Реферат: Лекции по гастроэнтерологии
г. Язвы, возникшие на фоне заболеваний внутенних органов
а) панкреатогенные;
б) гепатогенные;
в) при хронических заболеваниях легких с дыхательной недостаточностью и болезнях сердца с недостаточностью кровообращения
д. Язвы пи хроническом абдоминальном ишемичеком синдроме
Симптоматические гастродуденальные язвы часто бывают множественными, без выраженного болевого синдрома, сезонности и периодичности обострений. Иногда первым клиническим проявлением язв становится кровотечение или другое осложнение.
2. Язвенные формы рака желудка (первично-язвенная форма, блюдцеобразный рак, рак из хронической язвы, инфильтративно-язвенная форма).
Гастроскопия и гистологическое исследование биоптатов являются решающими методами дифференциальной диагностики доброкачественой язвы и злокачественного изъязвления.
Гастроскопические признаки доброкачественной язвы и
злокачественного изъязвления
Признак |
Доброкачественная язва | Злокачественное изъязвление |
| Форма | Круглая или овальная, реже ромбовидная или треугольная | Неправильная, полигональная или амебовидная |
| Края | Ровные, гладкие, четкие, равномерно отграниченные от окружающей слизистой оболочки | Неровные, бугристые, нечетко ораниченые от прилегающей слизистой оболочки |
| Дно | Гладкое, ровное, покрытое белесоватым или желтоватым налетом, резко отграничено от краев язвы | Бугристое с грязно-серым налетом, нерезко отграниченое от краев изъязвления |
| Кровоточивость | Редко, из дна | Часто, из краев |
| Конвергенция складок | Равномерная по всей окружности язвы | Прослеживается лишь от одного из краев изъязвления |
| Прилегающая слизистая оболочка | Неинфильтрированная, цвет ее почти не отличается от окраски краев язвы | Резко инфильтрированная, бледная, с полиповидными утолщениями и подслизистыми геморрагиями |
| Деформация желудка | Ограниченного характера с сохранением перистальтики стенок органа | Выражена, с последующим сужением просвета желудка; перистальтика стенки органа в области изъязвления не прослеживается |
| Ригидность краев при прицельной биопсии | Редка | Часта |
3. Хронический гастрит типа В, первичный дуоденит (варианты «предъязвенного состояния»)
4. Вторичные дуодениты при заболеваниях желчных утей и поджелудочной железы.
5. Пролабирование слизистой желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки.
6. Функциональная желудочная диспепсия («раздраженный желудок»)
IX. ЛЕЧЕНИЕ
1. Где лечить больных?
а. Показания для госпитализации в хирургический стационар:
1) острое кровотечение или угроза его возникновения (налет темного цвета и (или) тромбированные сосуды на дне язвы при эндоскопии);
2) пенетрация, перфорация;
3) резкая деформация желудка или двенадцатиперстной кишки, стеоз привратика.
б. Показания для лечения в терапевтическом (гастроэнтерологическом)стационаре:
1) больные с большими (более 1 см), глубокими язвами и выраженным, упорным болевым синдромом;
2) пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;
3) пациенты пожилого и старческого возраста с большими (или гигантскими) язвами;
4) больные, у которых 2-х недельное правильное проведенное медикаментозное лечение было недостаточно эффективным.
в. Амбулаторное лечение показано:
1) больным любого возраста без сопутствующих тяжелых заболеваний, с неосложненными формами ЯБ независимо от размеров язвы (за исключением гигантских), умеренным или значительным, но нестойким болевым синдромом;
2) пациентам с нерезкой деформацией желудка и двенадцатиперстной кишки без признаков стенозирования этих органов;
3) боьным с длительно незаживающими язвами после стационарного обследования и лечения.
2. Отношение к курению
Прекращение курения или уменьшение суточного количества сигарет, если больной не может перестать курить, положительно влияют на сроки исчезновения болевых ощущений и рубцевания язвы, частоту рецидивов ЯБ.
3. Исключение ульцерогенных лекарств
Эти рекомендации относятся, прежде всего, к ацетилсалициловой кислоте и другим нестероидным противовоспалительным препаратам и, в меньшей степени, к глюкокортикоидам, резерпину, кофеину, атофану.
4. Диета
а. Необходимость строгого диетического режима (столы 1а, 1б, 1 по Певзнеру) не подтверждается экспериментальными данными и клиническими наблюдениями.
Так называемая грубая пища (из зерновых продуктов, фрукты, овощи) при трех-четырехкратном ее приеме переносится не хуже более частого приема пищи, приготовленной по правилам механического, химического и термического щажения слизистой оболочки желудка. Более того, частый (через 2-3 часа) прием пищи (например, молока и сливок) вызывает постоянное обильное выделениее соляной кислоты. Сокогенное действие молочных продуктов более значительное, чем, обычно запрещаемых фруктовых соков и пряностей.
б. Основные диетические рекомендации при ЯБ:
1) выбор продуктов и способов приготовления пищи в зависимости от индивидуальной переносимости (но предпочтительнее варианты диеты №1);
2) соблюдение режима питания (прием пищи в определенное время с привычной для больного частотой, но не в ночные часы).
