Реферат: Лечение стабильной стенокардии

При выборе лечебной программы у пациентов со стабильной стенокардией врач прежде всего имеет в виду 2 цели проводимой терапии - улучшение прогноза и купирование симптомов заболевания. Стратегия в основном основывается на ин­формации, получаемой из тщательного сбора анамнеза заболевания, результатов нагрузочных тестов, оценке сократительной функции миокарда, распространенно­сти коронарного атеросклероза. Такие факторы, как возраст, пол, сопутствующие заболевания (легких, почек), должны также учитываться.

Меры общего воздействия. Особо следует подчеркнуть, что все больные, вне зависимости от того, являются ли они кандидатами для инвазивных вмеша­тельств, должны изменить образ жизни для улучшения прогноза заболевания, на­пример, прекратить курить, следовать гиполипидемической диете. Аспирин должен назначаться при отсутствии противопоказаний, гиполипидемические препараты - в случае, если уровень холестерина остается высоким на фоне диеты.

Медикаментозное лечение в сравнении с хирургическими вмешательст­вами. При динамическом наблюдении за больным врач должен определить, имеет ли пациент высокий риск смерти. Если больной имеет высокий риск смерти и об­следование показывает, что прогноз заболевания может быть улучшен при прове­дении оперативных методов лечения, следует предпринять последние, вне зави­симости от степени тяжести клинической симптоматики. В других случаях следует предпочесть медикаментозную терапию. Если в течение нескольких недель меди­каментозного лечения не удается купировать симптомы заболевания, следует пе­ресмотреть показания к ЧТКА или АКШ.

Выбор вмешательства (рисунок 1). При решении вопроса о предпочтитель­ности выбора ЧТКА или АКШ должны учитываться следующие данные.

Пациенты группы высокого риска со значительно нарушенной функцией левого желудочка. Операция АКШ может быть рекомендована пациентам со значи­тельно нарушенной функцией левого желудочка (ФВ< 30%) и стенозом ствола левой коронарной артерии. Если шунтирование левой коронарной артерии уже было ранее проведено, может быть выполнена ЧТКА этой артерии с поддержкой функции лево­го желудочка или без нее. Высокий риск острого или хронического расслоения, ве­дущего к рестенозу диктует необходимость имплантации стента в этих случаях. Операция АКШ также рекомендуется в случае, когда проходимым остается только один сосуд. АКШ показана при нарушении функции левого желудочка и трехсосу­дистом поражении коронарных артерий, особенно при наличии проксимального по­ражения левой коронарной артерии.

Сопутствующие заболевания. В некоторых случаях, при наличии выражен­ной почечной или легочной недостаточности, операция АКШ может быть противо­показана. Может быть выполнена ЧТКА с наличием или без поддержки функции ле­вого желудочка.

Пациенты с нормальной функцией левого желудочка или ее умеренным снижением. Пациенты со стенозом ствола левой коронарной артерии должны ле­читься оперативно. Больным с трехсосудистым поражением коронарных артерий с проксимальными стенозами левой коронарной артерии в большинстве случаев по­казана АКШ, но ситуация зависит от характеристики стенозов и при возможности достижения полной реваскуляризации допустимо выполнение ЧТКА. Пациентам с двухсосудистым поражением коронарных артерий может быть показана ЧТКА, даже при наличии полной окклюзии: анализ многоцентрового исследования CABRI не по­казал достоверной разности в выживаемости или количестве нефатальных инфарк­тов миокарда среди групп больных с разными видами вмешательств по реваскуля­ризации миокарда. Пациентам с однососудистым поражением коронарных артерий чаще требуется проведение ЧТКА, чем АКШ.

