые грибы (в 2 % случаев), синегнойная палочка, шигеллы,

протозойная инфекция, смешанная инфекция (в 2 % случаев)

СПОСОБСТВУЮЩИЕ  (ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ)  ФАКТОРЫ:

1 застой желчи, которому способствуют

1) нарушение режима питания (ритм, количество и качество),

2) психоэмоциональные факторы,

3) гиподинамия,

4) иннервационные нарушения различного генеза,

5)запоры,

6) беременность,

7) нарушение обмена веществ, приводящие к изменению химических свойств желчи (ожирение, атеросклероз, сахарный диабет и пр. ),

8) органические нарушения путей оттока желчи

2 сенсибилизация организма к различным бактериям,

3 повреждение стенок желчного пузыря

1) раздражение слизистой оболочки желчного пузыря желчью с измененными физико-химическими качествами,

2) травматизация конкрементами

3) раздражение панкреатическими ферментами, затекающими в общий желч­ный проток,

ПАТОГЕНЕЗ:

Пути попадания микрофлоры

1 гематогенный,

2 лимфогенный,

3 контактный из общего желчного протока или из внутрипеченочных протоков

Хронический холецистит часто связан с паразитарной инфекцией (описторхоз, фасциоллез, лямблиоз, аскаридоз и др.). Она приводит к холангиту, гепатиту, биллиарному цир­розу, чаще у таких больных встречаются панкреатиты

Застой желчи изменяет холатохолестериновый индекс (снижение уровня желчных кислот и увеличение концентрации холестерина), что способствует образованию холестери-новых камней.

Больным свойственны специфическая и неспецифическая сенсибилизация к различ­ным факторам внешней среды, развитие аллергических реакций. В результате создается по­рочный круг воспаление способствует поступлению в кровь микробных антигенов что приводит к сенсибилизации, а последняя поддерживает хроническое течение холецистита и способствует его рецидивированию

ОСЛОЖНЕНИЯ:

1 перихолецистит,

2 холангит,

3 перфорация желчного пузыря,

4 водянка,

5 эмпиема желчного пузыря,

6 образование камней

Классификация А.М.Ногаллера (1979):

1 По форме:

          • бескаменный

          • каменный

1 По степени тяжести

• легкая форма (обострения 1-2 раза в год непродолжительные - 2-3 недели),

• средней тяжести (обострения 5-6 раз в год затяжного характера),

• тяжелая форма (обострения 1-2 раза в месяц с продолжительными желчными ко­ликами)

2 По стадиям заболевания

• обострения,

• стихающего обострения,

• ремиссии (стойкой, нестойкой)

3 По наличию осложнений

• неосложненный

• осложненный

4 По характеру течения

• рецидивирующий

• монотонный

• перемежающийся

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ (наиболее видны при остром холецистите)

Пузырь при катаральном холецистите имеет лишь начальные признаки воспаления -отмечается отек и гиперемия. При флегмонозной же форме - имеется также инфильтрация стенок с их утолщением, пузырь увеличен в размерах, багрово-синюшного цвета

Со внешней стороны пузырь (со стороны покрывающей его брюшины) покрыт фиб­рином.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

1. Болевой синдром

В правом подреберье, ноющего, давящего характера с чувством тяжести. Это связано с гипокинезией желчевыводящих путей. При гиперкинезии - боль резкая схваткообразная. Иррадиация может идти в правую лопатку, правую половину грудной клетки ключицу по­ясницу. Высокая интенсивность болей характерна для воспаления шейки пузыря (она может быть в эпигастрии и, иногда, в левом подреберье). Если боль возникает при тряске, то необ­ходимо предположить наличие камней в протоках или пузыре.

Боли провоцируются обильной, жирной, острой пищей, газированными напитками, психоэмоциональным напряжением.

2. Диспепсический синдром

Тошнота, рвота, отрыжка, чувство горечи во рту по утрам, изменение аппетита, пло­хая переносимость некоторых видов пищи (жиры, алкоголь, уксус в продуктах и др.). Рвота не приносит облегчения.

3. Воспалительный синдром (при обострении).

Повышение температуры, все лабораторные признаки воспаления.

4. Нарушение функции кишечника.

Может быть вздутие живота, запоры (чаще)

5. Холестатический синдром.

Возникает при закупорке желчных протоков, развивается механическая желтуха

6.Холецисто-кардиальный синдром.

          Боли в  области сердца, сердцебиение

7. Астено-невротический синдром.

ДИАГНОСТИКА:

1 Сбор анамнеза (выявление предрасполагающих факторов, перенесенных болезней печени и желчевыводящих путей и др ).

2 Осмотр (при закупорке желчных протоков может наблюдаться желтушностью кожных покровов, слизистых).