5. Лекарственные средства для лечения ЯБ
а. Холинолитики:
1) М1 М2-холинолитики – атропин по 0,5-1 мл 0,1% р-ра п/к или по 5-12 кап внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды; метацин по 1 мл 0,1% р-ра п/к или по 0,002 г внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды; платифиллин по 1-2 мл 0,2% р-ра п/к или по 0,005 г 3 раза внутрь за 30 мин до еды;
2) М1-холинолитики – гастроцепин 50 и 75 мг за 30 мин до завтрака и ужина.
б. Антациды:
1) всасывающиеся – натрия гидрокарбонат, окись магния, кальция карбонат осажденный, смесь Бурже (растворенные в стакане воды 2 г бикарбоната натрия, 1 г сернокислого натрия, 2 г фосфорнокислого натрия);
2) невсасывающиеся – альмагель, маалокс, фосфалюгель;
Всасывающиеся препараты (нейтрализующее действие 20-30 мин) принимают пи болях (по 0,5-1 г или 1 ст. л . смеси Бурже), невсасывающиеся антациды (нейтрализующее действие до 3 часов) назначаются по 15-30 мл (1-2 ст. л.) регулярно через1,5 часа после еды (при резко выраженной гиперацидности – через 1 и 3 часа после еды), на ночь и в любое время суток при изжоге и боли.
в. Блокаторы Н2-рецепторов.
Лечебное действие препаратов этой группы связано с торможением кислотовыделения в желудке (избирательное угнетение Н2-рецепторов обкладочных клеток), а также, в меньшей степени с устранением нарушений гастродуоденальной моторики влиянием на репаративные процессы в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
В клинической практике используют препараты нескольких поколений блокаторов Н2-ецепторов, каждая последующая генерация которых характеризуется усилением антисекреторного эффекта и уменьшением побочного действия: буримамид, метиамид (I поколение), циметицтн (II), ранитидин, фамтидин (III), низатидин (IV) и роксатидин.
Дозировка препаратов:
1) циметидин по 400 мг после завтрака и ужина или 800 мг на ночь;
2) ранитидин по 150 мг после завака и ужина или 300 мг на ночь;
3) фамтидин по 20 мг после завтрака и ужина или 40 мг на ночь;
4) низатидин по 100 мг после завтака и ужина или 200 мг на ночь.
К побочным эффектам, присущим, главным образом, циметидину, относятся лейкопения, тромбоцитопения, повышение в крови активности аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (возможен токсический гепатит), гинекомастия, импотенция, изменения менструального цикла, полимиозит, межуточный нефрит, нарушения ритма сердца, понос, кожная сыпь, головная боль, сонливость, депрессия и др.
г. Ингибиторы «протонового насоса» обкладочных клеток
Омепразол 20 мг 2 раза в день.
Самый сильный из препаратов, угнетающих желудочную секрецию (блокирует Н+, К+-аденозинтрифосфатазу, влияющую а выделение соляной кислоты через секреторную мембрану).
Побочное действие: тошнота, головокружение; онемение пальцев, диарея.
При лечении антисекетоными препаратами (омепразолом, Н2-блокаторами и , в меньшей степени, гастроцепином) в слизистой желудка развивается гиперплазия гастрин- и гистаминообразующих клеток. Поэтому быстрая их отмена после заживления язвы вызывает увеличение продукции гистамина и гастрина и, как следствие этого, возрастание секреции, что может привести к рецидиву ЯБ (синдром отмены или «рикошета»). Назначение уменьшенной вдвое дозы препарата в течение 1-1,5 месяца после рубцевания язвы с одновременным приемом антацида (альмагеля, викалина), который продолжается еще один месяц после отмены ингибитора секреции, позволяют избежать рецидивов болезни или понизить их частоту.
д. Потективные средства
Сукральфат (венте), де-нол и другие препараты этого класса, соединяясь с белками распадающихся тканей (эрозии, язвы) образуют на поверхности поврежденной слизистой нерастворимое покрытие. Предохраняющее ее от действия соляной кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов и прочих «агрессивных» факторов.
Дозы препаратов:
1) сукральфат по 1-2 г за 30 мин до еды и на ночь.
При сочетании с антацидами последние назначаются за 30 мин до приема сукральфата.
Препарат может вызывать запор, тошноту, ощущение тяжести в подложечной области;
2) де-нол (коллоидный субцитрат висмута) по 1 табл. (120 мг трикалия дицитрата висмута) за 30 мин до еды 3 раза и на ночь (или через 2 часа после последнего приема пищи).
Оказывает бактерицидное действие на Helicobacter pylori. Не сочетается с противокислотными веществами (молоко, антациды). Побочные эффекты: запор, черное окрашивание кала.
Из-за возможности развития висмутовой энцефалопатии продолжительность лечения препаратом должна быть не более 2 месяцев, а повторные курсы назначаются не ранее, чем через 2 месяца после предшествующей терапии де-нолом.