Женщины

В последние годы имеется больше сведений об ИБС у женщин [101,102]. Особенно среди женщин относительно молодого возраста, когда вероятность ИБС считается низкой, случаи стабильной стенокардии могут не диагностироваться. Симптомы боли в грудной клетке у женщин часто атипичны, в связи с чем не диагно­стируются, особенно в молодом возрасте. Кроме того, поскольку вероятность ИБС среди молодых женщин является низкой, результаты нагрузочного теста чаще лож-ноположительные. Это объясняет тот факт, что боль в грудной клетке при наличии нормальных коронарных артерий в 5 раз чаще встречается среди женщин, чем у мужчин, и таким образом, прогноз у женщин с так называемым диагнозом "стенокардия", выставленным первоначально без проведения коронароангиогра-фии, является более благоприятным. Диагностическая ценность нагрузочных тес­тов ниже у женщин [104], преимущественно из-за низкой распространенности ИБС среди них. Женщины, выполняющие 3 стадию протокола Bruce или имеющие нор­мализацию сегмента ST в пределах 4 минут восстановительного периода, имеют низкую вероятность ИБС [105]. Нарушение микроциркуляции (синдром X) может быть причиной болевых ощущений ишемического генеза при ангиографически неиз­мененных коронарных артерях [106]. Женщинам реже выполняют коронарную ангио­графию, чем мужчинам. У женщин, которым провели коронарную ангиографию из-за наличия боли в грудной клетке, чаще обнаруживают нормальные коронарные артерии, чем у мужчин [107]. Из-за большой частоты ложноположительных нагру­зочных тестов с ЭКГ, рекомендуют проведение перфузионной сцинтиграфии мио­карда или стресс-эхокардиографии. Женщинам с типичными приступами стенокар­дии напряжения и положительными результатами нагрузочных тестов с ЭКГ или наличием дефектов перфузии миокарда следует выполнить коронарную ангиогра­фию.

Было бы несправедливым дифференцирование подходить к лечению ИБС у женщин и мужчин после установления диагноза ИБС. У женщин отмечается более высокая смертность от инфаркта миокарда, чем у мужчин, принимая во внимание корректировку на возрат. Есть точка зрения, что лечения инфаркта миокарда у жен­щин менее "агрессивное", чем у мужчин, и поэтому шансы на выживание у женщин уменьшаются после перенесенного инфаркта миокарда потому, что им не проводи­лись такие же вмешательства, как мужчинам. Есть необходимость улучшить диаг­ностику и лечение ИБС у женщин. При поставленном диагнозе у них отмечается такой же положительный эффект медикаментозной терапии и реваскуляризации миокарда, как и у мужчин.

Больные пожилого возраста

После 75 лет отмечается одинаковая распространенность ИБС среди мужчин и женщин [109]. Атеросклеротическое поражение, как правило, является диффузным и выраженным, стеноз ствола левой коронарной артерии и трехсосудистое поражение коронарных артерий наиболее характерны для пожилых больных, так же как и на­личие сниженной функции левого желудочка [110]. Наличие сопутствующих заболе­ваний и малоподвижный образ жизни ограничивают диагностическую ценность вы­явления болей в грудной клетке при напряжении; нагрузочные тесты чаще неин­формативны. При диффузном атеросклеротическом поражении коронарных артерий отмечается большая вероятность неспецифических изменений на ЭКГ во время на­грузочного теста [48]. В целом, пожилые пациенты с ангинозными приступами должны оцениваться и вестись так же, как и больные более молодого возраста. С возрастом многие пациенты склонны смиряться с часто недостаточно обоснован­ным диагнозом стенокардии и начать лечение с целью оценить его эффективность. Не у всех пожилых больных удается выполнить нагрузочный тест, особенно когда экстракардиальные причины ограничивают его проведение.

Разница в переносимости, элиминации и чувствительности к лекарственным препаратам означает, что модификация дозы часто бывает необходимой при на­значении лекарств пожилым. Также следует принять во внимание при назначении лекарств лицам пожилого возраста риск полипрагмазии, нежелательного взаимо­действия препаратов, возможность несоблюдения пациентами рекомендованного режима лекарственной терапии. Многие доктора с осторожностью относятся к «агрессивному» лечению стенокардии у пожилых; однако применение обычно ис­пользуемых медикаментозных средств столь же эффективно в этой популяции больных, как и у молодых. С другой стороны, у пожилых людей чаще отмечаются противопоказания к лекарствам, осложнения терапии и случаи ее отмены. Как от­носительно проявлений (симптомов) ИБС, так и ее прогноза, пожилые пациенты имеют такой же положительный эффект от проводимой медикаментозной терапии, коронарной ангиопластики и операции АКШ, как и молодые [112,113,114].

Синдром Х

У значительного числа пациентов, которым была выполнена диагностиче­ская коронароангиография по поводу наличия болей в грудной клетке, были выяв­лены нормальные или близкие к нормальным коронарные артерии. Ранее приво­дились данные о том, что от 6 до 30% больных можно отнести к этой категории [115,116].