3 Пальпация

Поверхностная пальпация живота позволяет установить степень напряжения мышц брюшной стенки и область наибольшей болезненности. Точка желчного пузыря - точка пе­ресечения правой реберной дуги и наружного края правой прямой мышцы живота

При глубокой пальпации можно определить следующие симптомы.

1 Курвуазье (увеличенный желчный пузырь),

2 Ортнера - Грекова (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге);

3 Кера (болезненность при пальпации в точке желчного пузыря на высоте вдоха),

4 Мюсси-Георгиевского (болезненность при надавливании между ножками грудин-ноключичнососцевидной мышцы справа - «френикус - симптом»),

5 Василенко (болезненность при поколачивании в точке желчного пузыря при за­держке дыхания на высоте вдоха),

6 Лепене (болезненность при поколачивании по правому подреберью)

4 Лабораторные исследования.

1 Общий анализ крови.

Вне патологии нет изменений.

При обострении лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, повышение СОЭ, увеличение эозинофилов

2 Биохимический анализ крови

При обострении повышение острофазовых показателей (содержание a2-глобулинов, уровень фибриногена и сиаловых кислот, серомукоид, ЦРБ). Увеличение γ-глобулинов. Нарушение липидного обмена увеличение содержания холестерина, триглицеридов, фосфолипидов. При закупорке - увеличение связанного билирубина. Щелочная фосфатаза увеличивается при холелитиазе при обструкции общего желч­ного протока. Необходимо исследование ACT, АЛТ.

3 Дуоденальное зондирование

Порция В при воспалении мутная, микроскопически - много лейкоцитов, слу-щенного эпителия По скорости поступления порций А, В, С можно судить о гипер-или гипокинезии

4 Непрерывное фракционное зондирование (проводится в специализированных ста­ционарах).

5 Бактериологическое исследование

Необходимо проводить быстро и во всех порциях.

6 Рентгенологические методы исследования с рентгенконтрастными веществами (пероральная холецистография, внутривенная холеграфия, ретроградная панкреа-тохолангиография и др.). Можно найти неравномерность, извитость, изменения пузырного протока, перегибы, расширения. Можно проводить с пробным желче­гонным завтраком

7 Компьютерная томография

8 Фиброгастродуоденоскопия

Позволяет оценить состояние большой дуоденальный сосочек

8 Лапароскопия.

9 УЗИ.

10 Радионуклидные исследования с одновременным исследованием печени

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

При обострении необходимо госпитализировать в стационар, при ремиссии - амбула­торное лечение.

Рекомендуется диета №5 (исключение экстраактивной, жареной, копченой пищи, га­зированные напитки, специй, холодных закусок). Но необходимо учитывать сопутствующую патологию. Дробное питание протертой пищей

Если рвота, то необходимо парентеральное питание. В тяжелых случаях необходимо назначение обезболивающих препаратов. Положить холод на правое подреберье.

Назначение антибиотиков с широким спектром действия на грамотрицательную флору (тетрациклины). Курс лечения 7-10 дней

Если у больного колика, то он должен наблюдаться в хирургическом отделении. На­значают спазмолитики (платифиллин, атропин, но-шпа, баралгин и его аналоги)

Повышение иммунологической резистентности - витамины групп В, С, инъекции алоэ, продигиозан и пр.

Стимулирование иммунитета только при развернутом иммунологическом исследова­нии.

Желчегонные препараты

1Холеретики (стимулируют образование желчи)

1) Истинные (увеличивают секрецию желчи и желчных кислот)

а) содержащие желчные кислоты:

Холэнзим

Холагол

Холосас

Дехолил

б) синтетические:

Циквалон

Оксафенамид

2) Растительного происхождения

Мята перечная

Пижма

Шиповник

Петрушина

3) Гидрохолеретики (увеличивают водный компонент желчи)

Валериана

Салицилат натрия

Минеральная вода

2. Холекинетики (повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус желчевыводящих пу­тей)

Сульфат магния

Сорбит

Ксилит

Барбарин

Холецистокинин

Облепиховое и оливковое масла

М-холинолитики

Нитросорбит

Эуфиллин

Холеретики противопоказаны при выраженном воспалении в желчном пузыре и про­токах и при гепатитах. Холекинетики противопоказаны при дуоденальной и биллиарной ги-пертензии

Холеретики. лучше использовать в фазе ремиссии и в сочетании с ферментными пре­паратами, а при гипокинетической дискинензии лучше использовать с холекинетиками

При гиперкинетическом типе дискинезии назначают спазмолитики (метацин, папаве­рин и т д ). При гипокинетическом типе назначают препараты, содержащие желчные кисло­ты и холекинетики (тюбаж 2-3 раза в неделю). Во время ремиссии тюбажи делают 2 раза в месяц.