е. Стимуляторы слизеобразования
Желудочная слизь с высоким содержанием гликопротеидов оказывает потективное действие на эпителиальные клетки и уменьшает протеолитическую активность желудочного сока.
Препараты:
1) ликвиритон по 0,1-0,2г (1-2 табл.) 3 раза в день за 30 мин. до еды;
2) карбеноксолон натрия или биогастрон (в капсулах – дуогастрон) по 0,1 г 3 раза в день первую неделю, а затем по 0,05 г 3 раза в день в последующие пять недель.
Побочные эффекты обусловлены минералокортикоидной активностью этих средств: отеки, артериальная гипертония вследствие задержки жидкости и натрия, гипокалиемия.
ж. Репаранты (стимуляторы регенеративных процессов):
1) ретаболил п 50 мг в/м один раз в 7-10дн, солкосерил по 2-4 мл в/м во второй половине дня в течение месяца;
2) оксиферрискарбон натрия, метилурацил, этаден, винилин и другие препараты, которые обычно включаются в эту группу, не обладают достаточным язвозаживляющим действием.
з. Средства для лечения хеликобактериоза.
и. Седативные, ранквилизаторы, антидепрессанты (мелипрамин, амитриптилин). Показания для назначения и дозировка этих препаратов индивидуальны в зависимости от выраженности вегетативных и эмоциональных расстойств.
к. Физиотерапия и курортное лечение.
6. Выбор препаратов и методика лечения
а. Традиционный медикаменозный комплекс (холинолитики, антациды, репаранты, седативные) уступает в эффективности современным противоязвенным средствам, которые обычно используются для моноерапии. Последняя предполагает выбор базисного препарата. Лечение таким препаратом может быть дополнено назначением других лекарственных средств или способами немедикаментозной терапии.
б. При пилородуоденальных язвах предпочтительно назначение блокаторов Н2-рецепторов, М1-холинолитиков, омепразола (в случаях резкого повышения базальной секреции); при медиогастральных, субкардиальных, кардиальных язвах – карбеноксолона натрия.
Пленкобазующие пепараты (де-нол, венте), а также препараты для лечения НР-инфекции показаны для лечения язв любой локализации. Они не влияют на желудочную секрецию и при их отмене не происходит ее усиления, что свойственно ингибиторам секреции и может быть причиной ранних рецидивов ЯБ.
Высокая противоязвенная эффективность де-нола связана также с подавлением хеликобактерной инфекции в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Для ускорения купирования боли и других симптомных проявлений при лечении де-нолом, сукральфатом и прочими средствами, не влияющими на желудочную секрецию, возможно назначение в первые 7-10 дней на ночь ½ суточной дозы антисекреторных препаратов (гастроцепина, анитидина, омепразола).
в. Лечение определенным препаратом проводится в течение 4-6 недель. После рубцевания язвы оно продолжается еще 1-1,5 месяца уменьшенной наполовину дозой лекарства (например, 150 мг ранитидина на ночь или по 1 г сукральфата утром и на ночь). Это необходимо для достижения полной клинической и морфологической ремиссии, поскольку признаки сопутствующего дуоденита или гастрита остаются после образования рубца, а также для предупреждения повышения желудочной секреции после резкой отмены ее ингибиторов.
Учитывая вероятность рубцевания злокачественных язв желудка обязательны при впервые диагностированных язвах органа контрольные гастроскопии с биопсией после заживления язвы и в течение последующего года (через 3, 6 и 12 месяцев).
г. Если после 4-6 недельного курса лечения заживления язвы не наступило, то следует или продолжить прием того же препарата, или использовать его сочетание с препаратом другой фармакотерапевтической группы, или назначить новое лекарство. Продолжительность последующих курсов такая же, как и первого.
д. Для лечения длительно не заживающих язв используют солкосерил, анаболические стероиды, внутривенное введение аминокислотных смесей и белковых гидролизатов, способы местного воздействия на язву во время эндоскопии (пленкообразующие клеи, обкалывание язвы солкосерилом и др. веществами, лазерное облучение), гипербарическую оксигенацию.
е. При выявлении НР лечение любым препаратом сочетают с антихеликобактерными средствами, назначение которых повторяют 3-4 раза в течение года после рубцевания язвы. Уничтожение микроорганизма повышает частоту стойкой ремиссии ЯБ.
7. Больным с неосложненной ЯБ в фазах затухания обострения и ремиссии можно рекомендовать санаторно-курортное лечение (питьевые минеральные воды, физиотерапия)
8. Хирургическое лечение
Оперативное лечение показано больным ЯБ с частыми рецидивами при непрерывной терапии поддерживающими дозами противоязвенных препаратов. Для язв желудка предлагаются более жестокие показания: операция в случаях неэффективности 3-4 месячного непрерывного лечения. Боьшинство хирургов отдают предпочтение органосохраняющим операциям (селективная, париетоклеточная ваготомия и др.) при дуоденальных язвах и резекции желудка – у больных язвой желудка.
Операция безусловно показана в случаях пенетрации, перфорации язвы, стеноза пилородуоденального отдела с выраженными эвакуаторными нарушениями и профузного желудочно-кишечного кровотечения.