Термин "синдром X" часто используется у пациентов при наличии болей в грудной клетке, напоминающих ангинозные, нормальных ангиограммах коронарных артерий, положительных результатах нагрузочных тестов [115]. Боли в грудной клет­ке, похожие на стенокардитические, при наличии нормальных ангиограмм коронар­ных артерий могут возникать и при другой патологии, не связанной с поражением миокарда, например, чаще всего при заболеваниях пищевода [117]. У ряда боль­ных ишемия миокарда может быть спровоцирована на фоне сниженного резерва вазодилятации коронарных артерий. В некоторых наблюдениях сообщалось, что у пациентов с синдромом Х может отмечаться эндотелиальная дисфункция [118]. Больные со стенокардией и нормальными коронарными артериями имеют благоприятный прогноз в отношении смертности [119]. Это является важным, по­скольку пациенты нередко страдают выраженными болями в области грудной клет­ке, имеют функциональные ограничения и психологический стресс. Как правило, больные плохо отвечают на проводимую медикаментозную терапию. Нитраты при сублингвальном приеме купируют боль в грудной клетке только у 50% таких пациен­тов [115]. Антиангинальная терапия реже приносит пользу. Поскольку среди паци­ентов с приступами стенокардии и нормальными коронарными артериями домини­руют женщины, и симптомы заболевания начинаются после менопаузы, предпола­галась патогенетическая роль дефицита эстрогенов в генезе заболевания [120]. В этом случае заместительная гормональная терапия может иметь положительный эффект [121].

Организация оказания медицинской помощи пациентам варьирует в разных странах. Не существует унифицированного подхода у специалистов общей практики или кардиологов. В странах, где врачи общей практики играют важную роль, необ­ходимо определить их потенциальный вклад и ограничения в ведении больных ИБС. Поскольку, как правило, они лучше знают своих пациентов и их особенности, им удается успешно оценить индивидуальность больного и дать советы по моди­фикации образа жизни и медикаментозной терапии. Однако, всегда необходима оценка специалиста с особым вниманием к постановке диагноза, определению сте­пени тяжести и прогноза заболевания. Характер болевого синдрома в области грудной клетке позволяет оценивать пациентов без промедления, что представляет особую ценность для постановки диагноза, особенно у больных с впервые возник­шей стенокардией или с подозрением на нестабильную стенокардию.

Стабильная стенокардия, являющаяся следствием коронарного атеро­склероза, представляет часто встречающуюся патологию. При динамическом на­блюдении у таких пациентов существенно выше риск возникновения инфаркта мио­карда и (или) внезапной смерти. При правильном ведении больных симптомы забо­левания обычно можно контролировать и существенно улучшить прогноз. На прак­тике широко распространена как гипо-, так и гипердиагностика заболевания, часто не применяется оптимальная стратегия ведения больных.

(2). Каждый пациент с подозрением на стабильную стенокардию нуждается в своевременном и необходимом кардиологическом обследовании для уточнения диагноза и оценки прогноза заболевания. Как минимум, у каждого пациента необ­ходимо тщательно собрать анамнез заболевания, он должен пройти физикальное обследование, следует оценить наличие факторов риска ИБС и ЭКГ в покое. Врачи общей практики должны быть готовы оценить результаты диагностических проце­дур. В кардиологические отделения таких пациентов необходимо госпитализиро­вать без задержки, в некоторых госпиталях имеются специальное отделение для об­следования больных с болями в грудной клетке.

Существуют 3 основные диагностические стратегии, которые выполняются в зависимости от клинического течения заболевания и степени выраженности сим­птомов:

(а). минимальное обследование, как указано выше, без дополнительных ис­следований. Обследование в таком объеме достаточно у пожилых с контролируе­мыми симптомами заболевания или у лиц с тяжелыми сопутствующими заболева­ниями;

(b). начальная неинвазивная стратегия, которая применяется у большинства пациентов. Она позволяет оценить наличие и степень тяжести ИБС у пациентов с легким и умеренным характером течения заболевания, например, выполнение на­грузочного теста с проведением перфузионной сцинтиграфии миокарда или без нее. У многих пациентов в последующем проводится коронарная ангиография;

(с), коронарная ангиография без предыдущего исследования функции мио­карда. Проводится у пациентов с неконтролируемыми тяжелыми симптомами за­болевания, которым неотложно требуется выполнение реваскуляризации миокарда.