Применяют физиотерапию (грелки, индуктотермию, парафин на правое подреберье, ДДТ, теплый торф), оказывающую тепловое, спазмолитическое, успокаивающее действие. Показано санаторно-курортное лечение

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ показано

1 Длительное неэффективное консервативное лечение

2 «Отключение» желчного пузыря или резкая его деформация

3 Присоединение труднолечимых панкреатита, холангита

ПРОФИЛАКТИКА.

Рекомендуется рациональное питание, активный образ жизни, физкультура. Своевре­менное и рациональное лечение острого холецистита, заболеваний пищеварительного трак­та, очаговой инфекции, интоксикаций, аллергозов, невротических и обменных нарушений.

ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ   БОЛЕЗНЬ

Это обменное заболевание гепато-биллиарной системы, характеризующийся образо­ванием камней в желчных, печеночных протоках общем желчном протоке или желчном пу­зыре.

Чаще всего встречается после 40 лет, в основном у женщин Виды камней

1 Холестериновые (чаще всего)

2 Пигментные

3 Фосфатные

4 Карбонатные

3 стадии в развитии

1 Физико-химическая

Перенасыщение желчи холестерином, снижение количества желчных кислот и фос-

фолипидов Желчь мутная, содержит хлопья, высокое содержание холестерина          Короткие голодовки не эффективны Чем больше холестерина, тем больше вероятность образования ядра камня

2 Латентное бессимптомное камненосительство Применяют консервативное лечение

3 Стадия клинических проявлений

Болевой синдром Показано оперативное лечение

Лечение.

Хенотерапия:

Хенофальк

Хенохол

Урзофальк

Лидофальк

Показания к лечению

1 Чисто холестериновые камни, без кальция

2 Функционирующий желчный пузырь (до 30% заполнен камнями)

3 Диаметр камня не более 20 мм

4 Существование камня не более 2 лет

Противопоказания к хенотерапии

1 Отключенный желчный пузырь

2 Диаметр камня более 200 мм

3 Известковые, фосфатные камни

4 Желтуха, повышение уровня трансаминаз

5 Заболевания почек

6 Гастропатология, сопровождающаяся поносом

7 Беременность

ХРОНИЧЕСКИЙ   ЭНТЕРИТ

I. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Хронический энтерит (ХЭ) – заболевание, характеризующееся нарушением кишечного пищеварения и всасывания, обусловленным воспалительными, дистрофическими и атрофическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки.

II. ЭТИОЛОГИЯ

Кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз и др.), глистные и паразитарные инвазии (лямблиоз), неполноценное питание (белково-витаминная недостаточность), заболевания желудка, гепато-билиарной системы, поджелудочной железы; алкоголь, медикаменты (антибиотики, цитостатики), ионизирующая радиация, различные аллергены и др.

III. ПАТОГЕНЕЗ

Структурные изменения слизистой оболочки тонкой кишки проявляются снижением активности ферментов мембранного пищеварения, расстройством функций транспортных канальцев для всасывания продуктов гидролиза, электролитов и воды, которые образуют единую ферментно-транспортную систему. Разлад этой системы определяет содержание клинической картины хронического энтерита – признаки синдромов нарушенного пищеварения и всасывания (СНП и СНВ), рецидивирующую диарею. Развитие последней зависит от кишечной гиперсекреции, повышенной осмолярности содержимого тонкой кишки, ускорения кишечного транзита и дисбактериоза кишечника (ДК).

IV. КЛИНИЧЕСКАЯ   КАРТИНА

1. Внекишечные признаки (СНП и СНВ) преобладают в клинических появлениях ХЭ.

а. Уменьшение массы тела, снижение работоспособности, нарушение сна, раздражительность и другие признаки астении. Аппетит нормальный или повышен при отсутствии ощущения насыщения после еды.

б. Трофические изменения кожи и ее придатков

Сухость, истончение, шелушение кожи, выпадение волос, ломкость и утолщение ногтей.

в. Пастозность кожных покровов или отеки при выраженной гипопотеинемии.

г. Головокружение, сердцебиение, бледность кожных покровов, иногда с желтушным оттенком и другие признаки анемического синдрома (из-зи дефицита витамина В12, фолиевой кислоты, железа).

д. Симптомы гиповитаминоза

Кровоточивость десен (вит. С), хейлит, ангулярный стоматит (вит. В2), глоссит, полиневрит (группа В, РР), петехии, экхимозы (вит. К) и т.д.

е. Признаки электролитного дисбаланса:

          1) гипокальциемия – парестезии, наклонность к спазмам и судорогам, симптомы Хвостека (поколачивание ниже скуловой кости вызывает сокращение мышц лица), Труссо (судорога кисти, «рука акушера» при перетягивании плеча жгутом в течение нескольких минут);

          2) гипокалиемия – мышечная слабость, боли в мышцах, ослабление сухожильных рефлексов, парезы, экстрасистолия;

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6