(3). Важной является интерпретация результатов нагрузочного теста, следует принимать во внимание клинические особенности пациента, а также достигнутую пороговую мощность, АД и ЧСС. В большинстве случает нагрузочный тест пред­ставляет важную информацию, в ряде других- результаты сомнительные или лож­ные. Необходимы альтернативные методы обследования, когда диагноз остается неопределенным или функциональная оценка неадекватна, особенно при наличии особенностей ЭКГ, которые трудно интерпретировать. Визуализация перфузии мио­карда и стресс-эхокардиография представляют особенную ценность для выявле­ния распространенности и локализации ишемии миокарда. ЭХО-КГ и радионуклид-ная ангиография полезны в оценке функции желудочков.

(4). Интерпретация болевого синдрома в грудной клетке особенно затрудни­тельна у лиц молодого возраста и женщин среднего возраста. Классический сим-птомокомплекс стенокардии напряжения, который является надежным индикатором ишемии миокарда у мужчин, не проявляется подобным образом у молодых жен­щин. Эта проблема соотносится с относительно высокой частотой "синдрома X" у женщин, а также с большим количеством у них "ложноположительных" результатов нагрузочных тестов.

(5). Меры общего воздействия при лечении больных стенокардией чрезвы­чайно важны. Они имеют индивидуальную направленность, направлены на объяс­нение причин заболевания и принципов его терапии, особое внимание уделяется образу жизни. При отсутствии противопоказаний должен быть назначен аспирин, 1~и-полипидемическая лекарственная терапия рекомендуются, если диетой не удалось снизить общий холестерин ниже 5,0 ммоль/л.

(6). Нитраты, р-блокаторы, антагонисты кальция, применяемые в качестве монотерапии или в комбинации, эффективны в контроле симптомов стенокардии в большинстве случаев. Поскольку существует индивидуальная чувствительность больных к различным группам антиангинальных средств, непредсказуемость разви­тия побочных эффектов препаратов, выбор лечения должен проводиться индиви­дуально. (З-блокаторы особенно показаны больным стенокардией, перенесшим ин­фаркт миокарда, поскольку эти препараты уменьшают риск повторного инфаркта миокарда и внезапной смерти. Следует принять во внимание стоимость различных лекарственных режимов.

(7). Коронарную ангиографию следует выполнить, когда симптомы заболева­ния неудовлетворительно контролируются медикаментозной терапией, когда ре­зультаты неинвазивного исследования предполагают, что прогноз заболевания мо­жет быть улучшен ЧТКА или АКШ, а также в диагностических случаях.

(8). ЧТКА является эффективным способом лечения стабильной стенокардии и показана в случаях, когда симптомы заболевания неудовлетворительно контроли­руются медикаментозным лечением при наличии стенозов, анатомически подхо­дящих для выполнения этой процедуры. Наличие рестенозов остается проблемой, которая уменьшается, но не исчезает при стентировании. В настоящее время нет очевидных данных о снижении смертности после ЧТКА.

(9). Операция АКШ высоко эффективна в купировании симптомов стабильной стенокардии и уменьшает риск смерти в последующие 10 лет в группах больных со стенозом ствола левой коронарной артерии, с трехсосудистым поражением коро­нарных артерий, особенно при сниженной функции левого желудочка.

(10). Имеется достаточно оснований полагать, что существует большое коли­чество больных, которые не обследованы и не лечатся должным образом. Многие из больных со стабильной стенокардией никогда не подвергались функциональным -тестам для подтверждения диагноза и определения его прогноза. Кроме того, гипо-липидемические препараты и аспирин не назначаются столь широко, как это необ­ходимо.

(11). Из-за больших вариаций в качестве оказания медицинской помощи стра­дающим стенокардией, имеется настоятельная необходимость в организации сис­темы контроля за качеством медицинской помощи больным стенокардией. Следует приветствовать создание местных, региональных и национальных регистров ре­зультатов ЧТКА и АКШ, уже существующих в ряде стран.

Таблица 1 (a).

Дотестовая вероятность ИБС у больных с болевым синдромом с учетом пола и возраста

Примечание к Таблице 1 (а): М-мужчины, Ж-женщины

Таблица 1 (б).

Послетестовая вероятность ИБС (в %) с учетом возраста,

пола, характеристики болевого синдрома, выраженности

депрессии сегмента ST при нагрузке.

Таблица 2.

Функциональные тесты для диагностики ИБС.